COMPARACIÓN DE RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR EN PACIENTES DEPORTISTAS Y EN PACIENTES LABORALES

Dr. Jorge Salas Braconi, Dr. Víctor Verna

Resumen

Han sido tratados quirúrgicamente 112 pacientes portadores de hernias discales lumbares, de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco lumbares aisladas (27 deportistas y 27 pacientes laborales) tratados con disectomía simple. Los restantes 58 fueron discopatías asociadas a inestabilidades monosegmentarias 27 deportistas y 31 pacientes del ámbito laboral. Dicho grupo fue tratado con ar trodesis en 360 grados previa disectomía y liberación saculoradicular.

El rango etario fue de 22 a 40 años, sexo masculino siendo el segmento de localización de la patología LIV-LVy LV-SI.

Todos los pacientes fueron evaluados por los autores y siguieron idénticos protocolos de rehabilitación.

Se evaluaron los resultados obtenidos comparando mejora de la sintomatología radicular, dolor lumbar residual, reintegro a sus actividades habituales y grado de satisfacción personal según un estándar de calidad.

Introducción

El tratamiento de las diversas patologías de columna lumbar en los pacientes laborales ha sido motivo de controversias a lo largo de los años en razón de los factores asociados que estos presentan (simulación, litigios, no cumplimiento en los tiempos de rehabilitación, etc.) considerándolos un grupo de conflicto.

En la actualidad la lumbalgia y la lumbociática son la causa mas frecuentes de jornales caídos y según el "National Center for Health Stadistics", compite con el resfrío común en la deserción laboral.

De la otra vereda encontramos a los pacientes deportistas, sujetos estos muy celosos de su esquema corporal y dispuestos a cumplir las indicaciones del tratamiento médico en la etapa prequirúrgica y en la de rehabilitación postoperatoria, no encontrándose influenciados por intereses extramédicos y motivados solo por el afán de volver a desarrollar su disciplina deportiva.

Han quedado así planteados dos grupos que por un lado están expuestos a situaciones similares de stress biomecánico en razón de sus actividades y por el otro lado vemos que la voluntad de reintegrarse a su condición de origen se presenta a priori enfrentada en ambos grupos.

El objetivo del presente trabajo es comparar los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de la patología mencionada en dos poblaciones de pacientes disímiles como las anteriormente citadas y establecer crite­rios de selección en la indicación del tratamiento.

Material y métodos

Fueron seleccionados en forma prospectiva 54 pacientes portadores de hernias discales lumbares y 58 pacientes con inestabilidad monosegmentaria por discopatía lumbar tratados desde marzo del '94 hasta diciembre de '04 en el Sector de Patología del Raquis del Hospital Santojanni, Medicar S.A, Centro Médico S.O.I, en el Departamento de Medicina Deportiva de la Asociación del Fútbol Argentino y práctica privada.

Se establecieron así dos grupos de pacientes uno el "A" formado por 54 pacientes deportistas y otro el "B" formado por 58 pacientes laborales.

Se excluyeron de la presente comunicación pacientes con antecedentes quirúrgicos, como así también los que presentaban alguna patología asociada (escoliosis, canal estrecho lumbar, y espondilolisis o listesis)

1. Adultos jóvenes (22 a 40 años).

2. Sexo masculino.

3. Localización de la patología LIV-LV y LV-SI.

4. Compromiso monoradicular (a excepción de las hernias foraminales que pueden afectar dos raíces).

5. Inestabilidad monosegmentaria.

Se han utilizado idénticos procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en ambos grupos. Todos los pacientes han sido intervenidos en un lapso de tiempo similar desde el inicio de su sintomatología hasta la decisión del tratamiento operatorio (mínimo 2 semanas, máximo 20 semanas, promedio 12). Utilizamos una ficha estándar para la evaluación clínica de los pacientes.

El signo de Lasegue (Wassermann) fue considerado el elemento clínico mas importante debiendo estar presente en todos los pacientes al momento de realizar la disectomía simple.

El hallazgo clínico predominante en los casos de inestabilidad segmentaria fue dolor lumbar invalidante que no calma con tratamiento conservador luego de 12 sema­ nas.

La sistemática de estudios complementarios incluyó: Rx simples (F, P de pie y acostado), dinámicas y Ferguson, RMN y electromiograma con velocidad de conducción motora (en los pacientes laborales, no así en los deportistas, a los fines legales).

Coincidimos con Reina y col. en el porcentaje de exactitud diagnóstica de la RMN con un 97% a 98% en correlación con los hallazgos quirúrgicos. Este es el estudio de mayor importancia.

Las Rx. funcionales junto con la RMN aportan los criterios para establecer la inestabilidad del segmento.

Siguiendo la clasificación de Macnab de las 54 hernias de disco la distribución fue la siguiente: posterolaterales 45 (83,33) y foraminales 9 (16.66).

De los 58 casos de inestabilidad segmentaria 18 fueron puros y 40 se asociaron a hernias de disco 32 posterolaterales y 8 foraminales.

La ubicación por nivel fue de 58% para el nivel LIV-LV y del 42% para el nivel LV-SI.

Procedimiento quirúrgico utilizado en las disectomías fue: Anestesia general, correcta posición operatoria con abdomen libre, abordaje central con legrado de músculos paravertebrales del lado comprometido. Ubicación exacta del espacio con intensificador de imágenes. Resección del ligamento amarillo y ampliación de la ventana interlaminar, en caso de ser necesaria, resección conservadora parcial de la zona medial facetaría.

Exploración y liberación radicular completa, exéresis del tumor herniario y extracción del material nuclear intradiscal remanente. Comprobación certera de libre movilidad de las estructuras neurales.

En caso de hernias discales foraminales disectornía a través de una hemifacetectornía unilateral.

En los casos de inestabilidad segmentaria la técnica quirúrgica demandó un abordaje y legrado de ambas correderas de músculos para vertebrales, la resección de todo el contenido discal a través de raspas progresivas. Se realizó una artodesis intersomática por vía posterior con cajas de fibra de carbono. Instrumentación transpedicular con atrodesis posterolateral e injerto autólogo de cresta ilíaca. Previo al ajuste final del sistema se da compresión al mismo para evitar la migración de las cajas hacia el canal medular.

Utilizamos en todos los casos aumentación con lupa de 3 aumentos, fronto de luz fría y coagulación bipolar.

El tiempo de internación para el grupo de las disectomías fue de 24 hs. y para el de las artrodesis de 72hs. El tiempo de seguimiento osciló entre 6 meses y 2 años y medio con un promedio de 1 año y 7 meses para todos los pacientes de la serie.

Resultados y Discusión

La evaluación de los resultados se basó en tres parámetros para los 112 pacientes intervenidos quirúrgicamente a saber: 1. Desaparición de la sintomatología radicular y del dolor lumbar; 2. Reintegro a sus actividades habituales y 3. Grado de satisfacción personal.

Estos tres elementos nos parecieron los más prácticos para realizar una severa comparación de dos grupos de pacientes con expectativas diferentes.

En el grupo A (pacientes deportistas) presentó una desaparición de la sintomatología en 52 pacientes (96,26%) 52/54. Correspondiendo en ambos casos a dolor de tipo lumbar y estando relacionado con los casos de inestabilidad, los dos mejoraron luego de realizar fisiokinesioterapia.

El grupo B (pacientes laborales) mejoraron en 54 casos (93,10), desaparición del dolor lumbar y radicular. Cuatro casos continuaron luego de 3 meses con dolor lumbar aunque de menor intensidad que en el preoperatorio. Luego de dicho lapso se les realizó estudios de electromiografía y RMN con gadolineo, no pudiéndose demostrar compromiso radicular alguno, interpretándose como cuadros de franca simulación.

El segundo elemento de evaluación, tiempo de reintegro a su actividad previa fue mas rápido en el grupo "A", notándose en promedio una reinserción de a los 2 meses en las disectomías y a los 5 meses en las artrodesis. Mientras que en el grupo "B" para los dos casos fue en promedio mas de un mes en relación al otro grupo. El grupo A retomó en su totalidad la actividad deportiva previa, en el grupo B debieron ser recalificados con tareas livianas 7 pacientes (12,06%).

Debe hacerse especial mención al protocolo de rehabilitación utilizado con los pacientes de ambos grupos. Este consistió en un tratamiento fisiokinésico clásico asociado a un estricto plan de gimnasia médica espinal, mejoramiento de la postura, ejercicios de elongación muscular y fortalecimiento abdominal. En los casos de artodesis este plan se implemento a partir de los 45 días.

Además se insistió en disminuir y corregir los factores de riego, así como un plan de educación sanitaria para que los pacientes incorporen nuevas modalidades de movimientos al momento de realizar los esfuerzos en sus actividades específicas.

El grado de satisfacción personal fue evaluado en razón de 5 preguntas al momento del alta: 1. Intensidad del dolor y limitación funcional al momento de la cirugía, 2. Tiempo de mejoría al momento de ser operado, 3. Desaparición del dolor en el miembro o del dolor lumbar, 4. Posibilidad de reintegro a su actividad previa y 5. Porcentaje global de mejoría.

Realizando un análisis de las 112 encuestas se define que el resultado obtenido fue excelente o muy bueno en el 95.53% (107 pacientes), el resultado fue regular en el 4,47% (5 pacientes), coincidiendo con pacientes laborales en donde no se pudo demostrar lesión objetivable a los 7 meses de operados.

A la vista de lo expuesto podemos concluir que los resultados son homologables y muy satisfactorios en ambos grupos, considerando como factor trascendente la correcta selección del paciente. Por tal motivo definimos los 10 criterios de inclusión para ser sometidos a cirugía de patología monosegmentaria y discal.

1) Dolor radicular o dolor lumbar que no cede con tratamiento conservador.

2) Compromiso mono radicular (excepción hecha a las hernias foraminales).

3) Corroboración de los hallazgos clínicos con los estudios complementarios.

4) Ausencia de patología espinal asociada.

5) En caso de artrodesis monosegmentaria los niveles por arriba y por debajo deben presentar discos sanos.

6) La técnica quirúrgica debe ser precisa evitando lesionar elementos de estabilidad del segmento.

7) En los casos de pacientes laborales sus lesiones deben ser corroboradas con estudios neurofisiológicos previos.

8) Ausencia de patología psiquiátrica en especial cuadros de depresión.

9) Obesidad mórbida.

10) Pacientes que estén entablando litigios laborales.

Conclusión

Sin lugar a dudas la patología del disco lumbar es una causa frecuente tanto en pacientes deportistas como en los laborales de suspensión de su actividad diaria. Es de fundamental importancia establecer que pacientes presentan solo compromiso discal herniario y quienes asocian una inestabilidad del segmento para determinar la pauta de tratamiento especifico (disectomía simple o fusión monosegmentaria).

En la búsqueda del mayor porcentaje de buenos resultados se debe agotar los medios clínicos, radiográficos, dinámicos y de documentación neurofisiológica para establecer una correcta selección de los pacientes a ser tratados quirúrgicamente.

La estricta correlación entre la clínica objetivable y los estudios por imágenes debe ser considerado el factor de mayor trascendencia en la inclusión de un paciente en un protocolo de tratamiento quirúrgico.

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