OS TRIGONUM. Up Date.
Dres. Albero Arnoldo, Avanzi Roberto y Meléndez Santander.
INTRODUCCIÓN (1,3,5,9,11)
El os trigonum es un hueso supernumerario, inconstante que aparece entre el 8 % y el 13% de la población (intervalo 1% a 25%), localizado en el aspecto posterolateral del astrágalo.
Se visualiza entre los 8 y 11 años en niñas y los 11 y 13 años en varones, como un centro secundario de osificación,
Fusionándose habitualmente con el astrágalo en los 12 meses siguientes a su aparición, denominándosele os trigonum fusionado, proceso de Stieda o proceso trigonal.
Sí no se fusiona al astrágalo se le denomina os trigonum, os intermedium tarsi, talus accesorio o talus secundario. Generalmente es de forma piramidal, con base anterior, pero también puede ser ovalado o redondo.
Fue descrito inicialmente por Rosenmuller en 1804, pero debe su nombre a Bardeleben (1883), usualmente permanece asintomático, pero actividades físicas reiteradas, enérgicas o un trauma del tobillo pueden desencadenar un complejo sintomático, que se conoce de varias maneras: síndrome de compresión astragalino, impingement posterior del astrágalo, bloqueo posterior de tobillo o síndrome de os trigonum.
Mecanismo de lesión (1, 6,7,8,9, 18,22)
El mecanismo de lesión usualmente es crónico y resulta de un impingement reiterado, que afecta el borde de la sincondrosis cóndro-ósea entre el astrágalo y os trigonum.
Los deportistas más afectados son: futbolistas, corredores y bailarines de ballet especialmente aquellos que bailan en posición de media punta y punta.
Así mismo un trauma agudo como un esguince de tobillo o en hiperflexión plantar puede desencadenar la sintomatología.
Lesiones asociadas (2,6,8,14,15,22)
Se encuentra presente en 50% de los bailarines que padecen una tenosinovitis del flexor largo del hallux.
Se ha descrito su asociación con la presencia de músculos accesorios como soleus tertius y accesorio del flexor común de los dedos.
En casos de larga data, se establece una capsulitis hipertrófica y acumulación local de tejido inflamatorio como parte del desarrollo y persistencia del síndrome os trigonum. Por ello es importante un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno.
Cuadro clínico (1,6,9,16,18, 22)
El cuadro clínico está caracterizado por la presencia de dolor que puede ser insidioso o de inicio brusco que se aumenta con la flexión plantar resistida del tobillo, puede acompañarse de edema en la corredera retromaleolar interna. Hay hipersensibilidad a la palpación anterior al tendón de Aquiles y posterior al astrágalo.
Estudios complementarios (1,3,4,5,6,8,9,22)
Se solicitará de rutina radiografías de frente perfil y oblicua de tobillo en 30 ° bilateral comparativas.
Para evidenciar el impingement se pueden solicitar en máxima flexión plantar.
El estudio radiográfico también nos ayuda a diferenciar una lesión aguda de una crónica.
Centellograma óseo con Tc. 99 en tres fases nos puede facilitar el diagnóstico y localización. (1, 3,16).
Tener en cuenta los falsos positivos: El calzado militar (botas altas) puede incrementar el la carga de impacto sobre la parte posterior del astrágalo durante la practica de ejercicios de campo. Esto puede aumentar el flujo sanguíneo y la actividad osteoblástica debido al stress repetido sobre los elementos posteriores del astrágalo en flexión plantar, obteniendo un centellograma hipercaptante.
Falsos negativos Abramowitz y colbs reportan 8.5% de falsos negativos. (1)
Tomografía computada. Determina en forma exacta la localización, tamaño y forma del oscículo, y en casos de cirugía a cielo abierto nos permite ajustar el tamaño de la incisión, además nos muestra cambios en el astrágalo.
Resonancia Magnética nos aporta información accesoria a fin de aclarar aún más el diagnóstico . (13,21,22)
Diagnóstico diferencial (1,3,6,8,15,16).
Por la superposición de estructuras el diagnóstico diferencial puede resultar de suma dificultad. Entre las posibilidades se incluye:
Fractura del proceso posterolateral del astrágalo también conocida como
Fractura de Cloquet (1814) o fractura de Sheperd (1882.
Fractura de la pared posterior de la tibia.
Tendinopatías posteromediales: del flexor largo del hallux (tenosinovitis estenosante aguda y crónica), del tibial posterior
Patología de los tendones peroneos (tendinitis y subluxación)
Síndrome del túnel del tarso.
Osteocondritis del astrágalo
Bursitis preaquiliana.
Enfermedad de Haglund.
Inestabilidad anterior (por traslación al frenar).
Secuela de esguince.
Vasculopatía.
Neuropatía.
Tratamiento (1,2,3,6,8,9,22)
Conservador, incluye reposo deportivo, modificación temporaria de las actividades físicas, crioterapia, fisioterapia e infiltraciones.
Sí luego de 3 meses de intentar medidas conservadoras no se ha logrado solucionar el problema, se debe optar por el tratamiento quirúrgico que consiste en la exéresis del os trigonum, la cual se puede realizar a cielo abierto o por vía artroscópica posterior.
Cirugía a cielo abierto (1,4,6,9,11)
Se puede realizar por dos vías:
Posterolateral: se considera él más seguro, pero hay reportes de neuropraxia del nervio sural, con parestesias en ocasiones permanentes en la parte superolateral del tobillo.
Posteromedial: pone en riesgo el paquete vasculonervioso tibial posterior.
La cirugía convencional conlleva un tiempo de recuperación largo en promedio de 5 meses (1 a 12 meses).
Entre las complicaciones están las lesiones nerviosas, vasculares, infecciosas, distrofia simpática refleja, y los queloides.
Tratamiento artroscópico (6,8,10,12,17,19,20, 22)
Fue introducido por Parisien en 1985, perfeccionando su técnica hasta nuestros días.
Requiere alto grado de destreza, puede prolongar el tiempo quirúrgico.
Cuando se han descartado otras patologías, el tratamiento artroscópico resulta el procedimiento más adecuado, dado que nos permite solucionar el problema y abreviar el período de recuperación.
La literatura reporta 9% de complicaciones.
Los abordajes empleados son:
Portal postero-lateral, con riesgo de daño del nervio sural y la vena safena.
Portal postero-central implica la potencial morbilidad del tendón de Aquiles.
Portal postero-medial alto riesgo de daño de estructuras locales con el VAN tibial posterior, ramos del nervio calcáneo y los tendones flexor del hallux y común de los dedos.
Post - quirúrgico
Con el paciente en posición decúbito prono y bajo anestesia troncular empleamos un portal posterolateral y otro posteromedial , esta vía nos ha permitido la extracción del os trigonum, solucionar la tendinitis o adherencias del flexor largo del hallux, la capsulitis hipertrófica posterior y mediante la utilización del shaver realizar la abrasión de la osteocondritis del reborde posterior de la tibia, la mayoría de veces ausente en los estudios complementarios
Hasta la fecha hemos practicado la extracción artroscópica del os trigonum en 6 pacientes, sin haber sufrido complicación alguna.
Post - operatorio
El día siguiente a la cirugía se permite apoyar la extremidad de acuerdo a tolerancia, con ejercicios activos de flexo-extensión del tobillo sin carga.
Retiramos el vendaje a las 48 horas iniciando la rehabilitación en forma precoz, una vez que los portales han cicatrizado, iniciamos ejercicios de flexión plantar con carga en pileta, obteniendo una total recuperación en un promedio de 5 semanas.
Conclusiones
El síndrome de os trigonum es una patología relativamente frecuente en deportistas y bailarines, debemos considerarla al evaluar un paciente con dolor retromaleolar interno o con antecedente traumático del tobillo.
Para el diagnóstico es necesaria tener la sospecha clínica y una minuciosa exploración física a fin de descartar alteraciones de las estructuras vecinas.
Los estudios de imágenes complementan el diagnóstico prevaleciendo siempre el cuadro clínico.
Las medidas conservadoras pueden resolver la sintomatología y en caso de fracasar, realizamos la extracción quirúrgica del os trigonum, contemplando la resolución de las posibles alteraciones asociadas.
Consideramos la exéresis artroscópica, el método más adecuado, sugiriendo la realización de la misma por parte de un artroscopista con experiencia a fin de minimizar las complicaciones.
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