HALLUX RIGIDUS Y DEPORTE.
Drs. Meléndez Santander, Martinez Daniel, Stumbo Daniel, Sanchez Efrain, Albero Arnoldo.
Asesor: Dr. Roberto Avanzi.
Introducción (1,2,9,16,18,21,42)
“El pie es una estructura tridimensional variable, esencial para la posición bípeda y pieza fundamental para la marcha humana” (31).
Durante la realización de actividades deportivas el pie cumple funciones diversas, como son: Soporte, locomoción, percusión y ataque entre otras. (42)
Durante la marcha normal el hallux soporta el doble de carga con relación a los dedos menores y fuerzas que alcanzan el 40% a 60% del peso corporal. Durante la actividad atlética los picos de fuerzas pueden llegar a dos o tres veces el peso corporal en la carrera y las fuerzas se incrementan hasta ocho veces con el salto (9,42).
El hallux rigidus constituye la segunda patología que afecta la primera articulación metatarsofalángica, detrás del hallux valgus en la población general y es la más común en atletas. El término fue acuñado por Cotterill en 1888 después de una descripción original de Nicoladini en 1881 y posteriormente por Davies-Colley. (1,4,16,27)
En la literatura se han usado varias denominaciones como sinónimos: Hallux flexus, hallux limitus, bunio dorsal, metatarsus primus elevatus. La característica clínica principal es la limitación de la movilidad de la primera articulación metatarsofalangica. (16,18).
Anatomía (2,4,16,18,21,24)
La primera articulación metatarso-falángica es una enartrosis. (24)
La morfología de la articulación metatarsofalangica del hallux permite flexión plantar y dorsiflexión pero abducción y adducción muy limitadas. (16,18,21,24)
La cápsula articular es muy gruesa y laxa, en su parte inferior se confunde con el fibrocartílago glenoideo, lo que nos permite hablar de aparato cápsulo-glenoideo-sesamoideo. (2,24,25)
Fisiología (2,12,16,24,29)
El rango de movilidad de la primera articulación metatarsofalángica es muy variable y disminuye con la edad. El arco pasivo de movilidad va de 3 ° a 43 ° de flexión plantar y desde 40 ° a 100 ° de dorsiflexión.
La dorsiflexión de la primera articulación metatarso-falángica es crucial para mantener una apropiada función del pie mientras se inicia el mecanismo de "windlass". La movilidad en el plano sagital depende de una articulación sin trastornos entre la falange proximal, la cabeza metatarsiana y los sesamoideos. (2,24)
El primer rayo constituye un punto de apoyo esencial de la marcha; la primera articulación metatarsofalángica en muy solicitada con los cambios de dirección, esa supremacía con relación a los rayos externos la expone particularmente, así también las numerosas anomalías de posición de los sesamoideos. (2,24,31,44)
Cuando un atleta se eleva en la parte anterior del pie, como en la fase inicial del salto, carrera, etc, la articulación metatarso-falángica del hallux se extiende más de 100º. A medida que la falange proximal se extiende, los sesamoideos son desplazados distalmente y la porción más dorsal de la superficie articular de la cabeza metatarsiana soporta la mayor parte de la carga. (9,31,42)
La restricción por dolor, del movimiento metatarso-falángico altera por sí sola, la funcionalidad de todo el pie.
Los atletas pueden acomodarse a cerca del 50% de reducción en la movilidad de la primera articulación metatarsofalángica por medio de varios mecanismos de ajuste de la marcha, tales como supinación del antepié, rotación externa del pie y la pierna, acortamiento del tranco e incremento en la movilidad del tobillo, rodilla y cadera. (9,27)
Etiología (3,4,9,1012,14,15,16,18,33,43,44)
Hay teorías conflictivas acerca de la etiología del hallux rigidus.
McMaster propone un origen traumático que puede ser: (3,4,,6,,8,9,16,32)
Trauma agudo de la 1a articulación metatarsofalángica (9,10,31,33,41,44)
A. Lesiones por hiperextensión de la primera articulación metatarsofalángica, turf toe syndrom (síndrome del dedo de césped), término introducido en 1976 por Bowers y Martin.
Esta lesión es frecuente en los deportes anglosajones. (16,3,33,44)
B. Lesiones por hiperflexión , Frey las ha denominado sand toe (dedo de arena), con ocurrencia muy frecuente entre los practicantes de beach volley, fútbol americano y bailarines de ballet clásico y moderno (3,9,10,27,33,44)
Microtraumatismos (16,18,21,33,44)
Un trauma menor repetitivo ocasionaría una lesión condral en forma de un colgajo, en la región dorsal de la cabeza metatarsiana. (16,18,42)
La falta de cartílago causa dolor que invariablemente provoca un espasmo del flexor plantar y hallux limitus.
Goodfellow describió una lesión osteocondrítica en la cabeza del primer metatarsiano, con una lenta remodelación, colapso y aplanamiento de la cabeza, con una progresión análoga a la enfermedadad de Perthes. (16,44)
Trauma y deporte (3,9,10,33,44)
La escuela francesa ha relacionado a tres deportes con el origen de la mayoría de los traumatismos de la primera articulación metatarso-falángica : (9,32,33,44)
1. El fútbol, con las fracturas de la cabeza metatarsiana y las osteocondritis de la cabeza en los adolescentes.
La osteocondritis de la primera cabeza metatarsiana es frecuente en los jóvenes futbolistas. El origen traumático prima sobre el vascular, con una lesión similar a la enfermedad de Friberg del segundo rayo, localizada, en la mitad superior de la cabeza metatarsiana.
La inestabilidad articular y la alteración en la forma de la cabeza metatarsiana provocan una lesión en espejo en la base falángica y así la aparición secundaria de un hallux rigidus. (9,33,44)
La hiperpresión sobre la columna interna del pie es muy frecuente, y deja testimonio de ello, el hematoma crónico subungueal del futbolista. Esta hiperpresión no está relacionada con un tipo especifico de calzado, sino con un morfotipo habitual del deporte (genu varum, acortamiento del tendón de Aquiles y pie cuadrado anterior). Todas estas características morfológicas aumentan la presión en nivel de la articulación metatarso-sesamoidea con el ataque del paso (fase de despegue). (4,8,9)
2. La gimnasia con las fracturas por stress de los sesamoideos y las entorsis metatarso-falángicas. (9,31,42)
3. La danza y el ballet donde la hiperflexión dorsal provoca un compromiso osteocóndral de la primera articulación metatarso-falángica y de la metatarso-sesamoidea, aumentando la hiperpresión artrogénica. (9,27,42)
La superficie de juego y la flexibilidad del calzado condicionan el desarrollo de las lesiones. Relacionándolas con el terreno duro (césped artificial), mientras se usa calzado de suela flexible. (25,33,44)
Otros factores que se han implicado son: Posición del jugador, edad, peso corporal, años de participación, pies planos, enfermedad degenerativa de la articulación interfalángica distal y aplanamiento de la cabeza metatarsiana. (4,16,21,25,29,44)
Trauma de la articulación interfalángica distal como causa de hallux rigidus. (32,44)
Un esguince interfalángico puede ocasionar desinserción ligamentaria y presencia de cuerpos libres en la articulación interfalángica. Generando menor movilidad de la interfalángica y un aumento en la presión intraarticular metatarsofalángica. Predisponiendo al desarrollo de una condritis metatarsofalángica, seguida de osteocondromatosis sinovial que acelera la degeneración articular. La osteocondromatosis es una etapa obligatoria en el desarrollo de un hallux rigidus destructivo.
A largo plazo encontramos una discapacidad para retornar al nivel de rendimiento previo a la lesión, por la limitación de la movilidad y disminución de la fuerza de despegue. (33,44)
Por tanto la prevención y el tratamiento oportuno de estos traumatismos busca evitar la evolución hacia el hallux rigidus y la artrosis metatarso-falángica que es la complicación mayor. (9,10,33,44)
El examen radiológico de futbolistas profesionales revela lesiones artrósicas de la primera articulación metatarso-falángica en un 15 % de los casos. (9)
Después de los 65 años la artrosis de la primera articulación metatarso-falángica es tan frecuente como las artrosis de rodilla y cadera. (9)
Otras causas
La formula metatarsal índex plus genera un stress excesivo en la primera articulación metatarsofalángica. En individuos con cierre tardío de la fisis distal, el primer metatarsiano es invariablemente más largo que el segundo. Esta presión crea inflamación y espasmo secundario del flexor y hallux limitus. (4,16,43)
En 1938 Lambrinudi introdujo el concepto de metatarsus primus elevatus (MPE), como posible responsable de algunos casos de hallux rigidus. (14,15,16,18,19)
Horton y Myerson concluyen que el MPE quizás sea un cambio secundario o una consecuencia del hallux rigidus avanzado, y sus resultados revelan que 8 mm de elevación del primer metatarsiano eran hallazgos radiológicos normales en pacientes sin hallux rigidus. (19,29)
Los investigadores coinciden en la presencia de un espasmo flexor como factor predisponente en el hallux rigidus del adolescente.
Algunas enfermedades sistémicas como la osteoartritis, artritis reumatoidea y desordenes metabólicos como la hiperuricemia (gota) pueden asimilarse a un hallux rigidus dado que también producen patrones típicos degenerativos consistentes con esta enfermedad. (16,18)
Recientemente Coughlin y Shurnas, en un estudio demográfico establecieron relación con hallux valgus interfalángico, genero femenino, historia familiar positiva en casos bilaterales. (4)
Las cabezas metatarsianas planas o en forma de teja son más comunes en pacientes con hallux rigidus. (4,5,6,8)
No encontraron asociación del hallux rigidus con metatarsus primus elevatus, hipermovilidad del primer rayo, incremento en la longitud del primer metatarsiano, contractura del Aquiles o gemelos, anomalías posturales del pie, hallux valgus sintomático, inicio en la adolescencia, calzado u ocupación. (4,5,6,8)
Manifestaciones clínicas (4,9,16,18,21,27,29,35)
El hallux rigidus sintomático ocurre en adolescentes y adultos, con rango de inicio de los síntomas de 12 a 55 años.
Síntomas (4,9,16,18,21,27,29)
Dolor en la articulación metatarsofalángica, especialmente severo en la fase de propulsión. Aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo. En atletas resulta más discapacitante que el hallux valgus y el retiro del calzado atlético no alivia los síntomas. (4,16,29,27)
Parestesias por tracción o compresión del nervio dígital dorsal.
Signología (4,9,16,18,21,27,29)
Prominencia dorsal en la cabeza metatarsal, que es dolorosa al calzarse y a la palpación, edema y eritema de la piel, sobre la exostosis subyacente.
Disminución de la dorsiflexión (<30°), con dolor en todo el rango de movilidad especialmente en la dorsiflexión extrema. La plantiflexión también puede resultar dolorosa debido a la tracción del extensor del hallux sobre la exostosis, y puede existir crepitación.
Cojera, traslado lateral del apoyo, rotación externa de cadera y la fase de propulsión la realizan las articulaciones metatarso-falángicas menores.
Clasificación clínico-radiológica (16,18)
Hattrup y Johnson en 1988, dividieron el hallux rigidus en tres grados basados en la apariencia clínico-radiológica.
Grado I: El espacio articular está intacto y puede haber osteofitos leves a moderados, en la cabeza metatarsiana o en la falange proximal.
Grado II: disminución del espacio articular con esclerosis subcondral y osteofitosis moderada.
Grado III: Obliteración del espacio articular y marcada formación osteofitaria con o sin quistes subcondrales.
Tratamiento
El objetivo primario es eliminar el dolor, mejorar el rango de movilidad en dorsiflexión y normalizar la distribución de las presiones plantares.
Tratamiento Conservador (4,16,18,21,29,33,37)
El tratamiento inicial incluye el uso de Aines, quienes pueden aliviar la sinovitis de la articulación o los otros componentes inflamatorios de la enfermedad. Modificaciones de las actividades físicas y del calzado. Se puede indicar plantillas.
Tratamiento Quirúrgico (5,6,7,13,16,18,21,25,29,35,39,40)
Indicado en casos de:
Fracaso del tratamiento conservador
Dolor
Discapacidad funcional
Cambios degenerativos articulares
Factores importantes a considerar en la estrategia del tratamiento quirúrgico (4,5,16,18,21,25,29)
Edad
Genero
Etiología
Grado de deterioro funcional
Estadificación clínico-radiológica
Nivel de actividad del paciente
Morfología del antepié (longitud metatarsiana y digital)
Presencia de metatarsalgia por transferencia
Deformidad combinada del hallux
Presencia de artritis de las articulaciones metatarso-cuneiforme o interfalángica
Expectativas del paciente
Apariencia
Al tratar un deportista profesional deberemos ser más flexibles en las indicaciones quirúrgicas, optando muchas veces por procedimientos que no son definitivos, pero que le permitan prolongar su vida deportiva, una rápida recuperación y retorno a la competencia.
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos con que contamos para el tratamiento del hallux rigidus, constituyen soluciones temporarias a excepción de las artrodesis y las artroplastías que son de aplicación excepcional en deportistas muy activos.
Tradicionalmente la escuela americana ha utilizado la queilectomía, la artrodesis y las artroplastías por resección para el tratamiento del hallux rigidus, mientras que la escuela europea les reserva lugar a las diferentes osteotomías metatarsianas y falángicas.
Queilectomía (6,9,18,21,25,27,29,34)
Fue descrita inicialmente por Duvries en 1959 y posteriormente recomendada por Mann y Clanton. Es útil en los estadios iniciales del hallux rigidus mientras los cambios patológicos están confinados al aspecto dorsal de la articulación.
La meta de la cirugía es conseguir descompresión ósea y dorsiflexión articular de 60° a 80º.
Indicaciones
- Hallux rigidus grados I y II.
- Prominencia dorsal metatarsiana que dificulta calzarse.
- Restricción del rango de movilidad de la primera articulación metatarso-falángica, caracterizada por dolor en los puntos finales de la dorsiflexión y flexión plantar.
- Una indicación relativa la constituye aquel paciente que desea mantener la movilidad de la articulación a pesar de tener una degeneración articular substancial.
Contraindicaciones
- Artritis degenerativa extensa.
- Degeneración articular > 50% de la cabeza metatarsiana.
El procedimiento es de fácil ejecución, se puede realizar en forma ambulatoria y conserva movilidad y fuerza.
Causas de fracaso
- Sobreindicación.
- Una resección insuficiente impide la obtención de la dorsiflexión deseada y una excesiva puede provocar inestabilidad de la articulación, con subluxación dorsal de la falange proximal.
- Sutura capsular a tensión y liberación de la placa volar puede ocasionar un hallux valgus postquirúrgico.
La queilectomía por sí sola es un método temporario para eliminar los síntomas porque persiste el mecanismo articular impropio.
Artroscopia (16,41)
La artroscopia de la primera articulación metatarsofalángica requiere de equipo especial digital y óptica de 1.9 mm, está indicada en el hallux rigidus grado I.
Tiene como ventajas la rápida rehabilitación y reintegro laboral.
La artroscopia reseca los osteofitos dorsales y laterales.
Entre las complicaciones está la recidiva y tiene el riesgo de la lesión neurológica.
Osteotomías metatarsianas (5,12,13,16,18)
Se fundamentan en las teorías del metatarsus primus elevatus y excesiva longitud del primer metatarsiano. Descomprime la primera articulación metatarsofalángica y elimina el efecto de bloqueo. Todas las osteotomías se combinan con una queilectomía limitada o moderada y a menudo se asocian con acortamiento de la primera falange del hallux.
La indicación es estadío I y II del hallux rigidus con preservación del rango de movilidad de más de 30° e integridad del cartílago articular del 50%.
Se dividen en distales y proximales:
• Osteotomias metatarsianas distales.
Osteotomía de Austin modificada. (16,21,39,40)
En 1982, Youngswick describió una modificación de la bunionectomía de Austin (Chevron), para usar en el hallux rigidus.
Es una osteotomía de trazo cervico-cefálico, con descenso de la cabeza metatarsiana y frecuentemente acortamiento del primer metatarsiano, se busca aumentar la dorsiflexión unos 20º.
• Osteotomía de Watermann-Diebold. (13,16,22)
Descrita en 1927 por Von Dr. H. Watermann. Es una osteotomía trapezoidal en el área metafisaria distal del metatarsiano, incluyendo el osteofito dorsal en la base de la osteotomía. Se cierra la osteotomía después de resecar la cuña ósea, desplazando a dorsal, la superficie articular metatarsiana.
El acortamiento metatarsiano genera descompresión articular y alargamiento relativo de las estructuras musculotendinosas.
La rotación dorsal del cartílago articular viable y funcional, produce una articulación más congruente y elimina los defectos cartilaginosos sobre la cabeza metatarsiana. Se busca disminuir la neoformación ósea dorsal y mejorar la mecánica articular.
• Osteotomía horizontal de Weil (WHO). (39,40)
También se le ha denominado osteotomía de Weil-Barouk u osteotomía descompresiva oblicua de deslizamiento.
Procura descomprimir por medio de un acortamiento y descenso de la cabeza metatarsiana.
Indicada en hallux rigidus I y II con M1 >M2 (formula index plus).
• Osteotomía Horizontal en "L". 39,40
Debe ser sólo una osteotomía de ascenso o una osteotomía de acortamiento y ascenso.
La forma en L del corte permite una mejor fijación.
Indicacion hallux rigidus con metatarsus elevatus.
• Osteotomías metatarsianas proximales.
Estos procedimientos están indicados en casos de metatarsus primus elevatus severos.
• Osteotomía Sagital en "Z". (16)
Este procedimiento fue desarrollado por Viegas para el tratamiento del metatarsus primus elevatus y una longitud metatarsiana excesiva.
Su técnica quirúrgica es similar a la osteotomía Scarf , pero el corte se realiza de dorsal a plantar, generando 2 hemiosteotomías, la osteotomía distal tiene base lateral y la proximal, base medial.
Se fija con tornillos de córtical de 2.7 mm.
• Osteotomía de flexión plantar. (16,21,22)
Davies describió una osteotomía en cuña de base de flexión plantar en la base del metatarsiano que se fija con dos tornillos de córtical.
Jacobs y colbs idearon una modificación sagital de la osteotomía de Lagroscino que combina las ventajas de la osteotomía de Waterman y de los procedimientos proximales. Se realiza una osteotomía distal, seguida de una osteotomía en cuña de adición basal
• Osteotomía falángica o de Moberg. (16,18,21,25,39,40)
Bonney y Macnab la describieron en 1952 para adolescentes con hallux limitus, Moberg extendió sus indicaciones a adultos.
Indicada en hallux limitus con preservación de la flexión plantar en la articulación metatarsofalángica.
Se reseca una cuña dorsal, cuyo tamaño se determina por el grado de rigidez en la articulación y flexión plantar del hallux. Se busca conseguir 25º a 30º de dorsiflexión del hallux .
En atletas corredores se usa habitualmente con queilectomía, se deba considerar en adolescentes con hallux rigidus.
Es de ejecución relativamente fácil y rápida ambulación
Desventaja
La mejoría de la dorsiflexión ocurre a expensas de un sacrificio de la flexión plantar que no parece alterar la marcha.
• Osteotomía sagital en "Z" de la falange proximal. (16,18)
Kissel realiza una osteotomía de trazo longitudinal dorsal con dos osteotomías adicionales perpendiculares a esta, resecando fragmentos óseos de 4 a 6 mm. Se acorta la falange y se flexiona dorsalmente por una rotación del componente distal. La fijación se consigue con 2 tornillos de cortical de 2 mm.
Se acorta el hallux, disminuyendo presión articular. Alargando en forma relativa el componente flexor y extensor.
Artroplastías Resectivas (1,5,7,8,17,19,25,30,34)
• Artroplastía por resección de la cabeza del 1er Metatarsiano. (13)
Descrita por Giannini para hallux rigidus estadio III, en pacientes jóvenes que rehúsan la ejecución de una artrodesis, con bajas demandas funcionales y en ancianos.
Consiste en una artroplastía con un espaciador bioreabsorbible poly (DL ácido láctico), que se reabsorbe lentamente (6 meses), facilitando la formación de una unión fibrosa que puede mantener la estabilidad y la longitud del dedo.
• Artroplastía por resección con interposición de partes blandas. (5,7,8,17,19,25,30,34)
En 1995, Hamilton publico una artroplastía con interposición capsular. Se practica una queilectomía, y menos del 25% de la base de la falange proximal se reseca. Se incide el extensor corto y este tendón y la cápsula articular, se pasan a través de la articulación y suturados al flexor corto del hallux, y este se estabiliza con clavos de kirschner.
Mejora la movilidad, conservando la fuerza de flexión plantar en cerca de 4/5.
En pacientes con un primer metatarsiano corto se antepone este procedimiento a un Keller, debido al alto riesgo de desarrollo de una metatarsalgía por transferencia.
Coughlin y Shurnas en 2003 describieron una modificación con interposición del tendón gracilis.
Complicaciones: metatarsalgía persistente y las lesiones por transferencia.
• Procedimiento de Valente. (Artroplastía en “V”). (12,25,26,34,35)
En 1976 Valente Valenti realizo una resección en “V” en el plano sagital de la primera articulación metatarso-falángica.
La resección preserva la porción plantar de la cabeza del primer metatarsiano y la base proximal de la primera falange, de este modo conserva la inserción del flexor corto del hallux y la función de los sesamoideos.
Indicado en hallux rigidus II y III.
Puede dejar secuelas que incluye : Inestabilidad por excesiva resección ósea, dolor en pacientes no llegan a formar un adecuado fibrocartílago de reemplazo y el hueso subcondral expuesto puede ocasionar dolor en la parte final de la dorsiflexión y susceptibilidad al establecimiento de sesamoiditis en pacientes con un primer rayo en flexión plantar.
• Resección artroplástica de Keller. (1,5,9,18,23,26,30,34)
Fue introducida inicialmente por Davies-Colley en 1887, y popularizada por Keller (1904) y Brandes (1929). Constituye una excisión artroplástica de la primera articulación metatarso-falángica por resección de 1/5 a 1/3 de la base de la falange proximal.
Se indica en hallux rigidus severos, pacientes con poca demanda física y ancianos.
Contraindicaciones
- Metatarsalgia central previa
- Queratosis plantar intratable
- Compromiso neurológico o vascular periférico del pie y tobillo
- Pacientes jóvenes y activos
Los pacientes con hallux rigidus tienen menos complicaciones y mejores resultados que aquellos con hallux valgus. Esto quizás se deba a que los pacientes con hallux rigidus tienen menor movilidad del dedo después de la resección, resultando en una mayor estabilidad y permitiendo mayor descarga del peso corporal y despegue durante la marcha.
Complicaciones
Incluye: Inestabilidad articular, acortamiento del hallux y metatarsalgia por transferencia.
Artrodesis de la primera articulación metatarso-falángica. (1,5,6,13,23,23,28,29,34,36,38)
Propuesto por Clutton en 1894 para resolver un severo y doloroso hallux valgus. El procedimiento elimina el movimiento articular doloroso.
Indicaciones
Etapa final de la artritis degenerativa o compromiso mayor del 50% del cartílago articular de la cabeza del primer metatarsiano, fracaso de medidas conservadoras y cirugías previas, desordenes metabólicos sistémicos como gota, con cambios degenerativos secundarios, que conllevan a un hallux rigidus severo.
Contraindicaciones
- Osteopenia severa que impide una adecuada fijación interna
- Compromiso menor del 50% de la cabeza metatarsiana
- Infección articular reciente
- Disfunción vascular o neurológica
- Artritis interfalángica que restringe el rango de movilidad (<30)
Son múltiples las técnicas para la artrodesis metatarsofalángica.
La posición de artrodesis es rotación neutra, 15º de valgo y 20º de dorsiflexión con referencia al eje del primer metatarsiano.
Se debe conservar la longitud del primer metatarsiano o restituirla durante la fusión para asegurar una adecuada distribución de presiones con la carga corporal desde los metatarsianos menores.
Causas de fracaso
Se debe a: - Mala alineación, pseudoartrosis, metatarsalgía y artrosis de la art IF.
Artroplastía protésica (1,11,13,18,32)
Desarrollada inicialmente en los años '50, tiene su indicación en el estadio final del osteoartritis metatarsofalangica. Inicialmente eran implantes de silástico con tallo falángico, con porcentaje de fracasos muy alto, posteriormente se desarrollaron implantes con doble tallo de silastico, que mejora la alineación en las deformidades angulares de la primera articulación metatarsofalángica, pero con rupturas y fallas de los implantes.
Cracchiolo propone el uso de estos implantes en paciente seleccionados con muy bajas demandas físicas.
Se está intentando con preparaciones de titanio y de cromo cobalto, reducir el porcentaje de fracturas del implante y las reacciones adversas óseas y de tejidos blandos.
Los resultados son mejores en pacientes tratados por hallux rigidus.
Las prótesis tendrían la ventaja de preservar el movimiento, permitiendo restaurar la alineación articular y la fuerza del hallux.
Los resultados a largo plazo son desalentadores en lo que respecta al retorno a la actividad, comodidad al calzarse y preservación de la movilidad articular, esta última no logra exceder los 20º de dorsiflexión a pesar del inicio inmediato de fisioterapia postoperatoria. Más aún la mejoría en la movilidad parece obtenerse a costa de la disminución en la estabilidad metatarso-falángica.
Esto se correlaciona con hallazgos radiológicos de leve subluxación plantar, presencia de radioluscencia, más frecuente en los componentes cementados.
Se ha encontrado la presencia de células gigantes multinúcleadas por reacción a cuerpo extraño, asociadas a desprendimiento de partículas de desgaste en los casos fallidos de hemiartroplastía de titanio con osteolisis periarticular.
A la fecha el reemplazo protésico de la primera articulación metatarso-falángica debería considerarse en investigación, y reservarse a pacientes con muy bajas demandas físicas.
Futuro
Mirando al futuro deberemos mejorar los procedimientos artroscópicos para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de las pequeñas articulaciones como la articulación metatarsofalángica del hallux. Desarrollar métodos de cobertura biológica de los defectos osteocondrales que nos permita reestablecer la mecánica articular normal, evitando los procedimientos destructivos, mejorando la longevidad de la articulación y minimizando la necesidad de procedimientos resectivos.
El desarrollo futuro de implantes artroplásticos quizás permita reemplazar la articulación y considerarlos como procedimientos primarios para el tratamiento de la artritis degenerativa severa de la primera articulación metatarso-falángica.
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