Resumen

 

La avulsión del pectoral mayor es una lesión infrecuente; aunque no rara. Se produce habitualmente en deportistas, en oportunidad de una brusca contracción excéntrica con el hombro en abducción y rotación externa. El primer caso fue publicado en 1822 por Patissier y desde entonces no más de 130 casos fueron reportados.

Presentamos un atleta masculino de 24 años que sufrió la desinserción del pectoral mayor mientras practicaba el ascenso a una lancha en movimiento durante el procedimiento de recolección de buzos tácticos militares. Luego de confirmar el diagnóstico clínico mediante Ecografía y RNM, reinsertamos el tendón con 3 tornillos de 3,5mm. Esta técnica (no descripta anteriormente para dicha patología) permite la movilización inmediata del brazo, y comenzar con un plan de fortalecimiento a los 30 días. Realizamos evaluación isocinética (Cybex) y el paciente retornó a sus actividades habituales al cuarto mes.

 

Abstract

 

The avulsion of the pectoralis mayor muscle, is an uncommon lesion; although not unusual. It usually takes place m sportsmen, during an abrupt eccentric contraction of the muscle with the shoulder in abduction and external rotation. The first case was published by Patissier in 1822 and since then only 130 cases were reported in the literature.

A 24 year-old male athlete suffered an avulsion of the pectoralis mayor while he was practicing a pull up in a speed boat for military tactical divers. After confirming the clinical diagnosis with ultrasound and RNM, we reinsert the pectoralis mayor tendon with 3 screws of 3,5mm diameter. This technique (non described previously for this type of pathology) it allows the early mobilization of the arm with a rehabilitation plan at 30 days. We did an isokinetic evaluation (Cybex) and the patient returned to his habitual activities within the fourth month.

Objetivos

 

1. Presentar una variante del primer mecanismo lesiona) descrito en la literatura para la desinserción del músculo pectoral mayor (ascenso a un vehículo en movimiento).

2. Describir una técnica diferente de reparación quirúrgica mediante tornillos de 3,5mm, que permite una movilización inmediata.

Introducción

 

La rotura del pectoral mayor es una lesión infrecuente; aunque no rara. Se produce mayormente en la practica deportiva (levantadores de pesas, físico-culturistas, handball, windsurf, lucha libre, esquí, etc.) y en otras actividades en las que ocurre una brusca contracción excéntrica del pectoral mayor con el hombro en abducción y rotación externa. El primer caso fue publicado en 1822 por Patissier y desde entonces no más de 130 casos fueron reportados. La ruptura del pectoral mayor puede ser subdiagnosticada cuando la fascia queda intacta, ocultando el defecto de la pared axilar anterior en las rupturas completas; y cuando no hay una limitación funcional marcada en las rupturas parciales. Las radiografías generalmente son negativas, brindando sólo signos indirectos como la pérdida de la sombra del pectoral. La ecografía nos permite observar el sitio donde se ubica la brecha y cuantificar la dimensión del hematoma lesional. La RNM nos brinda un diagnóstico preciso de la lesión, por lo que se la considera el método complementario de elección para definir la conducta terapéutica. Es importante la ubicación topográfica de la lesión para determinar qué casos deben ser reparados quirúrgicamente en base a la clasificación de Ronald Tietjen.

Históricamente esta patología pasó desapercibida ante los ojos incautos, por lo que la mayoría de los trabajos publicados se refieren al tratamiento de lesiones crónicas.

La cirugía de la RPM no presenta dificultades cuando la lesión es distal y es realizada en el período agudo.

El rol de la rehabilitación temprana es de gran importancia en pacientes de alto rendimiento deportivo o gran demanda funcional.

 

Reporte del Caso

 

Se presenta el caso de un atleta de sexo masculino de 24 años de edad que sufrió la desinserción del pectoral mayor derecho, mientras practicaba el ascenso a una lancha en movimiento durante el procedimiento de recolección de buzos tácticos militares. El mismo se encontraba en el agua e introdujo el miembro superior derecho en el aro de recolección con la embarcación en movimiento. Fue derivado para su tratamiento 48hs. luego del accidente. El paciente refirió haber sentido un dolor quemante en la región axilar derecha e impotencia funcional para la aducción y rotaciones. Al examen físico se observó: equimosis en cara anterointerna del brazo derecho en su tercio proximal, hiato visible y palpable en pa­red axilar anterior. Se realizaron radiografías, ecografía y RNM determinando de esta manera la topografía de la lesión. Basándonos en los datos obtenidos, la lesión fue incluida en el grupo IIID según la clasificación de Tietjen es decir, una avulsión tendinosa con indicación quirúrgica. La lesión fue reparada 96 hs después del accidente, mediante un abordaje interdeltopectoral ampliado, identificando la avulsión tendinosa. A continuación realizamos un surco óseo de 50 x 5 x 2 milímetros en el lecho anatómico con escoplo laminar, donde se reinsertó el tendón avulsionado con tornillos de 3,5mm, reforzando los ojales con una jareta de hilo reabsorbible grosor 1-0. Se colocó inmovilización parcial con cabestrillo tipo Vietnam por 48hs.

La rehabilitación, fue pautada a distancia, porque el paciente regresó a su lugar de origen luego del alta hospitalaria. Indicamos movilización asistida y estimulación propioceptiva con rotación externa pasiva, para continuar a partir de la tercer semana con ejercicios de movilización activa libre. A la cuarta semana agregamos movilización activa resistida, con carga propioceptiva y flexibilidad. La rehabilitación continuó hasta el tercer mes, momento en el que se le realizó una evaluación isocinética (Cybex). El resultado fue satisfactorio en comparación con el miembro sano.

 

Discusión

 

El primer caso descrito corresponde a un hombre con ruptura del músculo pectoral mayor, al intentar colgarse bruscamente de un vehículo en movimiento. En los últimos años hubo un incremento en el número de casos publicados que hacen referencia de la lesión en deportistas de alto rendimiento y la necesidad de su tratamiento quirúrgico según el sitio topográfico de la lesión.

Generalmente esta lesión fue descrita desde la cronicidad y creemos que existen tres razones que lo explican:

• Demora en la consulta, mayormente en caso de lesiones de bajo grado (I y II de Tietjen) y en las rupturas completas en los que la vaina tendinosa queda intacta y no permite detectar el defecto de la pared axilar anterior.

• Los politraumatizados en accidentes de tránsito, donde el diagnóstico se retrasa al quedar en un segundo plano.

• No solicitar los estudios apropiados para detectar la lesión (Ecografía, RNM), fundamentalmente por carecer de sospecha clínica.

 

La aparición de la RNM a fines de los '80, permitió una mejor y más precisa planificación de la cirugía en los casos que requerían de ésta y se lograron de esta forma, mejores resultados funcionales.

Consideramos que la clasificación de R. Tietjen es una herramienta útil para determinar qué tipo de lesiones deben ser intervenidas quirúrgicamente. Las lesiones de tipo IIIc y IIId requieren reparación quirúrgica, el resto responden bien al tratamiento conservador con inmovilización y analgésicos.

Para las lesiones tendinosas, la técnica de reparación quirúrgica habitualmente descripta se basa en la reinserción del pectoral mayor mediante la utilización de puntos de sutura transóseos. Otros autores proponen la utilización de arpones; pero consideramos que el uso de tornillos de 3,5mm brinda un amarre de mayor resistencia y permite la movilización inmediata.

La rehabilitación temprana constituye un pilar fundamental para la recuperación completa luego de una ruptura del pectoral mayor en deportistas y personas que ejercen actividades de gran esfuerzo.

La evaluación isocinética en forma comparativa con el miembro sano nos permitió valorar cuantitativamente la recuperación funcional del músculo lesionado, como así también de los grupos musculares agonistas y antagonistas. Esto es especialmente útil en deportistas de alta competencia como herramienta para asegurar la fortaleza del músculo rehabilitado y determinar el momento apropiado para el retorno a las actividades habituales.

 

Conclusiones

 

1. Sospechar siempre una lesión del pectoral mayor ante un paciente que presenta equimosis en el tercio próximal del brazo o en la pared anterior del tórax y más aún si existe depresión en la pared axilar anterior e impotencia funcional a la aducción y rotaciones del hombro.

2. Todos los casos agudos con ruptura completa deben ser reparados quirúrgicamente.

3. El empleo de tornillos de 3,5mm es una alternativa más económica que los arpones y técnicamente menos demandante que los puntos transóseos.

4. La reparación temprana del músculo pectoral mayor garantiza la pronta reinserción del paciente a sus actividades habituales.

5. La evaluación isocinética es una herramienta importante para valorar la recuperación del grupo muscular y su aptitud para soportar las exigencias de los deportistas de élite.

 

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