Resumen

 

Se realiza una exposición sobre las fracturas por estrés del escafoides tarsiano, haciendo referencia a las características particulares que las destacan en cuanto a su etiopatogenia, deportes más afectados, presentación clínica, métodos complementarios de diagnóstico, diagnósticos diferenciales, tratamiento incruento y quirúrgico, rehabilitación, complicaciones y medidas preventivas. El déficit de irrigación presente en el tercio central del escafoides tarsiano que recibe las fuerzas cíclicas, repetitivas (estrés), propias de la actividad deportiva, sumados a algunos factores predisponentes, son el eje de la aparición de la fractura. La tomografía axial computada es el método complementario de diagnóstico de elección, utilizada para clasificar la fractura, que nos permite junto al tiempo de evolución decidir la conducta terapéutica más apropiada.

El conocimiento de los factores predisponentes de la lesión y las medidas preventivas que pueden ser aplicadas son una de los aportes más importantes de ésta presentación.

Introducción

 

La fractura por estrés o fatiga del escafoides tarsiano se observa en deportistas de alto nivel competitivo siendo infrecuente en la población general.

El primer reporte sobre un caso apareció en 1970, cuando Towne describió la fractura en 2 pacientes. Recién en 1981 Hunter observó que esas lesiones eran más comunes de lo reconocido y fue Khan en 1994, quién demarcó el diagnóstico y tratamiento de éstos desórdenes, observando especialmente su presencia en corredores, gimnastas y saltadores.

Está caracterizada por un habitual diagnóstico tardío debido a un comienzo difuso de la sintomatología, a un alto porcentaje de radiografías iniciales negativas y la particular vascularización del escafoides que predispone a la lesión y dificulta la consolidación.

En el siguiente trabajo se realiza un breve repaso anatómico y de la patogenia, identificación de factores y deportes de riego, características clínicas, métodos complementarios de diagnóstico y tratamiento, así como también el diagnóstico diferencial y las complicaciones de las fracturas por estrés del escafoides tarsiano.

Anatomía

 

El escafoides o navicular tiene una ubicación estratégica en el arco longitudinal del pie.

Participa de la constitución del llamado pie astragalito. A esta unidad anatomofuncional se la considera el pie dinámico ya que recibe la carga ponderal de la pierna y la transmite al suelo especialmente al iniciar el paso.

 

Irrigación

 

Recibe vasos desde la región dorsal (ramas de la arteria dorsal del pie), plantar (ramas de la plantar interna) y de la tuberosidad (anastomosis de las nombradas anteriormente).

Como posee gran cantidad de superficie ocupada por cartílago articular, la entrada y salida de vasos posee una pequeña zona libre en la cortical.

Estudios angiográficos demuestran que los tercios interno y externo del escafoides están bien irrigados pero no el tercio central, el cual es relativamente avasallar. En ésta zona se presenta la fractura por estrés.

 

Etiopatogenía

 

Se considera la participación de dos tipos de estrés para la producción de la fractura por fatiga, dados por la actividad muscular en el hueso y por impacto directo en el mismo (ésta última más importante). Las fuerzas cíclicas reiteradamente canalizadas a través del segundo metatarsiano y cuña media hacia el tercio central del escafoides durante la fase de despegue son la causa de la fractura.

El sitio de la misma es en la unión de los dos tercios mediales con lateral. Esta unión corresponde a la zona de mayor estrés de cizallamiento del escafoides.

 

Grupo más afectado

 

Se presenta en los atletas implicados en deportes que requieren bruscos cambios de dirección o movimientos explosivos; saltadores de vallas, velocistas, tenistas, saltadores de altura, gimnastas, fútbol, esquí.

Afecta al adulto joven, de ambos sexos. Según el deporte predominará el sexo.

No hay predominio de un pie sobre el otro (dependerá del deporte y pie hábil).

 

Factores causales relacionados

 

* Preferentemente se observa en Hiper-pronadores (por compensación de torsión tibial interna o insuficiencia del tibial posterior).

* Puede asociarse con limitación de la dorsiflexión del tobillo y del movimiento sub-astragalino (barra calcáneo-escafoidea), que pueden hacer que se concentren fuerzas sobre el escafoides.

* Fallas de entrenamiento y-o superficie.

* Segundo metatarsiano largo.

* Primer metatarsiano corto.

* Pie cavo.

* Metatarso adducto.

* A veces la tendinitis del tibial posterior puede ser un primer paso para que aparezca una fractura por estrés del escafoides tarsiano.

* Triada infortunada femenina: amenorrea, osteoporosis y trastornos alimentarios.

Clínica

 

Habitualmente pobre al inicio. Características del dolor:

* Difuso, vago, al principio mal definido, permisivo, lo cual retarda el diagnóstico en 1 o 2 meses.

* De características mecánicas (aparece con el esfuerzo y disminuye rápidamente con el reposo).

* Localizado en dorso de pie o en borde interno.

 

Examen Físico

 

* Puede observarse tumefacción leve o nula.

* Poco edema y alteración del color cutáneo.

* Dolor selectivo a la palpación.

* Reproducción del dolor al colocar al paciente en puntas de pie o al saltar sobre el pie afectado.

* Dolor a las maniobras contra resistencia y elongación del tibial posterior.

 

Métodos complementarios de diagnóstico

 

1. RADIOGRAFÍAS: negativa en el 50%. Debemos solicitar:

* Rx. Frente AP: el eje largo del escafoides se halla orientado oblicuamente con respecto al haz de rayos como a la placa, además muchas fracturas son incompletas o no están desplazadas, lo que dificulta su visualización.

* Rx. Anteroposterior: elevando el borde interno (oblicua inversa), con lo que el diámetro mayor del escafoides será ahora perpendicular al haz de rayos. Ante la sospecha clínica se sugiere realizar ésta incidencia.

* Rx Oblicua: para descartar patologías, como coaliciones calcáneo-escafoidea.

* Rx. Perfil: (aporta pocos datos)

 

2. CENTELLOGRAMA: altísima sensibilidad, baja especificidad. Es positivo precozmente.

 

3. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA: alta sensibilidad y especificidad.

Utilizó la clasificación tomográfica de Saxena A., Fullem B., Hannaford D.

Grado 1: fractura que compromete solo la cortical dorsal.

Grado 2: fractura de la cortical dorsal que se extiende dentro del cuerpo.

Grado 3: fractura completa que compromete las dos corticales.

Se agregan las siguientes variantes:

A) Avascular necrosis de una porción del escafoides (más común en el tipo 3).

C) Cystic Degeneration (más frecuente de observar en el tipo l).

S) Sclerosis de los márgenes de la fractura, (más habitual en el tipo 2).

 

4. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: alta sensibilidad y especificidad.

Permite:

a) Observar el trazo fracturario precozmente.

b) Descartar necrosis.

c) Evaluar el estado del cartílago articular.

d) Control de evolución.

 

Tratamiento

Utilizamos la clasificación topográfica, la presencia de complicaciones y el tiempo de evolución para indicar el tratamiento: