Plicatura capsular anterior con deslizamiento oblicuo en la inestabilidad recurrente de hombro.
Dres, Maignon Gastón, De Carli Pablo, Gallucci Gerardo, Bourgeois Walter, Ranalletta Maximiliano
RESUMEN
Se evaluaron 96 pacientes operados por inestabilidad de hombro con un seguimiento promedio de 44 meses. En todos los casos el tratamiento consistió en la plicatura capsular anterior con deslizamiento oblicuo (capsular shift) y la reparación de la lesión de Bankart. Los criterios de inclusión fueron: antecedente traumático, 2 o más episodios de luxación, inestabilidad anterior. Fueron excluidos los pacientes con inestabilidad multidireccional, intervenidos con otras técnicas quirúrgicas, con fracturas asociadas y con cirugías previas.
Según el Score de Rowe los resultados fueron excelentes en 75 hombros (78 %), buenos en 13 (13,5%), regulares en 3 (3 %) y malos en 5 (5 %). El índice de recidiva postoperatorio fue 5 %.
No se registraron infecciones o complicaciones neurovasculares.
La plicatura capsular con deslizamiento oblicuo provee un índice elevado de buenos resultados y un bajo porcentaje de reluxación y complicaciones.
INTRODUCCION
La luxación glenohumeral anterior recidivante es una condición frecuente en el deportista joven con una alta predominancia en el sexo masculino. Si bien la reparación artroscópica de la lesión de Bankart es en la actualidad el método de elección en nuestra institución, la cirugía a cielo abierto fue realizada durante décadas. Diversas técnicas quirúrgicas a cielo abierto han sido descriptas para resolver la luxación anterior de hombro con dispar índice en los resultados y complicaciones . 3-10,12-22,25-35.
El objetivo del trabajo es presentar los resultados de la plicatura capsular anterior con deslizamiento oblicuo (PCADO) y reparación del labrum a cielo abierto en un grupo de pacientes con inestabilidad anterior traumática recidivante de hombro.
MATERIAL Y METODOS
Entre marzo de 1992 y octubre de 2001, se realizaron 130 cirugías reparadoras a cielo abierto debido a inestabilidad de hombro.
Se evaluaron todos los pacientes con inestabilidad traumática recidivante intervenidos mediante la técnica de capsular shift o PCADO, reparando la lesión de Bankart en caso de estar presente. Los criterios de inclusión fueron: antecedente traumático, 2 o más episodios de luxación, inestabilidad anterior y seguimiento mínimo 1 año. Fueron excluidos los pacientes con inestabilidad multidireccional, intervenidos con otras técnicas quirúrgicas (artroscopía), con fracturas asociadas y con cirugías previas.
Noventa y seis hombros cumplieron con estos criterios.
El promedio de edad fue de 27 años (rango: 16-54). Ochenta y cuatro pacientes fueron hombres y 12 mujeres. Cincuenta y ocho hombros fueron derechos (60%) y 38 izquierdos (40%). En 70 pacientes (73%) el hombro afectado fue el dominante mientras que 69 (72%) lo utilizaban para la práctica deportiva en forma directa. El promedio de luxaciones sufridas hasta el momento de la cirugía fue de 6 episodios (rango 2-20).
Resumen de técnica quirúrgica:
Se efectuó la cirugía con anestesia general en posición de “silla de playa”. Se realizó un abordaje deltopectoral, se divulsionó el celular subcutáneo de los planos músculo-aponeuróticos. Se identificó y separó la vena cefálica hacia lateral; se disecó el surco interdeltopectoral en toda su longitud. Se identificó el tendón conjunto y se lo reclinó hacia medial. En ningún paciente se realizó osteotomía de la apófisis coracoides.
Aproximadamente a 1,5cm del troquín se seccionó el subescapular en forma tal de preservar ¼ de su porción inferior, respetando de esta manera el paquete circunflejo anterior.
Se separó el plano capsular del muscular (cara profunda del subescapular). Se realizó la capsulotomía en forma vertical hasta el bolsillo inferior capsular.
Una vez abierta la cápsula se introdujo un separador de Fukuda con la finalidad de deprimir la cabeza humeral y explorar el borde anterior de la glena para determinar la presencia de la lesión de Bankart. De estar presente, se reparó mediante sutura transósea o la aplicación de anclajes óseos.
Se procedió a realizar la apertura capsular en forma de “T” entre el ligamento glenohumeral medio e inferior para deslizar en forma oblicua el colgajo inferior a superior y externo. Posteriormente el colgajo superior fue plicado sobre el inferior
Se reinsertó el tendón del subescapular sin acortamiento. Se realizó el cierre por planos de los tejidos blandos.
En el postoperatorio se inmovilizó el brazo en adducción pegado al tórax durante 4 semanas. Posteriormente se comenzó con rehabilitación asistida: elevación. Una vez logrado un rango de movilidad completo, se comenzó con el programa de fortalecimiento muscular (bandas elásticas) durante 3 meses. Se desaconsejó la práctica de deportes de contacto o que se realizan por encima de la cabeza hasta los 6 meses posteriores a la cirugía.
El seguimiento promedio fue de 44 meses (rango: 12-121).
Los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio utilizando el escore de Rowe que valora función, dolor, estabilidad y movilidad, calificándolos como excelentes, buenos, regulares y malos (Tabla I) .
Fueron evaluadas complicaciones infecciosas o neurovasculares.
Tabla I
Escore de Rowe
Función • Sin limitación en deporte o trabajo, puede arrojar una pelota de tenis, puede nadar estilo crawl ....................................................................................... 50 • Sin limitación en el trabajo, leve limitación para jugar tenis o nadar, podría arrojar una pelota de rugby .................................................................................. 35 • Limitación moderada en el trabajo sobre el nivel de los hombros o práctica de deportes mencionados .................................................................................... 20 • Marcada limitación en deportes mencionados, no puede trabajar con brazos por encima del nivel de los hombros .......................................................... 0 Dolor • Ninguno ................................................................................................................ 10 • Moderado ............................................................................................................... 5 • Severo .................................................................................................................... 0 Estabilidad • Test de aprehensión negativa sin subluxación .................................................... 30 • Test de aprehensión negativa pero disconfort con brazo en ABD y rot. ext. ....... 15 • Aprehensión positiva y sensación de subluxación ................................................. 0 Movilidad • Movilidad completa ............................................................................................... 10 • Hasta 25% de pérdida en cualquier plano ............................................................. 5 • Más de 25% de pérdida en cualquier plano ........................................................... 0 Resultado: 0 a 39 malo, 40 a 69 regular, 70 a 89 bueno y de 90 a 100 excelente |
RESULTADOS
Los resultados según el escore de Rowe fueron: excelentes 75 hombros (78,1%); buenos 13 (13,5%); regulares 3 (3,1%) y malos 5 (5,2%). Ochenta y ocho hombros (91,6%) obtuvieron resultado satisfactorio. Cinco de los 96 hombros operados sufrieron reluxación (5%). De estos, 3 resultaron de un mecanismo atraumático y los 2 restantes se reluxaron con un nuevo episodio traumático. Los hombros reluxados por mecanismo traumático, correspondieron a un jugador de voley, al tercer mes postoperatorio mientras practicaba deportes y a un jugador de rugby, que recibió un violento traumatismo. Todas las reluxaciones se produjeron dentro del año y medio postoperatorio.
No se registraron infecciones o complicaciones neurovasculares.
DISCUSION
En el presente trabajo la PCDO ha presentado un alto porcentaje de excelentes y buenos resultados permitiendo a la mayoría de los pacientes retornar a las actividades previas a la luxación de hombro.
Diversos procedimientos a cielo abierto han sido utilizados para corregir las causas que generan las luxaciones anteriores recidivantes de hombro e incluyen entre otros: transferencias óseas, plicaturas cápsulo-tendino-musculares, transferencias musculares, osteotomías humerales o glenoideas y reparaciones cápsuloligamentarias. Las últimas se basan en la restitución del labrum desprendido a la glena y el retensado de la cápsula articular y ligamentos lesionados.
En 1906 Perthes a través de su clásico artículo recomienda la reparación de la cápsula separada de la glena, realizando orificios en el borde óseo reinsertando la cápsula con suturas. Basado en la técnica anterior, Bankart publica su operación insistiendo en que la inestabilidad glenohumeral será resuelta siempre y cuando se suture el reborde capsular desprendido al borde de la glena con puntos separados. Advierte además, que el subescapular no debe acortarse al reinsertarse en el troquín. Rowe y Zarins encontraron 94% de buenos y excelentes resultados en 50 pacientes después de realizar esta operación.
Neer y Foster realizan una plástica capsular en “T” con plicatura y deslizamiento de los colgajos sin acortamiento de los mismos. Si bien descripta para inestabilidades multidireccionales, su indicación se ha ampliado a inestabilidades postraumáticas en general. El tratamiento presentado en nuestro trabajo está basado en ésta técnica con las modificaciones realizadas por Rockwood y Wirth. Wang y Bigliani afirman que así se consiguen los mejores resultados funcionales. Pollock reporta 90% de excelentes y buenos resultados según Score de Rowe y 5% de reluxación. Altchek, combinando capsular shift en “T” con reinserción de la lesión de Bankart, con seguimiento de 3 años evalúa 40 pacientes y obtiene 95% de excelentes y buenos resultados y 5% de reluxación.
Nuestros resultados (91,6% excelentes y buenos y 5% de recidiva) concuerda con las series reportadas por los autores anteriores.
La plicatura capsular con deslizamiento oblicuo a cielo abierto para la inestabilidad anterior de hombro es una opción terapéutica con un índice elevado de buenos resultados y bajo porcentaje de reluxación y complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
1. Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ y col. T-plasty modification of the Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior and inferior types. J Bone Joint Surg 73A:105-112,1991
2. Bankart ASB. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. Br J Surg 26:23-29,1939.
3. Boytchev B. Treatment of recurrent shoulder instability. Min Ortop Traum 2,377-379,1951.
4. Caspari RB, Savoie FH. Arthroscopic reconstruction of the shoulder: the Bankart repair. En Mc Ginty JB (ed.). Operative arthroscopy, New York, NY, Raven Press 507-515,1991.
5. Collins HR, Wilde AH. Shoulder instability in athletes. Orthop Clin North Am 4:759-773,1973.
6. Collins KA, Capito C, Cross M. The use of Putti-Platt procedure in treatment of recurrent anterior dislocation with special reference to the young athletes. Am J Sports Med 14:380-382,1986.
7. Conforty B. The result of Boytchev procedure for treatment of recurrent dislocation of the shoulder. Int Orthop 4:127-132,1980.
8. Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 40B:198-202,1958.
9. Hovelius M. Bristow-Latarjet procedure for recurrent anterior dislocation of the shoulder. Acta Orthop Scand 54:284-290,1983.
10. Hybbinette S. De la transplantation d'un fragment osseuse pour remédier aux luxation récidivante de l'épaule; constations et résultats opératoires. Acta Clin Scand 71:411-445,1932.
11. Jobe FW, Tibone JE, Pink MM y col. El Hombro en los deportes. En Rockwood CA Jr y Matsen FA III (ed). “The Shoulder”, Segunda Edición. Mc Gras-Hill Interamericana 1236-1260,2000.
12. Johnson LL. Diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder. Mosby year book, St. Louis, MO 276-364,1993
13. Kazuya T y col. Recurrences after the open Bankart repair. A potential risk with the use of suture anchors. J Shoulder Elbow Surg 8:37-41,1999.
14. Latarjet M, Vittori P. Résultat die traitement des luxations recidivantes de l'épaule pars le procédure de Latarjet, a propos de 42 cas . Lyon Clin 64:964-968,1968.
15. Lower RF, Mc Niesh LM, Callaghan JJ. Computed tomographic documentation of intraarticular penetration of a screw after operation of the shoulder. A report of two cases. J Bone Joint Surg 67A:1120-1122,1985.
16. Magnuson PB, Stack JR. Recurrent dislocation of the shoulder. JAMA 123:889-892,1943.
17. Maignon GD. Luxación recidivante de hombro. Técnica de la plicatura capsular anterior con deslizamiento oblicuo (30 casos). Rev. AAOT 64:130-134,1999.
18. May VR. A modified Bristow operation for anterior recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 52A:1010-1016,1970,.
19. Mc Laughlin HL, Mac Lellan DI. Recurrent anterior dislocation of the shoulder: A comparative study. J Trauma 7:191-201,1967.
20. Moseley H. Operative procedures. The bicipital procedures. En Recurrent dislocation of the shoulder, Moseley, HF (ed), Mc Gill University Press, Montreal 106-9,1961.
21. Norris TR, Bigliani LU, Harris E. Complication following the modified Bristow repair for shoulder instability. Orthop Trans 11:232-233,1987.
22. Osmond-Clarke H. Habitual dislocation of the shoulder. The Putti-Platt operation. J Bone Joint Surg 30B:19-25,1948.
23. Perthes G. Uber operationen bie habitueller schulter luxation. Deutsch Ztsder Chir 85:199-227,1906.
24. Pollock RG, Owens JM, Nicholson GP y col. The anterior inferior capsular shift procedure for anterior glenohumeral instability: technique and long term results. Orthop Trans 94:1109,1993.
25. Quigley TB, Freedman PA. Recurrent dislocation of the shoulder. Am J Surg 128:595-599,1974.
26. Rockwood CA. Part 2: Dislocation about the shoulder. Rockwood, CA and Green, DA (ed): Fractures, 2nd ed., Vol. 1, Philadelphia, JB Lippincott, 1984.
27. Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg 38A:957-977,1956.
28. Rowe CR, Patel D, Southmaid WW. The Bankart procedure. A long term end-result study J Bone Joint Surg 60A:1-16,1978.
29. Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg 63A:863-872,1981.
30. Saha AK, Bhadra N, Deutta SK. Latissimus dorsi transfer for recurrent dislocation of the shoulder. Acta Orthop Scand 57:539-541,1986.
31. Torg JS, Balduini FC, Bonci C y col. A modified Bristow-Helfet. May procedure for recurrent dislocation and subluxation of the shoulder: report of 212 cases. J Bone Joint Surg 69B:904-913,1978.
32. Wang V, Pawluk RJ, Levine WN y col. Comparison of glenohumeral mechanics following a capsular shift and anterior tightening. Paper N°31, 68 th AAOS Annual Meeting Proceedings, San Francisco, California, 2001.
33. Warner JJP. Recurrent anterior instability. Arthroscopic repair. En Bigliai LU (ed): The Unstable Shoulder. AAOS, Monograf Series 47-58,1996.
34. Wirth MA, Blatter G, Rockwood CA. The capsular imbrication procedure for recurrent anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg 78A:246-259,1996.
35. Wirth MA, Rockwood CA Jr. Traumatic glenohumeral instability. En Matsen FA III, Fu FH y Hawkins RJ (ed): The Shoulder: A Balance of Mobility and Instability. Rosemont. American Academy of Orthopaedics Surgeons 279-304,1993.