RUPTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CON ANESTESIA LOCAL

Introducción

Las rupturas agudas del tendón de Aquiles son relativamente frecuentes generando controversias en su manejo. Se habla del tratamiento conservador o quirúrgico; del tipo de sutura, directa o con refuerzos, pudiendo ser estos biológicos o sintéticos; sobre el tipo de puntos; sobre el tratamiento postoperatorio, inmovilización o rehabilitación precoz controlada; pero poca atención ha recibido el tipo de anestesia utilizada, tanto es así que de los trabajos consultados en la bibliografía nacional e internacional, solamente 3 utilizan anestesia local en cirugía a cielo abierto.

 

Materiales y Métodos

Fueron operados 34 pacientes, 30 fueron observados al menos un año, 4 pacientes no se pudieron ubicar y desconocemos la evolución. La edad promedio fue 37 años con predominio masculino franco (27 de 30). El diagnóstico fue fundamentalmente clínico, basándose en el examen físico, en donde el déficit de la flexión plantar, el hiato palpable, la maniobra de Thompson y la dificultad para ponerse en puntas de pies fueron fundamentales, en 2 casos dudosos de ruptura parcial se utilizó Resonancia Magnética Nuclear. Todos los pacientes eran deportistas de fin de semana, y solamente 3 habían presenta­do síntomas previos de patología tendinosa. No hubo pacientes con factores predisponentes, como artritis reumatoidea, enfermedades endocrinológicas-metabólicas, consumo de corticoides, quinolonas, alcohol, o drogas prohibidas. Todas las rupturas se ubicaron entre 5 a 7 cm de la inserción en el calcáneo, coincidiendo con la zona de hipovascularidad. Fueron operados entre el primero y cuarto día.

Los pacientes fueron evaluados por el diámetro de la pantorrilla, comparada con la contralateral, la potencia muscular (apoyo de la punta del pie unipodálica), la función del tobillo y la satisfacción del paciente.

 

Técnica Quirúrgica

Paciente ambulatorio, estudios preoperatorios mínimos, (Evaluación Cardiológica y análisis de rutina, ¿necesarios?) antibiótico profilaxis con Cefalosporina de primera generación, dos dosis de 1 gr, comenzando minutos previos al acto operatorio y luego a las 8 hs. Decúbito ventral, campos quirúrgicos distales a la rodilla, no se usó hemostasia preventiva con manguito, anestesia local infiltrativa, lidocaína al 1 % con epinefrina, cantidad que osciló entre 7 y 10 mi. La incisión cutánea consistió en un sector transversal de 1 cm que se ubica por encima del valle palpable y dos prolongaciones longitudinales de 2 cm, una supero medial y otra infero lateral. Se aborda piel, subcutáneo y vaina en el mismo sentido, sin despegar los planos se observa la ruptura, todas fueron tipo II de Kuwada, se debridan los bordes desflecados sin movilizar los cabos hasta tejido de aspecto normal, se efectúa un punto de Kessler con material reabsorbible (Ácido poliglicólico), se lleva el pie a un equino de 15 o 20 grados y se lo ajusta, que se complementa con dos o tres puntos de coaptación en los bordes, hemostasia cuidadosa con electrobisturí, se moviliza manualmente el pie para observar el comportamiento de la sutura, se cierra la vaina, celular y piel en un plano. Se confecciona bota corta de yeso en equino de 20 grados. La duración del acto operatorio fue de 40 minutos de promedio. Ningún paciente necesitó medicación de apoyo (analgésicos, tranquilizantes, etc.), ni presentó sangrado importante. Postoperatorio en el domicilio, con elevación, del miembro, observación de la herida al tercer día, cambio de yeso a las 4 semanas por otra bota en posición neutra con taco, hasta completar 8 semanas, luego rehabilitación progresiva.

 

Resultados

28 pacientes tuvieron una cicatrización normal, menos uno que presentó una infección superficial que necesitó tratamiento con antibióticos y otro que hizo una pequeña necrosis de los bordes, que se atribuyó a un equino excesivo, que evolucionó bien con tratamiento local, quedando una cicatriz adhesiva. Un paciente sufrió una reruptura en la 10° semana, por caída de una escalera, que fue reoperado con la misma técnica y evolucionó bien. A los cuatro meses 26 pacientes retornaron a la actividad previa con un nivel equivalente, la potencia muscular fue evaluada con el apoyo en punta de pies unipodálica . La circunferencia de la pierna, estuvo 1 cm menos de promedio que la contralateral en el 30 % de los casos, no obstante, el resultado funcional fue bueno. La función del tobillo fue normal en 27 pacientes, mien­tras que los otros tres permanecían con limitación, sobretodo la dorsiflexión. Todos los pacientes se mostraron satisfechos con la cirugía, ninguno refirió molestias en el acto operatorio.

 

Discusión

Hay acuerdo general de que el tratamiento quirúrgico tiene menos porcentajes de rerupturas , mayores posibilidades de reintegrarse a la actividad deportiva plena, y menos atrofia muscular de la pantorrilla. También hay importantes complicaciones que son atribuidas a este tratamiento, como trastornos de cicatrización, hematomas, infecciones, lesiones del nervio sural, tromboflebitis, embolia pulmonar, muerte.

El tratamiento conservador, no presenta complicaciones relacionadas al abordaje quirúrgico ni a la anestesia, pero tiene alto porcentaje de rerupturas, limitación funcional del tobillo y disminución de la potencia de los gemelos.

Otra opción sería el tratamiento quirúrgico percutáneo, que se puede hacer también con anestesia local, asistida en algunos casos, que no presenta los trastornos de cicatrización, pero hay un porcentaje de pacientes que tienen molestias a nivel del territorio del nervio sural, y al no haber una aproximación adecuada de los extremos tendinosos, puede haber demoras en la cicatrización y dificultad para restituir la longitud del tendón, esto último puede ser importante en deportistas de alto rendimiento.

Con la anestesia local se pueden obviar algunas de las graves complicaciones atribuibles a técnicas anestési­cas más complejas (General o Espinal), con una apreciable reducción de costos, tanto en medicamentos, como en personal de quirófano y no requiere internación,  recordando que en algunas series, los días de permanencia en el hospital fueron tres o cuatro.

En todos nuestros pacientes utilizamos anestesia local infiltrativa, solamente en la zona de la incisión cutánea, lidocaína al 1 % con epinefrina, cantidad estimada entre 7 y 10 ml. La lidocaína es una amida de peso molecular 288.82, de comienzo de acción rápida, con vida media de 100 minutos, se metaboliza en un 90% en hígado y un 10% se elimina sin cambios, la dosis máxima es de 4,5 mg/kg de peso, que se podría aumentar en un 30 % con la utilización de epinefrina al disminuir la absorción. En todos los casos se usó menos de un tercio de la dosis máxima, lejos de las utilizadas en anestesias caudales, bloqueos regionales, o mezclas usadas en forma intraarticular para la cirugía artroscópica.

La baja incidencia de trastornos de cicatrización puede, ser debida a los siguientes factores:

1- La anestesia local exige una técnica quirúrgica atraumática.

2- El tipo de incisión cutánea, como así también la sección en un plano de piel, subcutáneo y vaina tendinosa.

3-La parte transversal de la incisión no se superpone con la tenorrafia.

4- No usar manguito, obliga a una prolija hemostasia y evita el edema postisquemia, que aumenta la incidencia de infecciones de la herida.

5-La utilización de sutura directa, sin ningún tipo de refuerzo, no aumenta el volumen de la tenorrafia, facilitando el cierre de la herida.

 

Conclusiones

La tenorrafia directa, con anestesia local, sin manguito hemostático, en pacientes ambulatorios, es una técnica sencilla, segura, de bajo costo y con resultados comparables a las realizadas con anestesias mas complejas que utilizan ésta u otras técnicas quirúrgicas.

 

Bibliografía

1- ALDAM, Charles. Repair of calcaneal tendon ruptures. A safe technique. J Bone and Joint Surg [Br]. 71 -B. 1989. 486-8.

2- AULET, Francisco. Atlas de técnicas quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología. Dr. Firpo, Carlos. Buenos Aires. Ciba. 1987. 239-41.

3- BAKER, Champ L. (Jr). Manual de campo de medicina del deporte. Clínica Hughston. Panamericana. 1998. 284-6.

4- BLASNIK, Juan. Garganta de pie: Ruptura de tendón de Aquiles. ¿Iatrogenia? Sociedad Argentina de Medicina y ci­rugía de pie. Actas y Trabajos. 1989. 163-5.

5- BUCHGRABER, A Percutaneous Repair of Achilles Tendon Rupture. Clin Orthop 341. 1997. 113-22.

6- CAMPBELL. Cirugía Ortopédica. 9º edición. España. Mosby. Tomo 2. 1998. 1461-2 y 1618-9.

7- CETTI, Rene. Rupture Achilles Tendon treated surgically under local Anesthesia Acta Orthop. Scand. 52. 1981. 675-7.

8- CETTI, Rene. Operative versus non operative treatment of Achilles tendon rupture. Am J Sports med. 21. 6. 1993. 791-9.

9- DIEZ, José. Tratamiento de las lesiones del tendón de Aquiles con la técnica de Lindholm. Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del pie. 1989. 137-8.

10- ESLAVA, Miguel. Ruptura del tendón de Aquiles. Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del pie. 1989. 71-2.

11- FISK, G. El procedimiento de Ma y Griffith aplicado al tratamiento de las roturas agudas del tendón de Aquiles: Evaluación de resultados. Rev. Asoc. Arg. Ortop Traumatol. 64. 1999. 118-21.

12- HARRISON'S. Principles of Internal Medicine. 14 th edition. CD. USP Di Drug information for the healt care professional (A) Monografie

13- JAAKKOLA, juna. Achilles Tendon Rupture Repair. Biomechanical comparison of the Triple Bundle Technique versus the Krakow Locking Loop Technique. Foot & Ankle international. 21. 1. 2000. 15-7.

14- JANIS, Leonard. Spiked Metallic Washer and Screw for reattachment of the Achilles Tendon after of Distal rupture. J Foot Ankle Surg.39. 1. 2000. 49-53.

15- JONES, Donald C. Tendon Disorder of the Foot and Ankle. J Am Acad Or­thop surg. 1.-1993. 87-94.

16- KAKIUCHI, Masaaki. A combined open and percutaneous technique for repair of Achilles tendon. J Bone and Joint Surg. [Br] 77 B. 1995. 60-3.

17- KUWADA, Gerald. Diagnosis and treatment of Achilles tendon rupture. Clin Podiatric Med Surg. 12. 1995. 633-52.

18- LEPPILAHTI, Juhana. Relationship Between Calf Muscle Size and Streng after Achilles Rupture Repair. Foot & Ankle International. 21. 4. 2000. 331-5.

19- MAFFULLI, Nicola. Rupture of the Achilles Tendon. Current Concepts Review. J Bone and Joint Surg. [A] 81.1999.1019-31.

20- MANISCALCO, Pietro. Titanium Anchor for the Repair of Distal Achilles Tendon Rupture: Preliminary Report of a New Surgical Technique. J Foot Ankle Surg. 37. 2.1998. 96-100.

21- MAQUIRRIAIN, Javier. Valor de la Resonancia Magnética en la evaluación de la patología del Tendón de Aquiles. Rev Argentina de Artroscopía. 6. 1. 1999. 34-8.

22- MITRE, Héctor. Reparación percutánea de rupturas agudas del tendón de Aquiles. Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del pie. Actas y Trabajos. 1987. 13-5.

23- MORTENSEN, Niels. Early Motion of the Ankle after Operative Treatment of a rupture of the Achilles Tendon. J Bone and Joint Surg. [A] 81.7.1999. 983-90.

24- MOTTA, Pierorazio. Achilles Ten­don Rupture. A new technique for easy Surgical Repair and Immediate Movement of the Ankle and Foot. Am J Sport Med. 25. 2. 1997. 172-81.

25- NISTOR, Lars. Surgical and Non-Surgical Treatment of Achilles Tendon Rupture. J Bone and Joint Surg. [A] 63. 3. 1981. 394-9.

26- ORTIZ, Eugenio. Rupturas espon­táneas del Tendón de Aquiles. Nuestra conducta quirúrgica. Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Pie. Actas y tra­bajos. 1986. 53-5.

27- POCHAT, Armando. Ruptura del Tendón de Aquiles, Plástica con Plantar Delgado. Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Pie. Actas y Trabajos. 1987. 57.

28- SEJBERG, Dan. Achilles tendon ruptures operated on under local anesthesia. Acta Orthop Scand. 61. (6). 1990. 549-50.

29- SOLDATIS, Jeffery. End-to End Operative Repair of Achilles Tendon Rupture. Am J Sport Med. 25. 1. 1997. 90-6.

30- SPECK, Matthias. Early Full Weight bearing and Functional Treatment after Surgical repair of Acute Tendon Rupture. Am J Sport Med. 26. 6. 1998. 789-93.

31- TSUBOTA, S. A case of Pulmonary embolism associated with Pneumatic Tourniquet deflation. MASUI. 50(3). 2001. 293-5.

32- WAKAI, A. Pneumatic Tourniquets in extremity surgery. I Am Acad orthop Surg. 9. 2001. 345-51.

33- WATSON, Thomas. The Strength of Achilles Tendon Repair. An in Vitro Study of the Biomechanical Behavior in Human Cadaver tendon. Foot & Ankle Inter­national. 16.4.1995. 191-5.

34- ZELL, Richard. Augmented repair of Acute Tendon Rupture. Foot & Ankle International. 21. 2000. 469-74.