Subluxación de los tendones peroneos, secundaria a presencia de músculos accesorios. (¿Quartus peroneus?)
Informe de un caso y revisión bibliográfica.
Dres. Arnoldo Albero, Roberto Avanzi y Santander Meléndez Polo.
Caso clínico
Se presenta un paciente de 37 años, quien consulta por haber sufrido dolor intenso en cara externa de tobillo, sin trauma aparente. El mismo lo experimentó al intentar recibir un pase de un compañero de equipo, durante la práctica de fútbol, seguido de edema e impotencia funcional que le impide continuar con la práctica deportiva.
Como antecedente había sufrido molestias sobre la parte posterolateral del tobillo, lo que hacía sospechar a su médico tratante de un posible desgarro longitudinal de los tendones peroneos.
Realiza una consulta de urgencia donde, le practican radiografías de tobillo, sin evidencia de lesión, indicándosele crioterapia, elevación del miembro inferior, aines y control con su traumatólogo de cabecera a las 48 hs.
Al momento de la consulta de control, había disminuido el dolor y el edema. Se encuentra una franca inestabilidad de los tendones peroneos laterales sufriendo una luxación en el consultorio.
Se le indica y programa para resolución quirúrgica de la inestabilidad.
Antes de la cirugía consulta nuevamente adjuntando los estudios preoperatorio y una resonancia magnética, sin que se encontraran hallazgos de importancia.
Hallazgos intraoperatorios
Se realiza una incisión posterolateral, que se extendía desde la parte distal del peroné hasta unos 10 cm hacia proximal, encontrando la ruptura del retináculo peroneo superior, surco retromaleolar plano, sinovitis hipertrófica y la presencia de 4 tendones peroneos con sus respectivos músculos.
Procediendo de la siguiente forma:
Resección de la sinovial hipertrófica.
Profundización del surco retromaleolar, conservando la cortical posterior intacta.
Identificación de los tendones peroneos laterales corto y largo protegiéndolos y resecando los 2 músculos accesorios con sus respectivos tendones hasta la región inframaleolar.
Plástica y reinserción del retináculo superior.
Verificamos la estabilidad conseguida y se procedió al cierre de la herida e inmovilización con un walker boot.
En su postoperatorio el paciente evoluciona en forma satisfactoria.
Discusión
La patología de los tendones peroneos tiene lugar en un sistema de túneles fibro-óseos en el aspecto lateral del tobillo y el pie.
Monteggia fue el primero que describió la luxación de los tendones peroneos, en una bailarina, en 1803. La gran mayoría de las luxaciones traumáticas (90%) reportadas corresponden a accidentes deportivos, las causas no traumáticas son raras e incluyen laxitud congénita y enfermedades neuromusculares.
La luxación/dislocación de los tendones peroneos puede quedar enmascarada con un diagnóstico de esguince de tobillo
En este paciente encontramos dos factores predisponentes a la luxación: Surco retromaleolar plano (presente en el 7% de la población) y la presencia de músculos accesorios (13 a 22%).
Quartus peroneus
El peroneus quartus fue descrito en 1816 por Otto, el peroneus calcaneus de Hecker en 1823, el peroneus accesorius de Henle, el peroneu-cuboidean de Chudzinski, el peroneus digiti minimi y el peroneus digiti quinti de Testut. En virtud de sus diferencias en el origen y la inserción distal se origino una terminología confusa.
Sobel en 1990 durante sus disecciones agrupó toda variante posible de este músculo, bajo el término quartus peroneus, considerándolos como músculos accesorios e inconstantes, sin importancia desde el punto de vista funcional normal, pero puede ser un factor que condiciona el desarrollo de patología peronea.
Actualmente se acepta que la variante más frecuente tiene su inserción distal sobre la eminencia retrotróclear del tubérculo peroneo, en el calcáneo.
El quartus peroneus es habitualmente bilateral, su frecuencia se estima desde 13% a 22%, predomina en la raza negra y aparentemente en el sexo masculino.
Basándose en la ausencia del peroneus quartus en prosimios y especies de simios, Trono afirma que representa un paso en la evolución en el desarrollo de la postura bipodal; estabiliza la pronación y el borde lateral del pie.
El peroneus quartus es generalmente asintomático, pero se ha relacionado con atricción, efecto de plenitud en la vaina, split o lesión del peroneo corto, subluxación o luxación, por tanto se debe considerar su presencia en atletas con dolor crónico del tobillo, edema e inestabilidad, hematomas recurrentes u otros síntomas que sugieren estenosis lateral del tobillo.
La resonancia magnética resulta de ayuda en la sospecha clínica de quartus peroneus, pero su confirmación se consigue en el acto quirúrgico.
Cuando produce síntomas, se debe practicar una extirpación quirúrgica, que habitualmente resulta en una completa recuperación.
Habiendo revisado la literatura disponible sobre este tema, encontramos reportes de 3 músculos peroneos con sus respectivos tendones, más no de cuatro, por tanto nos parece un caso digno de comunicar.
Debemos tener en cuenta la existencia de este músculo, no sólo por su asociación patológica, sino también por su potencial utilización en la cirugía reconstructiva del retináculo peroneo superior (Mick) y eventualmente de los ligamentos externos del tobillo, sin comprometer al peroneo lateral corto.
Referencias bibliográficas.
1- Baumhauer Jf, Nawoczenski D, et al. Ankle pain and peroneal tendon pathology. Clinics in Sports Medicine 23, 2004.
2- Brage ME, Sigvard T et al. Traumatic subluxation/dislocation of the peroneal tendon. Foot fellow's review. Foot & Ankle Int/Vol. 13, No.7 423-431/September 1992.
3- Clarke HD, Kitaoka H et al. Peroneal tendón injuries. Foot & Ankle Int/Vol. 19, No. 5, 280-288/ May 1998.
4- Donley BG, Leyes M. Peroneus quartus muscle. A rare cause of chronic lateral ankle pain. The American Journal of Sports medicine, Vol, 29, No.3, 373-375, 2001.
5- Labib SA, Gould JS. Peroneal tendon subluxation/dislocation. Tutorial. Otrhopaedics hyperguide. 2003.
6- Martens MA, Noyez JF et al. Recurrent dislocation of the peroneal tendon. Results of rerouting the tendon under calcaneofibular ligament. Am J Sports Medicine 14, 148-150, 1989.
7- Mick Ch, Lynch F, et al. Reconstruction of the peroneal retinaculum using the peroneus quartus. The Journal Of Bone And Joint Surgery. Vol.69-A, No. 2, 296-297 February 1987.
8- Myerson MS. Foot and ankle injuries in the athlete. June 2 nd 1995.
9- Rouvière H. Anatomía Humana. Descriptiva y topográfica Tomo III. Miembros –sistema nervioso central. Editorial Bailly-Bailliere S.A. Madrid.
10- Sammarco GJ. Peroneal tendon injuries. Orthopedic Clinics of North America. Vol.25, No. 1, 135-145. January 1994.
11- Sobel M, Levy M et al. Congenital variations of the peroneus Quartus muscle: An anatomic study. Foot & Ankle Int/Vol. 11, No. 2, 81-89/October 1990.
12- Testut L, Letarjet A. Traitè d'Anatomie Humaine. Vol 1. UTET.
13- Trono M, Tueche S, et al. Peroneus quartus muscle: A case report and review of the literature. Foot & Ankle Int/Vol. 20, No.10, 659 - 662/October 1999.
14- Zammit J, Singh D. The peroneus quartus muscle. Anatomy and clinical relevance. The Journal Of Bone And Joint Surgery, Vol. 85-B, No.8,1134-1137, November 2003.