Asociación Argentina de Traumatología del Deporte

EL STRESS DISTRIBUIDO EN EL LABRUM SUPERIOR DURANTE LOS MOVIMIENTOS DE LANZAMIENTOS

Ming-Long Yeh, PhD¡ Davi dLintner, MD, and Zong-Ping Luo, *Phd. Desde el departamento de Orthopedic Surgery, Baylor College of medicine, Houston, Texas.

Fundamento: La lesión del SLAP es común entre atletas que participan en deportes que implican lanzamientos «overhead» (sobre la cabeza). El mecanismo de lesión se produce por un alto stress local que genera la porción larga del bíceps, la cual se encuentra en íntima relación con el labrum superior. El stress sufrido por el labrum superior no ha sido estudiado.

Hipótesis: El origen de la porción larga del bíceps y las fases del lanzamiento, determinan la distribución del stress causando la lesión de la porción superior del labrum.

Métodos: Estudio de elemento finito en 3D del complejo labrum glenoideo con un origen anterior, central y posterior de la porción larga del bíceps, desarrollado en 4 orientaciones para simular las fases del lanzamiento: Early Cocking, Late Cocking, Aceleración y Desaceleración.

Resultados: La magnitud del stress en la interfase labrum - glena, es máxima para la fase de desaceleración en los diferentes orígenes. Tanto el origen del bíceps como las diferentes fases del lanzamiento influencian la localización del pico máximo de stress.

Conclusión: La desaceleración puede ser la fase del lanzamiento que genere la lesión del labrum superior. Este descubrimiento genera entender la posible lesión de SLAP.

La lesión del SLAP es común entre atletas que participan en deportes que implican lanzamientos «overhead» (sobre la cabeza).

La porción larga del bíceps (LHBT) que se inserta en el labrum superior, es sometida a una considerable fuerza durante el lanzamiento. La mayoría de los desgarros del labrum ocurren en la porción superior, muy cerca del origen de la LHBT. El repetitivo stress de la LHBT puede causar la separación del labrum.

Aproximadamente el 50% del las fibras de ta LHBT surgen directamente de la porción superior del labrum, el resto del tubérculo supraglenoideo.

Hay estudios EMG que muestran la actividad de la LHBT en la fase más critica del lanzamiento. El índice de la actividad muscular, en las diferentes fases del lanzamiento, es el factor que produce la fuerza en la inferfase del labrum glenoideo.

La orientación del bíceps con respecto a la glena, en las diferentes fases del lanzamiento, puede afectar la distribución del stress y esto afectar la localización del la lesión. La orientación de la LHBT con respecto a la glena durante el lanzamiento, todavía no ha sido reportada.

La variación de la localización anatómica de la LHBT en el labrum glenoideo fue recientemente descrita. En más de la mitad de la población estudiada el origen del bíceps proviene del labrum posterior, y en un cuarto de la población, esta es la única inserción.

2. Estudiar los diferentes orígenes de la LHBT en relación al stress que soporta el labrum glenoideo.

3. Usar estos datos e identificar que fase del lanzamiento y que origen de la LHBT producen el mayor stress.

En este estudio, estudio de elemento finito, se representa las diferentes orientaciones de la LHBT en el labrum glenoideo, esto se utilizó para computar el stress soportado por el labrum simulando las diferentes fases del lanzamiento. Además el modelo tenía diferentes orígenes de la LHBT, los cuales se construyeron para analizar el efecto de dichas variables en la distribución del stress en el complejo Labrum- Glena.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de elemento finito tridimensional mayado, sobre la mitad superior del labrum glenoideo, dividiéndolo en 3584 ladrillos. Cuatro modelos geométricos fueron construidos para representar la orientación de la LHBT en el labrum, en las 4 fases del lanzamiento:

Se tomó un MMSS cadavérico para medir la orientación de la LHBT moviendo el brazo en las 4 fases de lanzamiento. La posición estática del humero en relación a la glena, fue adaptada a partir de estudios que describían dicha posición teniendo en cuenta la ausencia del movimiento escápulo toráxico.

Tres tipos de orígenes del la LHBT fueron simulados para investigar la influencia de la distribución del stress en la glena:

Otros ligamentos fueron excluidos para aislar la fuerza del la LHBT El modulo elástico del labrum y del bíceps fueron afectados isotópicamente (que tienen el mismo comportamiento ante los diferentes movimientos) a 241MPa y el modulo elástico del hueso glenoideo fue afectado a 1,4GPa.

La magnitud de la fuerza aplicada a la LHBT fue calculada a partir de una contracción muscular voluntaria máxima. La magnitud inicial aplicada fue variada de fase a fase. Para considerar el efecto de la variación del origen de la LHBT y la orientación de esta en las diferentas fases del lanzamiento, todos los modelos utilizaron la misma carga que en la fase de Late Cocking.

RESULTADOS

-En el plano escapular, el mayor stress fue localizado durante la fase Early Cocking en la interfase del labrum y del tubérculo supraglenoideo, esta localización se mueve lateralmente durante la fase Late Cocking. Para las fases de Aceleración y Desaceleración el pico máximo se localiza en el borde de la glena.

-En el plano sagital, el stress es máximo en la fase de Desaceleración, seguido por la fase de Late Cocking, Early Cocking y Aceleración. El origen de la LHBT no afecta el ranking, pero si la magnitud del stress. La magnitud del stress durante la Fase de Desaceleración fue 58% mayor para un origen posterior, 101% mayor para un origen central y 124% mayor para un origen anterior de la LHBT, en comparación con la fase de Late Cocking. La diferen cia de la magnitud del stress entre Early Cocking, Late Cocking y Aceleración fue menor que el 22%, Hubo una diferencia del 50% entre los valores registrados con un origen anterior y otro posterior en la fase de Desaceleración.

-Luego, se aplicó una misma fuerza a la LHBT durante todas las fases del lanzamiento. Los valores registrados reflejaron los efectos de la anatomía y la orientación de la LHBT en la distribución del stress en el complejo labrum glenoideo. Para un origen posterior la fase de Aceleración registró el máximo stress. Para un origen central y anterior la fase de Desaceleración tuvo el mayor stress.

En la figura 5 se representa el origen anterior, central y posterior de la LHBT en las diferentes fases del lanzamiento. El punto mas alto es el borde glenoideo y las líneas horizontales representan la interfase del labrum y el tubérculo supraglenoideo. Las 3 flechas representan la localización del máximo stress moviéndose a través de las fases del lanzamiento. El mayor stress en la fase de Early y Late Cocking fue cercano a la interfase del labrum y del tubérculo supraglenoideo. La excepción fue durante el Late Cocking con un origen de la LHBT posterior, en cual el pico stress fue en el borde glenoideo. Para la fase de Aceleración y Desaceleración el pico de stress se localizó en el borde de la glena para todos los orígenes.

DISCUSIÓN

Los resultados mostraron que la variación del origen de la LHBT y las fases del lanzamiento afectan significativamente la distribución del stress en la glena superior.

El stress máximo se registró durante la fase de Desaceleración, esto indica que la fase de Desaceleración pueda ser la fase en la cual el labrum es más vulnerable a sufrir una lesión.

Para los diferentes orígenes de la LHBT, el stress acompañado de un origen anterior fue un 50% mayor que en el origen posterior en la fase de Desaceleración. De este modo el origen anterior de la LHBT podría soportar el pico máximo de stress en la fase de Desaceleración.

La razón del alto stress en el labrum postero-superior para un origen anterior de la LHBT en la fase de Desaceleración, fue la combinación de la magnitud y orientación de tracción para el mecanismo de lanzamiento y la anatomía del complejo labrum-glena.

El estudio EMG del movimiento del lanzamiento mostró que el bíceps alcanza el pico de actividad en la fase de Desaceleración.

La rotación externa/interna del húmero combinado con los rápidos cambios de posición de la cabeza humeral y la flexo/extensión del codo son los 2 principales factores que afectan la magnitud de la tensión del bíceps. En un estudio dinámico realizado por Andrews et al, la rotación externa del húmero somete al bíceps a un movimiento de torsión, por cuanto la extensión del codo tracciona del bíceps en forma longitudinal. Durante la fase de Cocking, la rotación externa alcanza el máximo, pero el codo se mantiene a 90° de flexión. Aunque esa fue la máxima rotación externa durante la fase de Late Cocking, el canal bicipital limita el movimiento de torsión del Bíceps. El codo alcanza 50° de extensión en un tiempo extremadamente corto durante la fase de Desaceleración, causando la máxima tensión sobre el bíceps, aunque la rotación interna sea relativamente chica en esta fase.

Cuando la LBHT fue puesta bajo tensión, el bíceps en abducción creó una fuerza de distracción en la parte superior del labrum, sin embargo, el bíceps en adducción tracciona de la parte superior de la glena hacia abajo y la parte lateral de ésta queda bajo compresión. Esto reduce la magnitud de la tensión en dirección vertical de la interfase labrum-glena, causando el mayor stress en la fase Cocking, por ser más medial. La localización lateral del pico de tensión en el borde de la glena, durante la fase de desaceleración, siempre causa desventajas mecánicas para la integridad del complejo labrum-glena. La parte central del labrum dentro de la cavidad glenoidea, no se inserta a la glena, el stress a través del borde libre fue probablemente el inicio de la separación de la glena y el labrum, y no a través del área central de inserción del bíceps.

Que fase del lanzamiento causa la lesión del SLAP? Todavía quedan controversias. Algunos estudios sugieren que ésta es iniciada en la fase de Desaceleración, otros sugieren que es iniciado en la fase de Late Cocking. Nuestro modelo dice que el stress máximo se alcanza en la fase de Desaceleración. Esto concuerda con que la fase de Desaceleración es la que probablemente inicie la lesión del SLAP, al igual que el estudio realizado por Andrews et al, sin embargo ellos no tenían valores directos de la mecánica en el labrum glenoideo. Nuestro modelo siempre concordó con los estudios cadavéricos que reportaban la lesión del SLAP en la fase de Desaceleración por continuas elongaciones del bíceps. Nuestros resultados difieren de los estudios cadavéricos realizados por Pradhan et al, Kuhn et al. La tensión en el labrum superior no es directamente proporcional a la tracción sobre el labrum en la glena. Los valores de tensión fueron dominados por la rotación externa o interna, la cual causa la torsión del bíceps. Una parte de la torsión, depende de la oblicuidad del tendón del labrum.

Burkhart y Morgan teorizaron que la lesión del SLAP ocurrió con la rotación externa del brazo, combinada con cizallas del labrum. Nuestro estudio evaluó solamente la fuerza aplicada por el tendón del Bíceps y no incluyó la aplicación teórica del cizallamiento de la cabeza humeral sobre el labrum.

Como todos los estudios de elemento finito, generaron limitaciones para realizar el estudio.

Primero, el representar a la LHBT como un material de propiedades isotópicas, probablemente no refleje el comportamiento mecánico del tendón. Un paquete de cables podría haber sido mas adecuado para representar dicho comportamiento. Sin embargo, como la LHBT fue usada para transferir tensión al labrum y la carga fue longitudinal al tendón, la tracción en la inserción de la LHBT y el labrum usando dichas propiedades, fue muy similar para representar el comportamiento del tendón. Segundo, la exclusión de todos los ligamentos y músculos, pudo crear una desviación en la tensión sobre el labrum. La LHBT fue la única fuente que generó tensión sobre el labrum y causó una lesión. Los otros tejidos blandos pueden disminuir el stress local, pero pueden afectar en el cizallamiento de la cabeza humeral. Tercero, la orientación de la LHBT fue restringida al hombro en posición estática. El ángulo de la LHBT puede diferir en una acción dinámica de lanzamiento.

La distribución del stress ante los diferentes orígenes de la LHBT, puede proveer una mejor comprensión del problema, en teoría, permitiría mejorar la técnica del lanzamiento para reducir el riesgo de lesión del SLAP

En resumen, nuestro estudio encontró que el origen anterior, central y posterior del bíceps, afecta la distribución del stress en la fase de Desaceleración, pero no afecta en las otras fases del lanzamiento. El origen del bíceps y la fase del lanzamiento, determina la localización del pico de stress. El pico máximo de stress se registró en la fase de Desaceleración. Dicha fase, es la que probablemente genere la lesión del SLAP, especialmente, en aquellos atletas con un origen anterior de la LHBT. Este estudio en combinación con otros, pueden ser usados para mejorar la secuencia del lanzamiento y reducir la lesión recurrente del SLAP.

En Septiembre de 2004, ISAKOS y la FIMS organizaron en Hong Kong una conferencia donde 15 de los más prestigiosos especialistas de tobillo y pié del mundo actualizaron las últimas novedades y emitieron un consenso sobre la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de las inestabilidades de tobillo. En este apartado, se destacan los datos más salientes de cada conferencia.

Epidemiología de las Inestabilidades del Tobillo

Los esguinces del tobillo, representan el 20% de todas las lesiones del deporte, y alrededor del 7-15% de las consultas en salas de guardia. El 78% de los esguinces son externos, el 4% son internos y el 16% son lesiones de la sindesmosis. El predictor más significante de un esguince de tobillo es una lesión previa del tobillo, se ha demostrado que el 78% de los esguinces ocurrieron en un tobillo previamente lesionado; otros factores predisponentes son el disbalance muscular y el retropié varo. Se ha demostrado una disminución de la tasa de esguinces en tobillo previamente lesionados realizando ejercicios propioceptivos y de compensación del disbalance. El Consenso del Panel de Opinión de ISAKOS es que usando una ortesis semirígida de soporte externo, disminuye significativamente la incidencia de esguines de tobillo en el tobillo previamente lesionado.

El componente más importante de la anatomía funcional del tobillo son los tendones peroneos, quienes ayudan dinámicamente a mantener la estabilidad lateral del tobillo

Bruce Twaddle

El tobillo es responsable de la transmisión del torque desde la pierna al pié durante el paso y la articulación subastragalina actúa como segundo torque. El ligamento peroneo astragalino anterior previene el desplazamiento anterior del astrágalo de la mortaja del tobillo, y el ligamento peroneo calcáneo resiste la supinación subastragalina restringiendo la inversión y la rotación interna del pié. Parece ser funcionalmente el ligamento más importante del complejo lateral. Las unidades músculotendinosas actúan generando fuerzas dinámicas, brindando estabilidad bajo cargas y posiciones de riesgo para la articulación. Es mejor pensar en la acción excéntrica de los peroneos para resistir las lesiones en inversión. Los numerosos mecanoreceptores del tobillo proveen información feedback hacia el SNC y retorna a los músculos; el tiempo de reacción de los músculos es de 126 mseg. comparado con tiempo del evento de inversión de 40 mseg. Por lo tanto, debe haber una fase de preparación de la actividad muscular como parte del mecanismo normal de protección de las unidades músculo tendinosas.

El control Neuromuscular es esencial para mantener el tobillo en su posición normal ya que ocurren numerosas situaciones de riesgo durante el día. Aún se debate como el control muscular y los patrones de reacción pre- programados pueden dar seguridad al complejo lateral cuando ocurren fuerzas de inversión en el tobillo. Las mayores búsquedas en el plano del control neuromuscular y la inestabilidad del tobillo se han concentrado en aprobar o desaprobar la coexistencia entre la Inestabilidad funcional del tobillo y la medición del déficit de la función neuromuscular del tobillo. Se han diseñado distintos tests para testear la función neuromuscular, que incluyen detección de movimientos, ángulo de replicación, reacción para controlar la inversión, tests de balance y de agilidad. También se estudió la aceleración de la fuerza de protección muscular y se encontró que sujetos con una fase de pre-activación de baja tensión de sus músculos peroneos en anticipación a un episodio de inversión, fueron capaces de desarrollar un torque de eversión 3 veces más rápido que los no preparados.

Los episodios recurrentes de inestabilidad conducen al desarrollo de osteoartritis del tobillo. Los procesos que favorecen la inestabilidad son la laxitud de las estructuras anatómicas luego de la lesión ligamentaria, la alteración de la dinámica articular dada por una pérdida de la reacción propioceptiva, y la alteración de las respuestas de protección de la articulación dada por la alteración de la función de las estructuras músculo tendinosas.

La posición del tobillo en el momento de la lesión, determinará cuales estructuras serán afectadas. Un mecanismo de inversión con el tobillo en flexión plantar, romperá el ligamento peroneoastragalino anterior (PM) que está tenso en esta posición; si el tobillo estuviera en flexión dorsal, quien se rompa será el peroneocalcáneo (PC) que se tensa en esa posición. La rotura aislada del PC es muy rara, ya que este es 3 veces más resistente que el PAA, y normalmente primero se rompe el PAA y a este le sigue el PC. El mecanismo de lesión en un esguince sindesmótico es una fuerza de rotación externa aplicada a un tobillo en flexión dorsal. Siempre se rompe el ligamento sindesmótico anterior, luego le sigue la membrana interósea, y finalmente el ligamento sindesmótico posterior.

La estrategia diagnóstica ante un esguince de tobillo debe determinar si hay o no ruptura ligamentaria. Un detallado examen físico 4 o 5 días después de un esguince de tobillo tiene una alta seguridad para determinar la ruptura aguda de un ligamento del tobillo, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 84%.

1-Hallazgos individuales relacionados con la presencia o ausencia de ruptura ligamentaria:

-Inflamación: pacientes con ruptura tienen más inflamación que pacientes sin ruptura.

-Dolor palpatorio: si no hay dolor a la palpación del PAA, no hay ruptura; sin embargo, el dolor sobre el PAA tiene una baja especificidad.

-La combinación de dolor palpatorio sobre el PAA, hematoma y cajón anterior positivo tiene una sensibilidad del 98% para diagnosticar una ruptura ligamentaria, porcentaje que no ha sido superado por los resultados de artrografía o RMN.

-Dolor medial: 60% de pacientes tienen dolor paliatorio sobre el maléolo medial.

-Dolor sindesmótico: 40% de pacientes tienen dolor en la sindesmosis ant, sin rotura de dicho ligamento.

-Hematoma: la aparición de un hematoma es predictor de una ruptura ligamentaria aguda, con sensibilidad del 86% y especificidad del 68%.

-Test del Cajón anterior: la sensibilidad es del 74% y especificidad del 77%. Debe ser realizado con la rodilla en 90° de flexión y relajación completa de los músculos de la zona.

Las Rx con stress han sido largamente utilizadas para demostrar la integridad de los ligamentos laterales del tobillo. Hay 2 tests: el cajón anterior (test de translación anterior) y el bostezo (test de inestabilidad lateral). Si se asume que los dos test son complementarios, deben ser usados en combinación. Se ha cuestionado en la literatura la validez y reproductibilidad de las Rx con stress como diagnóstico de una inestabilidad del tobillo. Hay aún investigaciones en este campo.

Las Rx con stress proveen una evidencia indirecta de la lesión ligamentaria del tobillo, mostrando un aumento de la laxitud articular. Sin embargo, no se puede precisar cual o cuales ligamentos has sido afectados, y si la lesión es completa o parcial. Además es dificultoso realizarlas en agudo.

Los ligamentos normales son bien vistos con RMN y ecografía. El signos cardinal de ruptura ligamentaria en la RMN es la discontinuidad del ligamento y la presencia de inflamación en la zona, sin embargo se ha demostrado una tendencia a subestimar más que ha sobreestimar la severidad de la lesión. Es más importante la RMN para demostrar la presencia de lesiones asociadas, óseas, céndrales, y tendinosas. Las imágenes de RMN con el pié en 20° de flexión proveen la mejor visualización de los ligamentos.

La ecografía es útil para demostrar la presencia de efusiones articulares y para demostrar la ruptura ligamentaria mostrando la discontinuidad ligamentaria y/o la inflamación. Es menos útil que la RMN para distinguir entre rupturas completas o parciales de los ligamentos en el momento agudo del cuadro, y además tiene poca sensibilidad para mostrar otras lesiones óseas y condrales asociadas. Pero la limitación más importante es la experiencia técnica necesaria para realizar un diagnóstico de este tipo.

En conclusión, la RMN y la ecografía pueden ser utilizadas para diagnosticar una lesión ligamentaria del tobillo, pero no ofrecen ventajas sobre el diagnóstico clínico y las Rx con stress.

La causa más común de dolor y disfunción luego de un esguince del tobillo es la presencia de una lesión asociada. El tratamiento de los esguinces puede ser realizado con inmovilización enyesada, tratamiento quirúrgico o tratamiento funcional, difiriendo los resultados finales de cada una de estas opciones. El hecho más importante que va a determinar la incidencia de osteoartritis en el futuro es la inestabilidad crónica recurrente. Está claramente determinado que la inestabilidad crónica produce un significante aumento de lesiones condrales tibiales, astragalinas y osteofitos anteriores. La presencia de estas lesiones debe ser establecida en caso de realizarse una estabilización ligamentaria para ser tratadas en forma concomitante.

En caso de un esguince agudo, retirar al deportista del campo y realizar un examen preciso de la articulación, antes de decidir si el atleta continúa o no participando en el juego. Hallazgos como deformidad, hematoma extenso e inmediato e imposibilidad para apoyar deben hacernos sospechar la presencia de una fractura. Hallar los signos típicos de la ruptura ligamentaria, el dolor localizado, la inflamación o hematoma, y el test del cajón anterior positivo puede ser dificultoso. El Panel de Consenso concluye que el campo de juego no es el lugar adecuado para realizar un diagnóstico de exactitud de la lesión, pero debe determinarse si el atleta puede o no seguir en competencia, y deben iniciarse las primeras medidas de tratamiento. Con el atleta fuera de la competencia, deben buscarse los signos clínicos que revelan ruptura ligamentaria, que como se ha comentado previamente, tiene una elevada sensibilidad y especificidad para este diagnóstico.

RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) es la modalidad de tratamiento inicial que debe realizarse ante una lesión ligamentaria aguda. El objetivo será calmar el dolor y la inflamación inicial para luego determinar el tratamiento a realizar.

Hay evidencias sustanciales en la literatura que avalan el concepto de que la movilidad temprana facilitada por el uso de un soporte externo del tobillo, como un vendaje o un brace, y con un programa de rehabilitación adecuado es el tratamiento de elección para las lesiones ligamentarias agudas en atletas de élite. Diferentes estudios muestran resultados satisfactorios en más del 90% de los pacientes con estas lesiones.

La rehabilitación en los pacientes luego de un esguince de tobillo, se focaliza sobre el control sensorio motor. La inestabilidad crónica puede ser mecánica o funcional. El control sensorio motor comienza a reducirse rápidamente luego de un esguince. En la mayoría de los casos, un programa de rehabilitación sensorio motor de 10 semanas, tanto en pacientes con lesiones agudas o crónicas. Ambos grupos de pacientes, deben realizar 10' de ejercicios de balance 5 días a la semana por al menos 10 semanas (regla del 10-5-10).

Todos los programas de rehabilitación incluyen entrenamiento en tablas de balance, y se ha demostrado perfectamente que estos ejercicios son en efecto, ejercicios funcionales.

El objetivo del taping y bracing es estabilizar externamente la articulación del tobillo, protegiendo las estructuras ligamentarias sin alterar la cinemática articular normal. La ventaja del taping es la firme fijación que produce, sin embargo, con el desarrollo de la actividad deportiva, esta firmeza disminuye, por lo que el interés por el uso del taping ha disminuido en la última década. Además se conoce que el uso de taping sin protección de la piel puede traer problemas, sin embargo se demostró que con protector para la piel, la firmeza de la fijación es menor. En cuanto a la performance del taping durante las actividades deportivas, se demostró que en los primeros 10 minutos del ejercicio, el rango de movilidad disminuye hasta en un 40%.

Debido a esto, el interés por el uso de un bracing como protector externo, ha crecido. Estudios que comparan la eficacia del taping vs. bracing, demuestran que inicialmente, el taping provee soporte más firme que el bracing, sin embargo, luego de 350 ciclos de inversión el taping pierde más fuerza de sujeción que el bracing. Se ha demostrado que el mejor soporte externo para el tobillo es el uso combinado de zapatillas de caña alta con un brace estabilizador externo, con una mejor resistencia durante el episodio de inversión dado por el control activo de los músculos eversores.

La conclusión del meta-análisis realizado por Pijnenburg en 2000, fue que la reparación quirúrgica primaria da mejores resultados, con menor recurrencia de fallos articulares y dolor durante la actividad con respecto al tratamiento conservador en las rupturas ligamentarias agudas del tobillo. Un reciente meta-análisis del mismo autor, no confirma esta diferencia. Se ha reportado recientemente el resultado de un trabajo de Kerkhoffs, con un seguimiento de 5 a 8 años, donde se concluye que el tratamiento quirúrgico da mejores resultados en el largo plazo en fallos articulares, dolor, cajón anterior y puntaje en el store Povacz, sin embargo las diferencias con respecto al tratamiento conservador no son significativas como para justificar los riesgos de una cirugía, el mayor tiempo de retorno laboral que demanda y los mayores costos en salud que una operación provoca. Además, se conoce muy bien que en caso de producirse una inestabilidad crónica, el resultado de una cirugía tardía da excelentes resultados, por lo que se concluye que inicialmente se debe realizar tratamiento conservador y dejar el tratamiento quirúrgico para resolver una inestabilidad crónica si ella ocurriere.

La Importancia de una Artroscopia Temprana en Atletas con Esguinces de Tobillo Severos

Las lesiones condrales del cartílago astragalino son una complicación relativamente común en los esguinces severos del tobillo, causando un dolor incapacitante durante la rehabilitación, por lo que una RMN debe ser realizada para lograr un diagnóstico preciso, encontrándose en 25% de los casos bone bruise o lesiones condrales. Tiene lugar una artroscopia temprana en el manejo de los esguinces severos del tobillo?. Es en estos pacientes (menos del 25% del total) en quienes realizar una artroscopia terapéutica debe ser realizada.

Alrededor del 30 a 40% de los pacientes que tuvieron un esguince de tobillo permanecen un largo tiempo con síntomas residuales que están relacionados con lesiones asociadas a la patología ligamentaria. Dividiremos las lesiones por regiones:

Definición de Inestabilidad Funcional: síndrome clínico en el cual el paciente tiene sensación de fallos articulares mientras el examen físico y radiológico revelan un tobillo estable. La incidencia de este cuadro luego de una ruptura ligamentaria lateral va desde el 10 al 30%. Es causada por la combinación de muchos factores, como déficit de propiocepción, debilidad de los músculos peroneos y déficit neurológico central o periférico.

Definición de Inestabilidad Mecánica: síndrome clínico en el cual el paciente experimenta fallos articulares y el examen físico demuestra un aumento de la laxitud articular normal (desplazamiento anormal del astrágalo en relación con la mortaja del tobillo). Es causada por laxitud del PAA, del PC (rara) o laxitud combinada; el diagnóstico se hace con una maniobra del cajón anterior positiva. Investigaciones recientes han demostrado que el test del cajón anterior es una combinación de traslación anterior y rotación interna (que está dada por el ligamento deltoideo intacto y actúa como centro de rotación). La maniobra de bostezo tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 66%.

Las Rx con stress son utilizadas para detectar inestabilidad crónica, la cual está presente cuando el bostezo es mayor de 10° o la diferencia entre el lado enfermo y el lado sano es mayor de 6°. En las Rx el cajón anterior sugiere inestabilidad cuando el desplazamiento anterior es mayor de 4mm o la diferencia entre el lado enfermo y el lado sano es mayor de 3mm.

El diagnóstico clínico tiene en cuenta el relato del paciente en el dolor y los fallos articulares, y las maniobras semiológicas revelan un tobillo estable. Se utilizan diferentes tests para demostrar el déficit sensorio motor (propiocepción y fuerza muscular).

Se calcula que hasta el 20% de los pacientes con una ruptura aguda ligamentaria del tobillo desarrollarán una inestabilidad crónica, de los cuales, el 50% no tiene evidencias de incremento de la laxitud articular (inestabilidad mecánica). La mayoría de los estudios probaron que la mejoría del control neuromuscular es el principio correcto en el manejo de este desorden. El fortalecimiento del grupo muscular de los peroneos se sabe que es el punto más importante de los protocolos de rehabilitación de estas lesiones. Los resultados demostraron que el fortalecimiento de los peroneos produce un momento de eversión 5 veces mayor que el del uso de un brace. El uso de algún soporte externo (brace o tape) puede reforzar el aporte a la propiocepción, sin embargo se ha demostrado que disminuye el tiempo de reacción de los peroneos. La rehabilitación de la propiocepción en tablas de entrenamiento propioceptivo ha demostrado ser muy efectiva, mejorando el balance, fuerza y coordinación lo que disminuye los síntomas de la inestabilidad funcional.

Tratamiento Quirúrgico de la Inestabilidad Mecánica: Reconstrucciones No-anatómicas

La indicación quirúrgica en una inestabilidad del tobillo es la permanencia del cuadro clínico por el fracaso del tratamiento conservador. Los procedimientos quirúrgicos se dividen en 2 grandes grupos, los anatómicos, basados en la reparación del tejido cicatrizal del complejo externo y los no-anatómicos, que son técnicas de aumentación con ligamentos, tendones u otro tejido del propio paciente o exógeno, pudiéndose utilizar materiales biológicos o artificiales. Estos procedimientos serán comentados a continuación.

Son básicamente procedimientos de tenodesis, basados en el uso de tendones laterales, el peroneo corto, el peroneo largo, el tendón de Aquiles, el plantar, la fascia lata o un flap perióstico.

Uno de los procedimientos utilizados es la técnica de Watson Jones que usa el peroneo corto y tiene 80 a 93% de excelente y buenos resultados en el corto término, pero se ha reportado el deterioro de los mismos con el paso del tiempo.

La operación de Evans usa el peroneo corto como un tendón sólo pero sus resultados se ven deteriorados con el paso del tiempo, y sólo el 33% de los pacientes que fueron operados con esta técnica retornaron a su actividad deportiva y sólo el 50% tuvieron resultados satisfactorios.

Estas técnicas deberían ser evitadas, ya que se están utilizando elementos anatómicos que funcionan como estabilizadores dinámicos de la articulación del tobillo, porque todas ellas limitan la movilidad subastragalina y además la ocurrencia tardía de osteoartritis en pacientes operados con estas técnicas llega al 60%.

Los materiales exógenos de aumentación incluyen fibra de carbono, dacron o colágeno bovino. El uso de estas técnicas tiene la ventaja de preservar la movilidad subastragalina. Se han descrito muchas complicaciones relacionadas con hipersensibilidad y reacciones a los materiales.

Tratamiento Quirúrgico de la Inestabilidad Mecánica: Reconstrucciones anatómicas

Los procedimientos anatómicos pueden ser divididos en los que reparan el tejido existente con o sin otro tejido de refuerzo, o la reparación anatómica de los ligamentos usando algún otro tejido. Son las técnicas de elección para el tratamiento quirúrgico de las inestabilidades.

Consiste en identificar y reparar el tejido lesionado que incluye componentes de los ligamentos, cápsula y periostio. Las técnicas descriptas incluyen la combinación de las siguientes técnicas:

La técnica más popular es la modificación de Gould de la técnica de Broström, usando el avance local del retináculo extensor inferior.

Se usa para pacientes con inestabilidad funcional que no tuvieron buenos resultados con el tratamiento conservador.

Tratamiento Artroscópico por Radiofrecuencia en la Inestabilidad del Tobillo

En pacientes con dolor e inflamación recurrente y una inestabilidad mecánica que no responde al tratamiento conservador. El tratamiento termal artroscópico se usa en caso de cicatrización elongada del PM y la cápsula anterior, y se puede lograr un encogimiento del 30% del tejido. La remodelación se logra en 6-12 semanas. El largo promedio del PAA es de 20mm, y luego de una ruptura si queda elongado, medirá 30mm, por lo que con radiofrecuencia se acortará a su longitud original.

-El uso de un taping / bracing en deportistas que hayan tenido un esguince previo, aunque la eficacia no está del todo clara, con mejores resultados para el uso de un brace que para el tape.

-Realizar una rehabilitación completa luego de un esguince para prevenir recurrencias.

-Ejercicios de balance para mejorar el control sensoriomotor, realizar un programa de entrenamiento en tablas durante la rehabilitación y mantenerlo 6 semanas cuando se ha vuelto a competir.

-Cambios en las reglas deportivas para prevenir el contacto entre los jugadores, o entrenar gestos deportivos que pueden determinar un esguince de tobillo.

EL MÉTODO DE LOS 3 TRIÁNGULOS PARA CORREGIR EL ALINEAMIENTO AXIAL Y LA INCLINACIÓN TIBIAL

La osteotomía tibial de cuña abierta es un procedimiento indicado para corregir un deseje en varo en pacientes jóvenes con artrosis sintomática tibiofemoral tibial, y también antes de un transplante meniscal, procedimientos de regeneración del cartílago o reconstrucción ligamentaria posterolateral. Un cambio en la inclinación tibial puede ocurrir durante la realización de la osteotomía, y los cálculos no han sido aún definidos para localizar este problema. Los autores investigaron factores geométricos importantes para corregir el alineamiento axial y la inclinación tibial durante la osteotomía. El trabajo tuvo 2 propósitos: 1-Calcular matemáticamente a través del análisis de imágenes de cortes finos de TAC 3D de la tibia proximal, como el ángulo de abertura de la cuña del borde tibial interno influye en la inclinación tibial (plano sagi tal) y en la corrección en valgo cuando se realizó la osteotomía tibial de cuña abierta. Los datos fueron provistos al cirujano para medir pre e intra operatoria mente la correcta inclinación tibial y obtener la corrección en valgo deseada. 2-Analizar los diferentes métodos radiográficos reportados en la literatura para medir la inclinación medial y lateral. Los autores postularon que las diferencias en los valores normales reportados de la inclinación tibial en el plano sagital son técnicamente dependientes.

La oblicuidad de la cara tibial anteromedial fue medida por RMN en 35 rodillas; imágenes de TAC de la tibia proximal fueran digitalizadas permitiendo realizar osteotomías virtuales. Cálculos algebraicos definieron el efecto de la osteotomía de cuña abierta sobre la cara tibial anteromedial en cuanto a la angulación de la cuña, el ángulo de inclinación tibial sagital y el alineamiento coronal en valgo.

Los resultados mostraron que el ángulo de oblicuidad de la osteotomía medial fue de 45° +/- 6° y determinaron de acuerdo con el grado de corrección en valgo los grados de apertura del ángulo de la cuña en el plano oblicuo. La brecha de la osteotomía anterior en el tubérculo tibial fue generalmente la mitad de la brecha posteromedial para mantener la inclinación tibial normal. Cada milímetro de error de la brecha en el tubérculo tibial resultó aproximadamente en un cambio de 2° en la inclinación tibial. El ancho de la brecha de la cara anteromedial fue 2 a 3 mm menos que el ancho de la brecha de la osteotomía virtual en valgo en el plano coronal para lograr la corrección tibiofemoral en valgo.

Concluyen que las mediciones preoperatorias e intraoperatorias se requieren para obtener la corrección deseada de la inclinación tibial y del alineamiento en valgo.

Lesiones del LCA son reportadas en 10 a 65% de niños con hemartrosis aguda de la rodilla. Una proporción sustancial, 22 al 53% de las lesiones de la sustancia del LCA en la población pediátrica son rupturas parciales.

Los autores plantean la hipótesis de que el manejo conservador (no reconstructivo) de las rupturas parciales del LCA puede ser efectivo en algunos pacientes pediátricos.

Estudiaron 45 pacientes esqueléticamente maduros e inmaduros, de 17 años de edad o menores, que presentaron hemartrosis aguda, cambios en la señal del LCA en la RMN, Lachman grado A o B, signos de pívot shift y documentación artroscópica de una ruptura parcial. El 98% de las lesiones se produjeron durante la práctica de deportes o juegos, y el 2% restante fue por accidente de motocicleta. 20 pacientes tuvieron lesiones asociadas meniscales (38%), 13 del menisco interno y 7 en menisco externo. Todos los pacientes fueron tratados sin reconstrucción, sometidos a un programa de rehabilitación y tuvieron un seguimiento mínimo de 2 años o más.

Los resultados mostraron que 14 pacientes (31%) tuvieron que ser sometidos a una reconstrucción subsecuente, ya que presentaron episodios de inestabilidad o reinjuria durante el deporte o juegos. El tiempo promedio desde la injuria inicial hasta la reconstrucción fue de 13,5 meses, y se realizó un injerto con tendón semitendinoso - recto interno en 8 pacientes y HTH patelar en 6 pacientes y que esos pacientes tuvieron rupturas mayores que el 50% del LCA, rupturas predominantemente posterolaterales, pívot shift grado B y edades esqueléticas y cronológicas avanzadas.

Concluyeron que el tratamiento conservador se recomienda en rupturas parciales del LCA en niños y adolescentes de 14 años de edad esquelética o jóvenes con test de Lachamn y pívot shift normales o cerca de lo normal. La reconstrucción es recomendada en adolescentes mayores atletas o en quienes presentaron una ruptura mayor del 50% o predominantemente posterolateral.

INVESTIGACIÓN RADIOGRÁFICA PARA DETERMINAR LA SEGURIDAD DEL SISTEMA DE SUTURA CON ANCLAJE PARA LA RECONSTRUCCIÓN LIGAMENTARIA DEL TOBILLO CON TÉCNICA DE BROSTROM MODIFICADA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.

Hazratwala K., Best A., Kopplin M., Giza E., y Sullivan M. (Australia) American Journal of Sport Medicine, vol, 33N°3, 2005.

Los autores realizaron un análisis radiográfico para comparar la profundidad de la penetración del anclaje en reconstrucción ligamentaria del tobillo en adultos, con la distancia media de la fisis al extremo distal del peroné en los adolescentes.

En un estudio de corte transversal, midieron 40 radiografías posquirúrgicas de tobillos de adultos sometidos a una Técnica de Broström modificada, comparadas con 40 radiografías de tobillos normales de adolescentes. En el grupo adulto midieron la distancia desde la penetra ción del anclaje al extremo distal del peroné; en el grupo adolescente, midieron la distancia desde la fisis hasta el extremo distal del peroné.

Los resultados mostraron que la profundidad media del anclaje en el grupo adulto fue de 17 mm (r: 14-21 mm), y que la distancia media de la fisis en el grupo adolescente fue de 23 mm (r: 18-29 mm).

Concluyen que realizando una cuidadosa planificación prequirúrgica y una depurada técnica quirúrgica es posible realizar con seguridad una reparación de la inestabilidad lateral de tobillo en pacientes esqueléticamente inmaduros por medio de la sutura con anclajes (arpones).