Autores:
Dr. Alberto Pienovi, Dr. Eduardo Ottolenghi, F. T. Alejandro González
Departamento
de Medicina del Deporte y Artroscopia
Rodilla del saltador, rodilla del futbolista, tendinitis rotuliana, “jumper`s kee” son denominaciones de la lesión que ocurre frecuentemente en deportistas que realizan esfuerzos excéntricos del tendón patelar. Esta es una patología que se acrecienta por el aumento de la práctica de deportes, pero su fisiopatología y la compresión de su etiología y tratamiento son todavía discutidos.
La lesión muestra microtraumas y microlesiones sobre el tejido tendinoso y su inserción ósea, donde se presenta pequeñas áreas de focos degenerativos y necróticos. Los estadios clínicos, y la interpretación subjetiva del profesional tratante son actualmente los parámetros que orientan el tratamiento de esta frecuente patología. Los tratamientos varían desde un reposo deportivo al inicio, hasta el tratamiento quirúrgico en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Los estudios complementarios para evaluar de esta lesión son poco representativos, por lo que el manejo depende del profesional actuante.
Se presenta aquí una clasificación clínica y se relaciona con el tratamiento sugerido en cada estadio.
Introducción
El incremento de las actividades deportivas y de la exigencia en el deporte hace que las lesiones por sobreuso aumenten en la misma proporción.
En nuestro medio la difusión de las superficies “duras” en los campos deportivos para la práctica ha influido también para que se incrementa esta patología llamada tendinitis rotuliana.
Clínicamente se presenta como un dolor en la cara anterior de la rodilla, y afecta principalmente a los deportistas que involucran la patada o el salto como el vóley básquet, fútbol, atletismo, pero puede ser una lesión relacionada con cualquier actividad física que involucre y requiera el esfuerzo de las extremidades inferiores.
La patología de la lesión ha sido poco definida y el conocimiento de la fisiopatología ha sido mayormente relacionado con la clínica. El tratamiento tiene controversias aún en la actividad, y dentro de los profesionales que actúan en el ambiente deportivo, dependiendo también en gran medida de la exigencia del deportista, de su deporte y si éste es profesional o amateur. Algunos ortopedistas consideran que la patología rebelde a tratamientos médicos debe ser quirúrgica y otros profesionales consideran que los resultados de las operaciones descriptas en la actualidad son desalentadoras y deben realizarse sólo en casos de rescate.
En
este trabajo, hacemos una revisión de la patología, su bibliografía y la
discusión de los diferentes tratamientos aportando nuestra experiencia en
deportistas amateurs de alta exigencia como jugadores de vóley, rugby y tenis
como deportes principales.
El término tendinitis es muy amplio y se refiere a
un síndrome clínico más que a una enfermedad. Esta entidad tiene otros sinónimos
como rodilla del saltador, rodilla del futbolista, tendinitis por sobreuso, pero
todas se refieren a síntomas clínicos de dolor anterior de rodilla, inflamación
de diferente grado sobre el tendón aquiliano o sus inserciones óseas.
La aparición es generalmente insidiosa, y un dolor espontáneo e intenso se
presenta antes de la actividad física en la región del tendón y usualmente en
la zona más baja del mismo o en el polo inferior de la patela.
La impotencia funcional por dolor, y la inflamación, y al aumento de la
temperatura local, localizados sobre la zona de la lesión, son progresivos.
La radiografía excepcionalmente puede mostrar calcificaciones, o un incremento
de densidad en la zona. La ecografía es útil y presenta una imagen
hipoecohica, edema e irregularidades peritendinosas.
Es la ecografía una herramienta útil en el diagnóstico y en la predicción de
esta patología. La tomografía computada tiene poca importancia en el diagnóstico
de esta lesión, pero actualmente la RNM ha
permitido la evaluación de estadios y la comparación de las imágenes con el
lado sano.
El diagnóstico diferencial incluye a la patología
que se presenta con dolor anterior de rodilla como patología intraarticular,
patelofemoral y de partes blandas.
Entre otras, bursitis, secuela de Osgood-Schlatter, patología meniscal o
degenerativa de la rodilla, lesiones osteoscondrales, osteocondritis disecante y
otras patologías intraarticulares se diferencian por su etiología, formas
traumáticas de aparición, por la clínica y por los estudios complementarios.
La condromalacia de la rótula, lesiones por sobrepresión rotuliana, plicas,
son patologías que deben descartarse.
Clínicamente los síntomas son característicos, y el dolor localizado,
anterior de la rótula, que aumenta con los esfuerzos, que puede o no calmar con
reposo; la infiltración y crepitación localizada.
Clasificación
Muchos autores han descripto clasificaciones de diferentes tipos, creemos que la
clasificación basada en el cuadro clínico es la más apropiada y la que
permite orientar el tratamiento.
Fase I: Dolor luego de la práctica de deportes. No altera el rendimiento deportivo.
Fase II: Dolor antes de la actividad, desaparece parcialmente mientras se efectúa la práctica del deporte y vuelve a aparecer luego de concluido el esfuerzo. Disminuye el rendimiento del deportista.
Fase III: Dolor que permanece antes, durante y después del esfuerzo inhabilitando al deportista para el deporte competitivo.
Fase
IV: Ruptura completa del tendón.
Esta patología se observa generalmente en deportes en que la rodilla está
expuesta a: aceleraciones máximas y rápidas, saltos en alto o largo, patadas
sobre pelotas. Estos deportes incluyen: vóley, básquet, carrera, fútbol,
rugby, saltos en alto, atletismo, paddle y tenis. Es común en los deportistas
profesionales por su nivel de entrenamiento y exigencia, pero se ve también
frecuentemente en deportistas amateurs. La edad más frecuente es de los 18 a 30
años, período en que los esfuerzos deportivos son máximos. Influyen sobre su
aparición las superficies llamadas “rápida” como las sintéticas o de
cemento.
Sobreuso, sobreentrenamiento y fatiga son factores que se encuentran
relacionados con esta patología. Es importante destacar que algunos esfuerzos y
sobreusos son exigidos habitualmente en los entrenamientos en los que se
realizan sobreexigencia con movimientos repetidos como patadas de práctica,
intentos de fortalecimiento de cuádriceps; ascenso de cuestas y gradas, etc. La
patología se presenta en forma unilateral, pero eventualmente puede ser
bilateral.
Algunas alteraciones físicas pueden predisponer como alteraciones del eje, mal
alineamiento del aparato extensor, laxitud anormal, patela alta, etc.
El tipo de deporte, la frecuencia e intensidad de la práctica, la superficie
del campo, y el puesto de juego tienen generalmente relación con la aparición
de esta entidad.
La tendinitis aparece como consecuencia de los microtraumas, secundarios a una
sobrepresión y sobreuso del mismo.
El tendón patelar es extremadamente fuerte, y estudios experimentales de
laboratorio indican que posee una resistencia de cerca de 80 millones de N/m2.
Aún así la resistencia de los tejidos disminuyen al ser sometidos a un
esfuerzo repetido, sobre todo tejidos biológicos que sufren cambios histoquímicos
y entran en un círculo con la inflamación, el dolor, y el trauma repetido.
A diferencia del tejido muscular que con el sobreuso se fortalece, el tendón
con la sobreexigencia sufre inflamación y degeneración. Al ser un tejido inelástico,
sufre con la sobreexigencia pequeños estiramientos que al ser repetitivos van
debilitándolo, y produciendo microrrupturas que no llegan a cicatrizar. Si el
proceso continúa y el deportista continúa con el esfuerzo, se produce una
desorganización histológica que va debilitando el tendón y como en otras
partes del organismo puede ocasionalmente romperse.
Estudios de laboratorio indican cambios histológicos en el tendón y sus
inserciones cuando éste es sometido a una sobreexigencia. Los cambios podrían
semejarse a otras tendinitis como la del Aquiles, con cambios degenerativos,
cicatrizables y necrosis del tendón y sus inserciones.
Otros autores han descripto microseudoquistes hialinos en las zonas de inserción,
y en el avance del proceso, pequeñas zonas de calcificaciones y
microcalcificaciones.
La cicatrización de estas lesiones se dificulta posiblemente por el cambio
degenerativo y la hipovascularidad que se produce, similares a los encontrados
en el tendón de Aquiles cuando éste se rompe y es reparado.
Tratamiento
Al ser esta patología progresiva, el tratamiento precoz se impone a fin de
interrumpir el proceso en sus estadios estadíos iniciales. El tratamiento varía
desde lo más simple hasta lo más complejo (simplemente desde limitar la
actividad que da el origen traumático hasta la reparación quirúrgica).
Inicialmente y cuando los síntomas son de reciente aparición, es frecuente que
con evitar la causa del microtrauma, o el sobreesfuerzo al que generalmente es
sometido el tendón en los entrenamientos, sean suficientes para revertir el
proceso. En este estadio es habitual que el deportista no quiera someterse a
tratamiento o a la limitación de su actividad ya que el dolor es mínimo, y no
influye sobre el rendimiento deportivo. Es en estos atletas y en este momento en
que el poder evaluar la etiología y la orientación sobre la forma y cantidad
de entrenamiento y uso es realmente efectivo y, puede evitar que la patología
progrese.
Entonces en la Fase I el tratamiento consiste en evitar los esfuerzos excesivos
en el entrenamiento y juego como los saltos o patadas repetidas y, al mismo
tiempo realizar ejercicios suaves de strech y elongación.
La aplicación de hielo (15 minutos cada vez) luego de cada entrenamiento. El
hielo disminuye la inflamación en los procesos agudos, disminuye también el
metabolismo y es analgésico.
La fisioterapia con el ultrasonido, láser o magnetoterapia colaboran aumentando
la circulación local, estimulando el proceso desinflamatorio. Su acción es
eficaz también por lo superficial de la lesión y la efectiva acción de la FT
sobre la zona.
Los antiinflamatorios no esteroides AINE colaboran con el proceso desinflamante
y se medica por el término de dos semanas. El resultado de esta medicación es
una mejor respuesta cuando el proceso se encuentra en su estadio agudo y no en
el crónico.
Las inflamaciones con corticoides, han sido utilizadas con frecuencia en el
tratamiento de esta afección. Todos los recientes estudios coinciden en que el
corticoide local actúa en un proceso de degeneración del tejido por lo que su
utilización no es recomendable, aún en estadios iniciales.
Los ejercicios recomendados son los de elongación y bajo control médico o del
fisioterapeuta.
La observación de las actividades y momentos deportivos del paciente permitirá
seguramente la corrección de defectos que originan el cuadro.
Los ejercicios excéntricos y el fortalecimiento controlado de los músculos
extensores se indican bajo supervisión del terapeuta. El evaluar disbalances
musculares colabora posibilitando con el entrenamiento un equilibrio muscular
para evitar la recidiva.
En la Fase II el tratamiento es similar al de la Fase I. Aquí se impone limitar
la actividad física y evitar la competencia. Como en este estadio el deportista
se encuentra limitado en su rendimiento, acepta el reposo y colabora con el
tratamiento. El objetivo del terapeuta es la curación de la afección ya que de
continuar con la actividad, la progresión es inevitable. El reposo deportivo
puede llegar desde días hasta varios meses, siendo proporcional al tiempo de
evolución.
La inmovilización con yeso es una alternativa no totalmente recomendada ya que
la inactividad en un tejido elástico como el tendón, predispone a los cambios
histológicos en el tejido conectivo y la elastina del tendón. Probablemente el
reposo absoluto disminuya la resistencia del tendón y sus inserciones óseas,
inhibiendo los procesos de cicatrización.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los estadios 3, y en el que los demás
tratamientos has fracasado. En la ruptura aguda (estadio 4) el tratamiento quirúrgico
y la reparación del tendón se imponen.
Como la fisiopatología y los mecanismos de reparación se encuentran
permanentemente en revisión, las técnicas quirúrgicas varían en los
diferentes autores y dependen en gran parte de la experiencia individual del
cirujano.
Es excepcional que la mala alineación del aparato extensor necesite ser
realineada quirúrgicamente. De encontrarse una alteración anatómica que
justifique una corrección quirúrgica, esta debe ser corregida modificando la
inserción del tendón en la tibia.
Algunos autores propusieron las perforaciones sobre la inserción del tendón
como estimulación dela cicatrización con resultados disímiles. En nuestra
experiencia este tratamiento aislado no nos ha dado resultados alentadores.
Actualmente el debridamiento del tendón es la técnica más difundida. Se
realiza con anestesia local, y sin la colocación del manguito hemostático para
poder evaluar la circulación sanguínea en cada parte del tendón. Los tejidos
deben ser tratados cuidadosamente para evitar lesiones asociadas sobre tejidos
pobres en circulación y necróticos.
Se efectúa una prolija resección de los tejidos engrosados y de aspecto necrótico,
teniendo sumo cuidado en no debilitar la resistencia del tendón.
Se efectúan largos cortes longitudinales sobre el tendón y a bisturí que
permiten evaluar el tejido y estimulan los procesos de cicatrización.
Histológicamente la respuesta del tejido es más rápida y la cicatrización y
maduración del tejido cicatrizal son más rápidas y completas.
En el postoperatorio se realiza una inmovilización relativa con brace en
extensión permitiendo el apoyo según confort a los pocos días de operado.
El programa de rehabilitación debe ser precoz y agresivo, pero evitando la
inflamación.
El retorno al deporte varía de acuerdo con cada paciente desde un mes hasta
varios meses. Es importante que la recuperación sea completa antes de permitir
al deportista volver al campo de juego.
Los resultados de las intervenciones son satisfactorios y la experiencia demostró
que la mayoría de los deportistas con un grado III y con la operación vuelven
al deporte en su nivel previo (85%). En la actualidad el tratamiento artroscópico
es un método difundido, siendo todavía precoz una evaluación de los
resultados, aunque los artroscopistas sean muy optimistas al respecto.
El tratamiento de la tendinitis rotuliana, jumping knee, rodilla del saltador o
rodilla del futbolista, es discutido debido al poco conocimiento de su etiología
y su fisiopatología.
La variación de los estadios es muy grande y si bien puede clasificarse en
cuatro grupos, los resultados dependen en gran parte del momento y la gravedad
de cada caso. En resumen la tendinitis rotuliana es una entidad con gran variación
clínica del dolor y degeneración histológica sobre el tendón patelar y sus
inserciones óseas.
En la actualidad los tratamientos se basan en conocimientos empíricos, en los
resultados clínicos, y es necesario continuar en el estudio de esta afección.
Proponemos aquí una clasificación que permita ubicar al paciente en cada
estadio y efectuarle el tratamiento del mismo según cada cuadro clínico..
Los resultados son disímiles, y algunas veces decepcionantes. La
responsabilidad del terapeuta es detener la evolución de la afección, ya que
cuanto más avanzado se encuentra el caso más difícil es su resolución.
El tratamiento quirúrgico, si bien es habitualmente de buenos resultados, debe
reservarse para casos crónicos o en aquellos en que todos los tratamientos
conservadores han fracasado. Es la
estimulación quirúrgica sumada al tratamiento de rehabilitación lo que
produce una aceleración en el proceso de cicatrización y regeneración del
tejido.
Es esta entidad extremadamente discapacitante para el deportista y por una
patología que inicialmente parece intrascendente debe dejar su actividad o ver
disminuido su rendimiento, por lo que es importante que el terapeuta aclare esta
situación y que el paciente inicie el tratamiento cuando aparecen los primeros
síntomas.
Es ésta una patología en la que la fisiopatología y los procesos evolutivos
de cicatrización no han sido definitivamente aclarados.
Es ésta una afección progresiva, por lo que su tratamiento precoz se impone a
fin de evitar procesos que llegan a ser irreversibles.
La terapeuta varía según el cuadro clínico individual, el estadio en que se
encuentra y el reposo de la exigencia con un plan de entrenamiento adecuado,
acompañado de una terapia intiinflamatoria se indica precozmente.
El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos crónicos y en los que
todas las terapéuticas conservadoras han fracasado.
La artroscopía abre un campo nuevo en el tratamiento quirúrgico poco invasivo
de estas afecciones pero todavía es muy prematuro abrir juicios respecto a sus
resultados.
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