Resumen

 

El objetivo del trabajo es presentar un paciente con una osteocondritis de astrágalo tratado con reposición y fijación del fragmento osteocondral. Además realizar una revisión bibliográfica sobre este tratamiento en particular. En el paciente presentado en este trabajo y en otros reportados, la reposición y fijación del fragmento osteocondral restableció la anatomía del domo astragalino con buen resultado clínico y radiográfico. Consideramos que esta es una técnica válida para tratar esta patología del cartílago articular en casos seleccionados.

 

Abstract

 

The purpose of this study is to present a patient with talus osteochondritis treated with open reduction and fixation of the osteochondral fragment. Furthermore, a revision of literature on this subject was performed. In the patient presented and other reported studies, the osteochondral fragment reduction and fixation reestablished the talus dome anatomy with a successful clinical and radiographic result. We consider this as a valid technique to be taken into account when treating this articular cartilage pathology.

 

Introducción

 

La osteocondritis disecante (OCD) del astrágalo es una patología infrecuente. Ocurre en pacientes jóvenes y puede estar ligada a la práctica deportiva. El esguince traumático de tobillo es el principal factor etiológico propuesto, seguido por causas genéticas, endocrinas y vasculares. La forma de presentación habitual es el dolor que se exacerba con la actividad, con o sin la presencia de sinovitis o disminución de la movilidad articular.

La clasificación más utilizada en la OCD del astrágalo es la propuesta por Berndt y Harty que distingue cuatro grados: Grado I: un área de compresión subcondral, Grado II: un fragmento osteocondral parcialmente desprendido, Grado III: un fragmento totalmente desprendido en su lecho, Grado IV: un cuerpo libre.

Varias opciones quirúrgicas han sido descriptas para tratar estas lesiones e incluyen el curetaje de la lesión, la extracción del cuerpo libre, las perforaciones, las transferencias osteocondrales autólogas, el cultivo de condrocitos y la fijación del fragmento osteocondral. El tipo de tratamiento dependerá del estado del cartílago articular, el tamaño de la lesión, su localización, el grado de desprendimiento y su estabilidad.

El objetivo del trabajo es presentar un paciente con una OCD de astrágalo tratado con reposición y fijación del fragmento osteocondral y realizar una revisión bibliográfica sobre este tratamiento en particular.

 

Caso Clínico

 

Paciente de 17 años de edad jugador de fútbol recreacional que consulta en el sector de artroscopía y medicina deportiva del Hospital Italiano con dolor en el tobillo izquierdo que le imposibilitaba la práctica deportiva. Como antecedente refería una cirugía en su tobillo en el año 1999 en otra institución. En el examen físico presentaba dolor en el sector antero externo de la articulación, la movilidad era completa con leve hidrartrosis. Refería sensación de seudobloqueo articular.

Se le realizaron radiografías de tobillo frente, perfil y oblicua y una resonancia magnética. En las imágenes se visualizaba una lesión en el sector antero externo del astrágalo compatible con el diagnóstico de OCD grado III de la clasificación descripta.

En enero de 2001 se realizó en el Hospital Italiano una cirugía artroscópica que objetivó una lesión bien de­marcada con cartílago inestable, desprendido pero en su lecho. Por la extensión y localización de la lesión se realizó una incisión en la cara antero externa del tobillo para su tratamiento. Se abordó el fragmento osteocondral, se abrió el "techo" de la lesión con el cartílago viable, se cureteó el lecho subcondral y se realizaron perforaciones. Se colocó injerto óseo de esponjosa tomado de la metáfisis tibial distal para darle soporte mecánico al casquete de cartílago. Se redujo la pastilla osteocondral y se la fijó con un tornillo canulado de titanio de 3-5 mm. En el post-operatorio inmediato comenzó con movi­lidad progresiva sin apoyo y rehabilitación con fortalecimiento muscular. Utilizó una bota con velero (walker) y a los 3 meses se le autorizó la carga en forma progresiva. A los 7 meses de la operación, las radiografías demostraron una correcta integración del fragmento que se confirmó con una segunda visión quirúrgica y en el mismo acto se extrajo la osteosíntesis.

En el último control clínico, 18 meses post operatorio, el paciente no refiere dolor, presenta rango de movilidad y valores de fuerza muscular comparables con el tobillo contralateral pudiendo retornar a la práctica deportiva.

 

Discusión

 

Diversas técnicas quirúrgicas han sido propuestas para el tratamiento de la OCD del estrágalo. La resección del fragmento osteocondral con el curetaje o perforaciones del lecho ha sido de los primeros métodos reportados. Varios trabajos con estas técnicas presentan resultados a corto y mediano plazo relativamente satisfactorios. Sin embargo en la última década, la búsqueda por restaurar la anatomía del domo astragalino, ha dado lugar a un número de procedimientos tendientes a reestablecer la cubierta de cartílago hialino. En aquellos casos en que el cartílago está severamente dañado con exposición del hueso subcondral, la transferencia osteocondral autóloga y el cultivo de condrocitos han sido descriptos con un alto porcentaje de resultados satisfactorios. En aquellos casos en que el estado del cartílago, el tamaño y la localización de la lesión lo permite, la reposición y fijación del fragmento osteocondral presenta resultados alentadores.

La fijación del fragmento en las lesiones osteocondrales en la rodilla es una técnica más difundida, los autores hemos reportado una serie de 13 pacientes con OCD de cóndilo femoral con resultados excelentes en 11 casos a los 33 meses de seguimiento promedio.

En el astrágalo, el número de trabajos es más limitado. En una publicación reciente, se reportan los resultados de 27 lesiones osteocondrales de astrágalo tratadas con fijación del fragmento. Dieciocho pacientes presentaban lesiones grado II, ocho grado III y uno grado IV. Con un seguimiento promedio de 7 años (rango 2 a 18) el 90% de los pacientes presentaron buenos y excelentes resultados clínicos y radiográficos. En otro estudio, Draper y col. compararon los resultados entre el curetaje y perforaciones de la lesión versus la fijación del fragmento con clavijas biodegradables más injerto óseo autólogo. Evaluaron estos dos grupos con poblaciones homogéneas en cuanto a edad y estadio de la lesión, concluyendo que el rango de movilidad y el dolor fue significativamente mejor en aquellos pacientes tratados con injerto y fijación.

En el paciente presentado en este trabajo y en otros reportados, la reposición y fijación del fragmento osteocondral restableció la anatomía del domo astragalino con buenos resultados clínico radiográficos. Consideramos esta técnica válida para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo, cuando el tamaño y la localización de la lesión y el estado del cartílago articular lo permita.

 

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