PLÁSTICA DE LCA CON ISQUIOTIBIALES SEGÚN TÉCNICA DE STEPHEN HOWELL

Dres. Rafael Giulietti, Ricardo Carrera, Fabián Monlagna, Juan Manuel Ruiz, Jorge Filiceti y Lic. Norman Dionisio

 

El presente trabajo se basa en el estudio de 96 pacientes durante los años 1996 y 2002. Con lesiones del ligamento cruzado anterior en deportistas, utilizando la técnica del semitendinoso - recto interno según Howell, con un tornillo transversal en fémur: Bone Mulch y como fijación distal un tornillo tipo Washer Lock en tibia.

 

Material y métodos

. Número de pacientes tratados: 96

. Edad: Entre 16 y 45 años, promedio 30.5

. Sexo: 91 masculinos y 5 femeninos

. Tipo de actividad deportiva: Fútbol 74 %, voleyball 7 %, accidentes 6 % y otros 13 %

. Obtención de la muestra de Hospital Público y medios privados.

La propuesta de la elección del paciente se basó en:

* Examen físico

* Edad

* Profesión

* Nivel de actividad física

* Aspiraciones futuras expectativas

* Nivel de inestabilidad

* Capacidad de completar el tratamiento fisiokinésico

* Vuelta a la práctica deportiva

 

En cuanto a la elección de la técnica quirúrgica nos basamos en:

* Elección del injerto

* Incisión, toma del injerto

* Fijación

* Morbilidad

* Postoperatorio

 

Recordando los conceptos de Shelbourne quien dice que el injerto ideal es aquel:

* Reproduce la anatomía del LCA nativo

* Reproduce la biomecánica del LCA nativo.

* Promueve una incorporación biológica rápida y com­pleta.

* Fijación inicial rígida.

* Baja morbilidad en la toma del injerto

 

Estudiando las cargas máximas el ligamento sabe­mos que

* El LCA nativo soporta una fuerza de 2160 Newton

* El injerto de hueso tendón hueso 2977 N

* El semitendinoso cuádruple 4140 N

* El tendón del cuadriceps de 2353 N

 

y que para actividades cotidianas es de

* Caminar: 169 N

* Subir escaleras: 67 N

* Bajar escaleras: 447 N

* Subir rampas: 27 N

* Bajar rampas: 93 N

 

Dado que la técnica de hueso tendón hueso presenta según los siguientes trabajos:

1.Dolor cara anterior de la rodilla

* Allum 2001, 80 %

* Marder 1991, 15 % con técnica HTH, 8 % con STx4

* Aglietti 2000, con 12 meses de seguimiento con técnica de HTH 58 %, con STx4 4%

* Corry 1999, con técnica HTH 56 %, con STx4 6%

2. Dolor al arrodillarse

3. Parestesias en zona dadora

4. Disminución de fuerza del aparato extensor en el postoperatorio inmediato

5. Posibilidad de fracturas de rótula

6. Mayor Incidencia de patela baja

7. Gesto deportivo (saltador, arquero de fútbol)

 

Y que está contraindicada en pacientes con

* Patología femoropatelar, SHER

* Tendinosis rotuliana

* Osteocondritis de TAT

* Esqueletos inmaduros

* Atletas que realizan deportes de salto

* Tareas laborales que requieran arrodillarse

 

Dividimos el trabajo en 3 pasos, a saber

1. Toma de injertos

2. Preparación de los mismos

3. Etapa artroscópica

 

1. Toma de injertos

En cuanto a la toma del injerto debemos tener un conocimiento acabado de la anatomía de la región de la pata de ganso, en cuanto a las fascias, la inserción distal del sartorio, recto interno y semitendinoso , sus expansiones aponeuróticas. Nosotros a diferencia de la técnica de Howell desinsertamos los 2 tendones, semitendinoso y recto interno y a partir de allí la minuciosa disección de los mismos, con fijación distal con puntos de Krackow, y extracción del injerto con stripper con cuidadosa disección del mismo sin dañar las estructuras nerviosas ni producir lesiones musculares, que después se presentan como equimosis y/o hematomas.

2. Preparación de los mismos

Una vez tomados los injertos pasamos a mesa adjunta y con prolija disección extraernos todos los restos musculares de los mismos. Realizamos el festoneo de los otros cabos de los injertos.

3. Etapa artroscópica

Mientras el ayudante prepara el injerto el cirujano realiza los pasos artroscópicos

Revisión de la articulación

Limpieza del intercóndilo

Preparación del túnel tibial

Preparación del túnel femoral

Colocación del tornillo lateral femoral BM

Pasaje del injerto

Fijación tibial con Screw Washer lock

 

Evolución

En cuanto a la evolución y evaluación de los mismos tomamos como criterios la escala de Lysholm (82 %) y las siguientes evaluaciones

Muy buena: Reintegro a la actividad deportiva en iguales condiciones previas a la lesión, pruebas semiológicas negativas en el menor tiempo.

Buena: Más de 8 meses, cajón (+) leve y sin inestabilidad subjetiva.

Regular: Más de 10 meses, con derrame articular, cajón (++) y dolor esporádico, inestabilidad subjetiva.

Mala: Fracaso de la plástica, reabsorción del injerto e inestabilidad objetiva.

 

Resultados

En nuestro trabajo encontramos

* Muy buena: 24

* Buena: 69

* Regular: 2

* Mala: 1

 

Complicaciones Intraoperatorias

Dificultad en el pasaje del injerto. Solucionado con la curva de aprendizaje, utilizando la fresa en el fondo del túnel femoral.

 

Complicaciones Post-quirúrgicas

Inmediatas

Dehiscencia de herida

Derrame intrarticular

Neuropraxia

Hematoma

Mediatas

Necrosis del injerto (1 caso)

 

Conclusiones Finales

La propuesta de utilizar este método es debido a las ventajas del mismo con respecto a la técnica del HTH en cuanto a:

• La baja morbilidad.

• Ausencia de dolor anterior de la rodilla.

• Estética.

• Rehabilitación acelerada en ambas cadenas cinemáticas bajo una estricta supervisión, medico kinésica.

La técnica que hemos presentado es una alternativa valida debido a:

• Indicación absoluta en patología rotuliana previa.

• Morbilidad post-operatoria baja.

• Instrumental preciso.

Alta resistencia del injerto.

Rehabilitación precoz y agresiva.

En el momento de la publicación la muestra ascendió a 200 casos que se presentarán próximamente con el adecuado follow up.

 

Bibliografía

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2. Cooper DE, Deng XH, Burstein AL, et al.: The strength of the central third patellar tendón graft. A biomechanical study. Am J Sports Med 21: 818-23, 1993.

3. Howell S, Deutsch M, Comparison of endoscopio and two-incision technique for reconstructing a torn anterior cruciate ligament, AAOS New Orleans, LA, 1998.

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