PLÁSTICA
DE LCA CON
ISQUIOTIBIALES SEGÚN
TÉCNICA DE STEPHEN HOWELL
Dres.
Rafael Giulietti, Ricardo Carrera, Fabián Monlagna, Juan
Manuel Ruiz, Jorge Filiceti y Lic.
Norman Dionisio
El
presente trabajo se basa en el estudio
de 96 pacientes durante los años
1996 y 2002. Con lesiones del ligamento cruzado anterior
en deportistas, utilizando la técnica
del semitendinoso - recto interno
según Howell, con un tornillo transversal
en fémur: Bone Mulch y como
fijación distal un tornillo tipo Washer
Lock en tibia.
Material
y métodos
.
Número de pacientes tratados: 96
.
Edad: Entre 16 y 45 años, promedio 30.5
.
Sexo: 91 masculinos y 5 femeninos
.
Tipo de actividad deportiva: Fútbol 74 %, voleyball 7 %, accidentes 6 % y otros
13 %
.
Obtención de la muestra de Hospital Público y medios
privados.
*
Examen físico
*
Edad
*
Profesión
*
Nivel de actividad física
*
Aspiraciones futuras expectativas
*
Nivel de inestabilidad
* Capacidad
de completar el tratamiento fisiokinésico
* Vuelta
a la práctica deportiva
En
cuanto a la elección de la técnica quirúrgica nos basamos
en:
* Elección
del injerto
* Incisión,
toma del injerto
*
Fijación
*
Morbilidad
*
Postoperatorio
Recordando
los conceptos de Shelbourne quien dice que el injerto ideal es aquel:
*
Reproduce la anatomía del LCA nativo
*
Reproduce la biomecánica del LCA nativo.
*
Promueve una incorporación biológica rápida y completa.
*
Fijación inicial rígida.
* Baja
morbilidad en la toma del injerto
Estudiando
las cargas máximas el ligamento sabemos que
* El
LCA nativo soporta una fuerza de 2160 Newton
*
El injerto de hueso tendón hueso 2977 N
*
El semitendinoso cuádruple 4140 N
* El
tendón del cuadriceps de 2353 N
y
que para actividades cotidianas es de
*
Caminar: 169 N
*
Subir escaleras: 67 N
* Bajar
escaleras: 447 N
*
Subir rampas: 27 N
*
Bajar rampas: 93 N
Dado
que la técnica de hueso tendón hueso presenta según los siguientes trabajos:
1.Dolor
cara anterior de la rodilla
* Allum
2001, 80 %
* Marder
1991, 15 % con técnica HTH, 8 % con STx4
* Aglietti
2000, con 12 meses de seguimiento con
técnica de HTH 58 %, con STx4 4%
* Corry
1999, con técnica HTH 56 %, con STx4 6%
2.
Dolor al arrodillarse
3.
Parestesias en zona dadora
4.
Disminución de fuerza del aparato extensor en el postoperatorio
inmediato
5.
Posibilidad de fracturas de rótula
6.
Mayor Incidencia de patela baja
7.
Gesto deportivo (saltador, arquero de fútbol)
Y
que está contraindicada en pacientes con
*
Patología femoropatelar, SHER
*
Tendinosis rotuliana
*
Osteocondritis de TAT
*
Esqueletos inmaduros
* Atletas
que realizan deportes de salto
* Tareas
laborales que requieran arrodillarse
1.
Toma de injertos
2.
Preparación de los mismos
3.
Etapa artroscópica
1.
Toma de injertos
En
cuanto a la toma del injerto debemos tener un conocimiento
acabado de la anatomía de la región de la pata de ganso, en cuanto a las
fascias, la inserción distal del sartorio, recto interno y semitendinoso , sus
expansiones aponeuróticas. Nosotros a diferencia de la técnica de Howell
desinsertamos los 2 tendones, semitendinoso y recto interno y a partir de allí
la minuciosa disección de los mismos, con fijación distal con puntos de
Krackow, y extracción del injerto con stripper con cuidadosa disección del mismo sin dañar las estructuras
nerviosas ni producir lesiones musculares, que después se presentan como
equimosis y/o hematomas.
2.
Preparación de los mismos
Una
vez tomados los injertos pasamos a mesa adjunta y con prolija disección
extraernos todos los restos musculares de los mismos. Realizamos el festoneo de
los otros cabos
de los injertos.
3.
Etapa artroscópica
Mientras
el ayudante prepara el injerto el cirujano realiza
los pasos artroscópicos
Revisión
de la articulación
Limpieza
del intercóndilo
Preparación
del túnel tibial
Preparación
del túnel femoral
Colocación
del tornillo lateral femoral BM
Pasaje
del injerto
Fijación
tibial con Screw Washer lock
En
cuanto a la evolución y evaluación de los mismos tomamos como criterios la
escala de Lysholm (82 %) y las siguientes
evaluaciones
Muy
buena: Reintegro
a la actividad deportiva en iguales
condiciones previas a la lesión, pruebas semiológicas
negativas en el menor tiempo.
Buena: Más
de 8 meses, cajón (+) leve y sin inestabilidad
subjetiva.
Regular: Más
de 10 meses, con derrame articular, cajón
(++) y dolor esporádico, inestabilidad subjetiva.
Mala: Fracaso
de la plástica, reabsorción del injerto e
inestabilidad objetiva.
En
nuestro trabajo encontramos
* Muy
buena: 24
*
Buena: 69
*
Regular: 2
*
Mala: 1
Complicaciones
Intraoperatorias
Dificultad
en el pasaje del injerto. Solucionado con la curva de aprendizaje, utilizando la
fresa en el fondo del túnel
femoral.
Complicaciones
Post-quirúrgicas
Inmediatas
Dehiscencia
de herida
Derrame
intrarticular
Neuropraxia
Hematoma
Mediatas
Necrosis
del injerto (1 caso)
Conclusiones
Finales
La
propuesta de utilizar este método es debido a las ventajas
del mismo con respecto a la técnica del HTH en cuanto
a:
•
La baja morbilidad.
• Ausencia de dolor anterior de la rodilla.
•
Estética.
•
Rehabilitación acelerada en ambas cadenas cinemáticas
bajo una estricta supervisión, medico kinésica.
La
técnica que hemos presentado es una alternativa valida debido a:
•
Indicación absoluta en patología rotuliana previa.
•
Morbilidad post-operatoria baja.
•
Instrumental preciso.
• Alta
resistencia del injerto.
• Rehabilitación
precoz y agresiva.
En
el momento de la publicación la muestra ascendió a
200 casos que se presentarán próximamente con el adecuado
follow up.
Bibliografía
1.
A comparison of hamstring versus patellar
tendón autograft Arthroscopy January
2002 • Volume 18 • Number 1 Gene
R. Barrett, M.D., Frank K. Noojin, M.D.,
Charles W. Hartzog, M.D., Carrie R. Nash,
2.
Cooper DE, Deng XH, Burstein AL, et
al.: The strength of the central third patellar tendón graft. A biomechanical study.
Am J Sports Med 21: 818-23, 1993.
3.
Howell S, Deutsch M, Comparison of
endoscopio and two-incision technique for
reconstructing a torn anterior cruciate ligament,
AAOS New Orleans, LA, 1998.
4.
Howell SM, Taylor MA: Brace-free, rehabilitation,
with early return to activities,
in knees reconstructed with a double-looped,
semitendinosus and gracilis graft.
Journal of Bone and Joint Surgery 814-825,
1996.
5.
Magen HE, Howell SM, Hull ML, Slippage
and stiffness of six fixation devices
used to secure a double-looped tendón
soft tissue graft to the tibia, AAOS Annual
Meeting, New Orleans 1998.
6.
Noyes FR, Butler DL, Grood ES, et al.:
Biomechanical analysis of human ligament
grafts used in knee-ligament repairs
and reconstructions. 66-A: 344-352,
1984.
7.
Rowden NJ, Sher D, Rogers GJ, et al.:
Anterior cruciate ligament graft fixation:
Initial comparison of patellar tendon
and semitendinosus autografts in young fresh cadavers. American Journal of
Sports Medicine 25: 472-478, 1997.
8.To
J, Howell S, Hull M, Factors Affecting
the Stiffness of Anterior Cruciate Ligament
Replacements at Implantation, AAOS
San Francisco, CA, 1997.
9.
Woo SL-Y, Adams DJ, in Knee Ligaments D. M. Daniel, W. H. Akeson, J. J.
O'Connor, Eds. (Raven Press, New York, 1990),
vol. 1, pp. 279-289.