Tendinitis Rotuliana: Resultados luego de su tratamiento quirúrgico

Dres. Renato Vestri, Miguel Puigdevall, Matías Costa Paz, Arturo Makino, D. Luis Muscolo.

 

RESUMEN

Se evaluaron en forma retrospectiva 8 pacientes con diagnóstico de tendinitis rotuliana crónica, tratados en forma quirúrgica. Todos los pacientes realizaron sin éxito un tratamiento kinesiológico preoperatorio por un mínimo de seis meses. Los ocho pacientes fueron evaluados con resonancia magnética pre y postquirúrgica donde se evaluó el tipo de señal y el diámetro anteroposterior del tendón rotuliano. Para la evaluación clínica pre y post-operatoria se utilizó el score de Lysholm, y también se valoró el retorno a la actividad deportiva. El seguimiento post-operatorio promedio fue de 15 meses, con un rango entre 6 y 35. Seis pacientes retornaron sin dolor al nivel previo de actividad física, uno retornó con menor sintomatología, y en el restante no fue posible el retorno a su actividad física habitual. La resonancia magnética demostró ser un método complementario útil para evaluar las características del tendón rotuliano, estudiar su patología intrínseca y controlar la evolución del tratamiento. El tratamiento quirúrgico es una opción terapéutica válida en casos seleccionados de tendinitis rotuliana resistente al tratamiento conservador.

INTRODUCCIÓN

La tendinitis rotuliana en general aparece en atletas que realizan deportes con exigencia del aparato extensor de la rodilla. Es considerada una patología por sobreuso o sobrecarga de tracción (2,5,6,8,12,15). Varios autores relacionaron esta patología con los saltos, observándola en deportes que requieren movimientos repetitivos o contracciones bruscas de la rodilla, como el volley, el basquet, o el fútbol (1,4,8,9,11,16,17,18,19). La fisiopatología de la tendinitis rotuliana es un tema controvertido debido a que se asocia con causas multifactoriales (17). Se han descrito factores intrínsecos, como una patela alta o baja, y extrínsecos como ser, el tipo, intensidad, frecuencia, y superficie de entrenamiento (6,8). Algunos autores, se basan en la teoría de una fricción del polo inferior de la rótula sobre el tendón rotuliano en la flexión de rodilla. Los microtraumatismos a repetición del tendón proximal producirían una alteración del proceso cicatrizal con la producción de tejido degenerativo (8,9,12). Si bien el diagnóstico de esta tendinopatía de inserción es clínico, los estudios de imágenes, como la ecografía y la resonancia magnética (RM) ayudan a confirmarlo (5,8,13,18). Inicialmente el tratamiento es conservador y se reserva la cirugía para aquellos atletas que no respondieron adecuadamente al tratamiento, y que desean retornar a sus actividades deportivas (8,14,17). El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de la tendinitis rotuliana crónica en un grupo de pacientes, y valorar la utilidad de la Resonancia Magnética por Imágenes en el estudio de esta patología.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Fueron evaluados en forma retrospectiva 8 pacientes con diagnóstico de tendinitis rotuliana crónica tratados quirúrgicamente en el Servicio de Ortopedia y
traumatología del Hospital Italiano entre Agosto de 1997 y Febrero del año 2000. La edad promedio de los pacientes fue de 26 años, con un rango entre 20 y 47 años. Cinco de los pacientes correspondieron al sexo masculino y 3 al sexo femenino.
En cinco de los 8, el fútbol era el deporte principal, siendo el básquet, el volley y la danza las otras disciplinas involucradas. Todos los pacientes presentaron síntomas por un período mayor a un año, con un promedio de 3.5 años (rango 1 a 6).

El diagnóstico se realizó en forma clínica y con estudios de imágenes que lo confirmaron. Los 8 pacientes presentaron dolor intenso e inflamación en el tercio proxi­mal del tendón rotuliano, fundamentalmente en su inserción en el polo distal de la rótula. Para determinar el grado de tendinitis rotuliana pre­operatoria, todos los pacientes fueron evaluados mediante la clasificación de Blazina (1,8,9,11,15). La evaluación clínica se completó utilizando el score de Lysholm en forma pre y post-operatorio en todos los casos, y se valoró el retorno a la actividad deportiva de cada uno.

Se realizó en forma post-operatoria una evaluación subjetiva de los resultados obtenidos en cada paciente, clasificándolos como excelentes, buenos, pobres y malos, denominando (3,8,14,16,17,19): Excelente: Sin dolor o síntomas mínimos luego del ejercicio con retorno total al nivel previo de ejercicios, Bueno: Una mejoría de los síntomas con retorno al deporte total al nivel previo de ejercicios, Pobre: Algún dolor con la actividad; vuelta al deporte pero a un nivel inferior al previo, y Malo: Sin mejoría.

Los estudios de imágenes que se solicitaron fueron ecografías pre-operatorias en 6 pacientes, y RM pre y post­operatoria en todos los casos.

La RM se solicitó para descartar patología intra -articular en el grupo de pacientes que serían tratados quirúrgicamente, para evaluar la intensidad de la señal en el tercio proximal del tendón rotuliano, y el diámetro antero-posterior del mismo.

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico fueron el fracaso del tratamiento conservador, la persistencia de la sintomatología, y los deseos del deportista de retomar sus actividades habituales (8).

 

CUADRO I: CLASIFICACIÓN DE BLAZINA.

- Grado I: Dolor sólo al terminar los deportes.

- Grado II: Dolor durante y después de una actividad. Realiza actividades satisfactoriamente.

- Grado III: Dolor durante y después de la actividad, y más prolongado. Dificultad en realizar actividades satisfactoriamente.

-  Grado IV: Ruptura del tendón.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica realizada consistió en una primera etapa, de una artroscopía para descartar y tratar la patología intra-articular asociada. En una segunda etapa, se realizó una incisión longitudinal de aproximadamente 2 cm sobre el polo distal de la rótula, con la apertura del paratendón y una tenotomía longitudinal central en el tercio proximal. Luego se continuó con la inspección y el debridamiento del tejido anormal. Se realizó el legrado de la inserción proximal del tendón, seguido de una osteotomía y resección del polo distal extra-articular de la rótula . Se concluyó la cirugía con el cierre por planos de la herida.

El período de rehabilitación comenzó a las 24 horas de la cirugía, y se extendió entre los 3 y 6 meses siguientes, con aumentos progresivos de la actividad.

 

RESULTADOS

En la evaluación clínica pre-operatoria, seis de los pacientes correspondieron a un grado III de la clasificación de Blazina y dos a un Grado II. El promedio pre-operatorio del score de Lyshom fue de 70 puntos (rango; 64-79) y el post-operatorio de 92 puntos (rango: 72-99). Seis de los pacientes retornaron al nivel previo de su actividad física sin presentar sintomatología (resultado: excelente). Un paciente retorno con molestias después de realizar actividad deportiva (resultado: bueno). En el caso restante no fue posible el retorno a la actividad física ha­bitual (resultado; pobre).

En todos los pacientes la resonancia magnética pre­operatoria demostró un aumento en grado variable en la intensidad de la señal del tendón rotuliano (tendinosis), y un aumento del diámetro antero-posterior del tercio proxi­mal, siendo este mayor a 7 mm en 6 de los pacientes, con un promedio de 12 mm (rango 6-20 mm). En la resonancia magnética post-operatoria se observó una disminución del tamaño de la zona de hiperintensidad del tendón en 7 de los 8 pacientes, y en todos los casos la persistencia del aumento en el diámetro antera-posterior.

En la cirugía artroscópica se diagnosticaron 2 plicas sinoviales en dos pacientes, que no habían sido detectadas en los estudios por imágenes, las cuales fueron resecadas. El seguimiento post-operatorio promedio fue de 15 meses, con un rango entre 6 y 35 meses.

 

DISCUSIÓN

En deportistas con tendinitis rotuliana crónica en los que fracasó el tratamiento conservador y que desean retornar a sus actividades deportivas, el tratamiento quirúrgico es una alternativa válida. El objetivo de la cirugía coincide en las diferentes técnicas, y se basa en el debridamiento del tejido anormal y en la agresión local intentado estimular el proceso de cicatrización. Smillie, en el año 1962, publicó uno de los primeros artículos sobre el tratamiento quirúrgico en la tendinitis rotuliana, realizando múltiples perforaciones en el polo distal de la rótula (1,8). Blazina, en el año 1973, fue el primero en denominar a este síndrome, rodilla del saltador (Jumper's Knee) y recomendaba la resección del polo distal extra-articular de la rótula, con la reinserción del tendón rotuliano (1,7,8). Existen distintas técnicas quirúrgicas descriptas por numerosos autores, como la resección del tejido anormal del tendón, la realización de tenotomías longitudinales en el tercio proximal del mismo, las perforaciones o resección del polo distal extra-articular de la rótula. Revisando la literatura, observamos que los resultados del tratamiento quirúrgico varían entre un 60% y un 90% de buenos y excelentes, independientemente de la técnica quirúrgica realizada (3,8,9,10,14,17). Nuestros resultados son similares a los publicados por Popp y col. en el año 1997, y por Grífíiths y col, en el año 1998, que presentan series de 11 y 9 casos respectivamente, con un 90% de buenos o excelentes resultados, aunque las técnicas quirúrgicas utilizadas fueron distintas (8,14). Si bien el diagnóstico de esta patología se basa fundamentalmente en la historia clínica y el examen físico, los estudios por imágenes podrían ser de gran utilidad. La ecografía es uno de los más frecuentemente solicitados, pero tiene limitación en detectar cambios patológicos intratendinosos, y en ser operador dependiente (7). La Resonancia Magnética es uno de los mejores métodos de estudio de patología intra y extra-articular de la rodilla, y evalúa con gran sensibilidad las alteraciones del tendón rotuliano (9,13).

Diversos autores describen para esta patología un aumento en el diámetro antero-posterior del tercio proximal del tendón y un aumento en la intensidad de la señal del mismo (13,14,18). El-Khoury, define 7 mm, como el espesor normal del tendón rotuliano en su tercio proximal, encontrándolo aumentado en todos los casos de tendinitis rotuliana publicados en su trabajo (5). Nuestros hallazgos en las imágenes de la RM, coinciden con los descriptos por El-Khoury. Shalaby describe los cambios de la señal y del diámetro en las imágenes de la RM en todos los pacientes con un Grado III de la Clasificación de Blazina, destacando la importancia de correlacionar los hallazgos de las imágenes con la evaluación clínica en los Grados I y II (18).

A pesar de evaluar una serie de sólo 8 pacientes, nuestros resultados son comparables a otras series publicadas en la literatura, aunque debido al corto tiempo de seguimiento de nuestra población, consideramos a los resultados obtenidos como preliminares. Si bien consideramos a la evaluación clínica, con sus parámetros subjetivos y objetivos, como fundamental para el diagnóstico y control de la evolución, la utilización de la Resonancia Magnética permite descartar patología Intraarticular asociada, y demostrar los cambios en la señal a partir de una lesión intra-tendinosa (tendinosis). Es además útil para evaluar la evolución luego del tratamiento quirúrgico, en donde nos indicó que en general la señal de hiperintensidad tendería a desaparecer, mientras que el diámetro antero-posterior del tendón se mantendría aumentado. Queremos destacar, que en la literatura, no hemos encontrado ningún trabajo que valore los resultados del tratamiento con imágenes de Resonancia Magnética en ésta patología.

Consideramos que deportistas con tendinitis rotuliana crónica, sin respuesta al tratamiento conservador son potencialmente quirúrgicos, dado que la cirugía pro­duce en la mayoría de los pacientes una disminución de los síntomas, permitiendo a los deportistas retornar con un similar nivel de actividad a su deporte habitual. La Resonancia Magnética es de gran utilidad para estudiar esta patología y valorar los cambios en el tercio proximal del tendón rotuliano.

 

BIBLIOGRAFÍA