C. Chol, T. Ait Si Selmi, P. Chambat, H. Dejour, P. Neyret.

Revue de chirurgie orthopédique 2002, 88, 157-162.

Pocos resultados de reconstrucción de LCA con un seguimiento de 10 años como mínimo son reportados en la literatura. Dos estudios establecieron 10 años de seguimiento, no solamente los resultados funcionales sino también los resultados radiológicos del injerto libre de 1/3 medio del tendón rotuliano con plástica externa extraarticular (Dejour y col, Lerat y col.). El índice de pre-artrosis o de artrosis es vecino al 10% cuando los meniscos son sanos o suturados luego de la reconstrucción del LCA.

El objetivo fue de precisar el futuro de rodillas en donde los meniscos fueron preservados y el saber si en más de 10 años, los resultados se mantienen.

Nosotros hemos, a este efecto, realizado un estudio retrospectivo contando con 46 pacientes operados de 17 años en promedio. No existe en nuestro conocimiento a nuestros días en la literatura, una serie que esté sujeta a tal seguimiento.

De 1978 a 1983, 410 pacientes fueron operados en el Scio. del Psor. Dejour con un injerto libre de tendón rotuliano asociado a una plástica extraarticular externa de Lemaire (KJL). Nosotros hemos aislado en el presente estudio, un gran grupo homogéneo de 46 KJL con meniscos internos sanos o suturados con un seguimiento potencial de 17 años. 28 pacientes (61%) fueron evaluados clínica y radiológicamente, 9 pacientes (19,5%) han sido informados por teléfono y 3 (6,5%) de ellos fueron evaluados recibiendo una radiografía standard. 7 personas fueron perdidas de vista (15,2%), 2 partieron al extranjero y los otros cinco cambiaron de dirección). Dos pacientes murieron después de la revisión.

Los resultados subjetivos-funcionales-objetivos y radiológicos que fueron apreciados bajo los criterios de IKDC. Los controles radiológicos comprendieron una placa de frente en apoyo monopodálico AMP, un perfil a 30° de flexión en AMP, una axial a 30° de las dos rodillas y una placa en apoyo bipodal de frente a 45° de flexión (en schuss). Estos controles permiten el análisis de la evolución artrósica. Los resultados radiológicos fueron clasificados en tres estadios, normal o remodelado, pre-artrosis y artrosis. La remodelación fue definida como un aplastamiento muy limitado del cóndilo interno y ausencia de pinzamiento articular en todas las incidencias radiológicas (estadio B de IKDC).

La pre-artrosis corresponde a un pinzamiento articular inferior a 50% en todas las incidencias radiológicas (estadio C de IKDC).

La artrosis corresponde a un pinzamiento articular mayor a 50% en al menos dos incidencias radiológicas (estadio D de IKDC).

Las placas radiológicas en Lachman activo y pasivo (telos) fueron realizadas para las dos rodillas. La laxitud residual fue medida comparativa y se define como la diferencia de traslación tibial anterior entre la rodilla considerada y la opuesta.

RESULTADOS

Entre los 37 pacientes interrogados por teléfono o examinados clínicamente, 26 fueron muy satisfactorios, 10 satisfactorios y uno defraudado.

La evaluación con IKDC global (n=26) se reunieron 19,2% en el estadio A, 57,7% en el estadio B, 19,2% en el estadio C y 3,8% en el estadio D.

La laxitud residual media bajo las placas en Lachman activo para veintisiete pacientes fue de 3,5 mm +/- 2,33. Para los 24 pacientes que tuvieron un Telos y un Lachman activo, ellos no tuvieron prácticamente diferencia para los medianos (respectivamente 3,27 y 3,38 mm). Por el contrario, tomando caso por caso, ellos tuvieron diferencias notables entre Telos y Lachman activos.

Cuatro fallos meniscales sobrevinieron. Tres menisectomías mediales fueron realizadas a distancia de la reconstrucción del LCA donde dos sobrevinieron del grupo de pacientes que tuvie­ron sutura meniscal (n=13). El seguimiento medio de tres fallos meniscales operados es de 16 años (12 a 19). Hay una sola pre-artrosis en 4 fallos meniscales.

El control radiológico de la artrosis de 31 pacientes encontrados 25,8% de pre-artrosis y de artrosis un 22,6% (n=7). En un 7 % de casos (n=2), las anomalías radiológicas fueron significativamente muy importantes con las placas de perfil con carga o sobre la placa en schuss que sobre la placa de frente en AMP en extensión. Los pacientes que presentaron una artrosis tuvieron antecedentes traumáticos (choques directos-epilepsia-etilismo) y tuvieron una menisectomía secundaria del menisco lateral a 12 años del injerto del LCA. En los dos otros casos de menisectomías secundarias, nosotros teníamos radiografías normales. Entre los tres casos vimos una condropatía femoral preoperatoria que fue constatada con radiografías y objetivada una pre-artrosis (n=l).

El grupo de pacientes que presentan una pre-artrosis o una artrosis es mayor en promedio de edad (44,4 años, extremo de 40.a 55 años) que el grupo de pacientes sin pre-artrosis ni artrosis (41,1 años, extremos de 34 a 51 años) en nuestra serie. La artrosis fue vista muy frecuentemente en casos de menisectomías internas luego del injerto de LCA como lo mostró Dejour y col. Ellos reportan en esta serie a 10 años, 20 a 30% de artrosis y pre-artrosis en caso respectivamente de menisectomía parcial y total. La artrosis fue observada en el 10% de los casos en que el menisco interno fue preservado. A 17 años de seguimiento, nosotros tuvimos el 10,2% de lesiones meniscales secundarias después de la revisión 92-93.

CONCLUSIONES

En este grupo seleccionado, los resultados funcionales fueron excelentes a 17 años de seguimiento. La aparición de artrosis es rara, más es difícil de compararla a la evolución natural de las rupturas del LCA, pero existe un rodeo ligado a los criterios de inclusión. Sin embargo, este estudio precisa el rol determinante de la conservación meniscal en la obtención de un muy buen resultado sobre la artrosis.

Así, si no se puede precisar que el injerto de LCA es susceptible de prevenir el desarrollo de artrosis fémoro-tibial a largo plazo, esta cuestión es mérita sin embargo de ser tomada en cuenta en el tratamiento de una laxitud anterior crónica. Otro tratamiento de los sintamos, es variable debe ser integrado con el esquema terapéutico de los adolescentes y de los adultos jóvenes. A estos días, pueden todos a mas decir que el injerto de LCA tiene un efecto protector sobre los meniscos, y pensar que la lesión meniscal tiene vínculo sobre la secuencia laxitud anterior-artrosis de rodilla. Esta constatación, puesta en oposición a la evolución natural de las rupturas del LCA, incita a proponer una cirugía anterior que la lesión meniscal interna se constituya en deportistas que presenten una laxitud anterior crónica de rodilla.

Sin embargo, la cirugía de LCA es a veces salpicada de complicaciones y controles, y aparece todavía prematuro, incluso excesivo, decir que el injerto de LCA previene la formación de una artrosis.

REPRODUCTIBILIDAD DE LA EVALUACIÓN TOMO DE NSITO MÉTRICA DE LA DEGENERACIÓN GRASA DE LOS MÚSCULOS

P. Lesage, C. Maynou, R. Elhage, N. Hérent, H. Mestdagh.

Revue de chirurgie orthopédíque 2002, 88,359-364.

Este trabajo tiene por objetivo determinar la reproductibilidad intra e interindividual de los criterios de apreciación de la degeneración grasa en el manguito rotador.

Un scanner de hombro fue realizado a 56 pacientes opera­dos por ruptura del manguito rotador y examinados por cinco observadores diferentes. La comparación se basó en los 4 parámetros siguientes: la degeneración grasa del supraespinoso, infraespinoso y subescapular, así como el índice global del hombro (IDG). La reproductibilidad de la medida para un mismo observador estuvo en función de su experiencia. Solamente la reproductibilidad inter-individual del IDG fue bueno con un coeficiente de correlación de 0,75. El intervalo de confianza de la medida fue de +/- 0,5 con una escala de 0 a 4.

Está establecido que una ruptura del manguito rotador es una patología que afecta al músculo y al tendón a la vez. La degeneración grasa del músculo que acompaña a la ruptura del tendón fue descripta por Goutallier y col. en 1989. Se han esta­blecido estadios scanográficos para evaluar dicha degeneración, los que fueron afinados en el congreso de la SOFCOT (1998), al igual que el IDG.

56 pacientes fueron incluidos en este estudio, 30 mujeres y 26 hombres con una edad media de 53 años. El 90% fue operado de una ruptura del supraespinoso y el 10% de los rotadores. La intervención consistió en una sutura simple de los bordes el 10% o en una reinserción transósea el 90%. El scanner constó de una inyección intra-articular de sustancia de contraste y la toma de imágenes bajo protocolos preestablecidos.

La apreciación es visual y cualitativa; clasificada en cinco estadios en función de la importancia de la degeneración grasa: estadio 0: ausencia total de grasa, estadio 1: algunas finas líneas de grasa; estadio 2: menos grasa que músculo; estadio 3: más grasa que músculo y estadio 4: elevada cantidad grasa en el músculo.

Se calculó el IDG sumando el índice de degeneración grasa de cada músculo Individual y dividiéndolo por tres. Los resultados fueron de 1,3 en una escala que va de 0 a 4 con dos extremos comprendidos entre 0 y 2,9.

La Importancia de la infiltración grasa es función del grado y la duración de la evolución de la ruptura, y están relacionados al músculo donde el tendón se ha roto.

El riesgo de una ruptura iterativa no guarda relación con el grado de degeneración grasa pre-operatoria del supraespinoso y más para el infraespinoso. En todos los casos el parámetro más confiable para definir la degeneración grasa fue el IDG, que guarda relación directa con la infiltración grasa y la atrofia, medida por la fuerza muscular por isocinesia.

INTERÉS DE LOS CULTIVOS SISTEMÁTICOS DEL LIQUIDO DE DRENAJE QUIRÚRGICO DE CLASE 1 Y 2 DE ALTEMEIER

M. Cosseron, P. Boisrenoult, C. Court, O. Gagey, J. -Y. Nordin, P. Nordmann.

Revue de chirurgie orthopédíque 2002,88,113-116.

RESUMEN

Un estudio prospectivo ha sido publicado para determinar el interés terapéutico del cultivo sistemático de líquido de drenaje quirúrgico de clase 1 y 2 de Altemeier.

Se realizaron mil treinta y nueve tomas concernientes a intervenciones de clase 1 y 2 de Altemeier; 11 infecciones post­operatorias fueron compatibilizadas, donde 6 correspondieron a clase 1 y 5 a clase 2. La demora media de diagnóstico de infección fue de 19,5 días. Hubo un paciente infectado donde la toma de líquido positivo fue al 7° día resultando una infección con un germen diferente al de los líquidos de drenaje.

Los resultados de esta serie establecen que tos cultivos sistemáticos de tomas de líquido de drenaje es de sumo interés terapéutico después de cirugías de clase 1 y 2.

El drenaje post-operatorio tiene dos objetivos teóricos: la posible constitución de un hematoma y permitir un diagnóstico bacteriológico precoz de una infección post-operatoria, aunque sea difícil para el laboratorio diferenciar entre una contaminación de la muestra y una eventual infección. La realización del estudio representa una sobrecarga de trabajo importante.

El estudio duró 14 meses consecutivos, siendo los pacientes todos de clase 1 y 2 de Altemeier:

clase 1: primer intención aséptica;

clase 2: aséptica contaminada o traumatismo cerrado;

clase 3: antecedente de infección o traumatismo abierto y

clase 4: séptica.

Los cultivos se realizaron entre el primer y tercer día post­operatorio, por aspiración. Cuatro preguntas fueron instaladas: 1) cuales fueron los porcentajes de cultivos positivos y negativos en cirugías clase 1 y 2, 2) cuales fueron los pacientes que presentaron una infección post-operatoria precoz, 3) los antibióticos fueron prescriptos, en la exclusión del tratamiento preventivo sistemático y el tratamiento de una eventual infección urinaria y en qué momento, 4) en caso de cultivo positivo sin infección clínica, los antibióticos tienen que administrarse?.

Los criterios de infección post-operatoria fueron la presencia de una secreción por la cicatriz y la noción de una reintervención quirúrgica con cultivos bacteriológicos pre-operatorios positivos.

Los resultados fueron negativos en 97,5% de casos en clase 1 y 98% en clase 2. Un solo paciente infectado tuvo un cultivo positivo en el liquido de drenaje.

Mil exámenes bacteriológicos representaron 200 horas de trabajo y un costo de laboratorio de 120.000 francos.

Disponer de resultados bacteriológicos precoces tiene la ventaja teórica de administrar antibióticos en forma inmediata y la certeza del germen contaminante del líquido de drenaje, ya que se estipula que ante un cultivo positivo el riesgo de infección es muy elevado.

El bajo número de cultivos positivos puede ser consecuencia de la profilaxis antibiótica; éstos resultados nos han conducido a abandonar la práctica sistémica de cultivos en líquidos de drenaje en cirugías clase 1 y 2.

EL EFECTO DE LA DISPARIDAD DEL DIÁMETRO DEL TÚNEL DEL INJERTO SOBRE LA CURACIÓN IIMTRAOSEA DEL INJERTO DE TENDÓN FLEXOR EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Shuji Yamazaki, Kazunorí Yasuda, Fumihisa Tomita, Akio Minami and Harukazu Tohyama.

Departamento de Cirugía ortopédica y Departamento de Bioingeniería Médica y Medicina del Deporte, Escuela Universitaria de Medicina de Hokkaido, Sapporo, Japón.

A.J.S.M,  Vol. 30, N° 4, pp. 499-505.

Una fijación firme del tejido injertado es importante para el éxito de la reconstrucción del LCA. Sin embargo, muchas cosas no son claras sobre la curación del injerto del tendón flexor dentro del túnel óseo. En la reconstrucción del LCA hay posibilidad de que el diámetro del túnel óseo sea taladrado a un diámetro mayor que el del injerto. Los cirujanos ortopédicos han estado interesados en que la disparidad de diámetro del túnel puede tener efectos adversos sobre la curación del injerto del tendón flexor dentro del túnel óseo. Sin embargo, pocos estudios experimentales han estado dirigidos para documentar cuantitativamente los efectos de la disparidad sobre el tendón flexor en la reconstrucción del LCA. El propósito de este estudio fue clarificar biomecánicamente e histológicamente los efectos de la disparidad de diámetros de los túneles sobre la curación intraósea del injerto de tendón flexor dentro del túnel óseo en la reconstrucción del LCA.

Cuarenta y dos perros Beagles fueron divididos en tres grupos de estudio de 14 animales cada uno. En cada grupo, la re­construcción anatómica del LCA fue realizada en la rodilla izquierda luego de que el LCA fuera resecado. En los grupos 1 y 2, un tendón flexor doble con un diámetro de 4 mm fue injertado para reconstruir el LCA. En el grupo 1, un túnel óseo con un diámetro de 4 mm fue taladrado en la tibia para que el tendón encaje herméticamente dentro del túnel óseo. En el grupo 2 un túnel óseo con un diámetro de 6 mm fue taladrado en la tibia para que el tendón encaje flojamente dentro del túnel. En el grupo 3 un injerto H-T-H patelar con un ancho de 4 mm y un largo de 10 mm fue injertado dentro de un túnel de 4 mm. El grupo 3 sirvió como control para enfrentar la curación del H-T-H opuesta con la cura­ción del tendón hueso. En cada período, 5 animales fueron utili­zados para test biomecánicos y 2 para exámenes histológicos. Los 7 fueron sacrificados. Un espécimen de rodilla con un fémur de 45 mm de largo y una tibia de 60 mm de largo fue resecado del animal luego de sacrificado y utilizado para los tests.

RESULTADOS

El diámetro del túnel aparentó ser mayor en el grupo 2 que en el grupo 1 a las 3 y 6 semanas de la cirugía, y el diámetro del túnel del grupo 2 disminuía a las 6 semanas. El espacio entre el tendón flexor y el hueso parecía ser mayor en el grupo 2 que en el grupo 1 a las 3 y 6 semanas, donde el tendón injertado parecía ser más espeso en el grupo 2 que en el grupo 1. El espacio tendón-hueso fue llenado con tejido de granulación de alta celularidad en los especimenes de grupos 1 y 2. A las 3 semanas fueron observadas fibras perpendiculares (fibras de Sharpey) que conectaban el tendón con el hueso en el tejido de granulación de ambos grupos, 1 y 2. A las 6 semanas el número de fibras perpendiculares en el tejido de granulación parecía disminuido en comparación con la semana 3 para todos los grupos. En el grupo 3, hueso neoformado de la pared del túnel unía parcialmente la superficie del taco óseo a las 3 semanas y lagunas vacías fueron observadas en las trabéculas del taco óseo excepto cerca de la inserción del tendón y en la porción superficial. A las 6 semanas el hueso neoformado rodeaba completamente el taco óseo necrosado.

Todos los tendones flexores injertados fueron "tirados fuera" (pull-out) del túnel a las 3 semanas. A las 6 semanas 2 de 5 injertos del grupo 1 tenían fallas en la sustancia del tendón, así como 3 de 5 injertos del grupo 2; los restantes especimenes fueron "tirados fuera" del túnel. No hubo fallas en la inserción femoral en cada período. En el grupo 3 a las 3 semanas 3 injertos H-T-H fueron "tirados fuera" del túnel con el taco óseo entero y 1 con un pequeño fragmento avulsionado del taco óseo. Los restantes injertos fallaron en la sustancia media. A las 6 semanas el injerto fue tirado fuera del túnel con una pequeña avulsión del taco óseo en 2 rodillas y los restantes 3 especimenes fallaron en la sustancia media. No hubo fallas en la inserción femoral en cada período.

Un análisis simple de variación para los efectos sobre la última carga de la falla sobre el complejo injerto-tibia demostró que hubo diferencias significantes entre los grupos a las 3 semanas (p=0,037) pero no hubo diferencias significantes a las 6 semanas (p=0,625). A las 3 semanas, la última carga del grupo 1 fue significativamente menor que la del grupo 3 (p=0,012), y no hubo diferencias significantes entre los grupos 2 y 3 (p=0,123). El promedio de la última carga a las 3 semanas en el grupo 1 (87 N) fue menor que en el grupo 2 (132 N); no hubo diferencias significantes entre los grupos 1 y 2 (p=0,539).

Los resultados de este estudio de reconstrucción de LCA con injerto de tendón flexor han mostrado que las fibras perpendiculares que conectan el injerto con el hueso fueron generadas en el grupo fijado flojamente así como en el grupo fijado herméticamente. El número de fibras perpendiculares para cada período parece ser mayor en el grupo fijado flojamente que en el fijado herméticamente, aunque el espacio entre el tendón flexor y el hueso parecía ser mayor en el grupo fijado flojamente que en el fijado herméticamente. Sin embargo, la disparidad del diámetro del túnel del injerto no parece tener un efecto histológico adverso y puede tener un efecto positivo sobre la formación de fibras perpendiculares conectando del injerto con el hueso. Encontramos que valores promedios de la última carga y tensiones del Injerto de tendón flexor del túnel de mayor diámetro fueron mayores que en aquellos del más pequeño, sin embargo esta diferencia no es estadísticamente significante.

Los resultados de este estudio sugieren que una disparidad del diámetro del injerto-túnel de 2 mm puede no tener efectos adversos en la curación intra ósea del injerto de tendón flexor en la reconstrucción del LCA. Por consiguiente, los cirujanos ortopédicos no necesitan estar demasiado preocupados en casos de disparidades menores en el diámetro del túnel del injerto.

RECONSTRUCCIÓN ARTROSCOPICA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: COMPARACIÓN ENTRE LA PLÁSTICA CON TENDÓN DEL CUADRÍCEPS Y EL INJERTO CON ISQUIOTIBIALES CUÁDRUPLE

Chih-Hwa Chen, Wen-Jer Chen and Chun-Hsiung Shih.

Departamento de cirugía ortopédica, Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwan.

Arthroscopy: The journal of arthroscopy and related surgery, vol. 18 N° 6, July-August 2002, pp. 603-612.

El LCP es la restricción principal para el traslado posterior de la rodilla; su lesión es poco habitual, representando del 3.4 % al 20% de todas las lesiones de la rodilla. Las consideraciones para el trata­miento de la ruptura del LCP no están bien definidas. Tradicionalmente, las rupturas aisladas del LCP se trataban en forma no quirúrgica. La reconstrucción quirúrgica es generalmente tomada en cuenta en caso de lesiones agudas grado III o IV, o para lesiones en ligamentos múltiples. Ya se han propuesto y evaluado una variedad de técnicas para la reconstrucción del LCP, como la plástica, el aloinjerto, y la reconstrucción extraarticular. Sin embargo, la elección más apropiada del injerto sigue siendo aún polémica.

Nuestra técnica preferida para la reconstrucción del LCP es el procedimiento artroscópico utilizando el injerto con tendón del cuadriceps o el injerto con isquiotibiales cuádruple. El objetivo de esta investigación fue comparar los resultados clínicos de la reconstrucción del LCP utilizando una plástica con tendón del cuadriceps o una plástica con isquiotibiales cuádruple, con un control posterior a la reconstrucción consistente en un seguimiento mínimo de 2 años. Sólo fueron incluidos los pacientes que presentaban una lesión aislada del LCP, los dos grupos eran equiparables en cuanto a edad, sexo, y nivel de actividad previo a la lesión, y las técnicas de cirugía artroscópica, los programas de rehabilitación posquirúrgica y las técnicas de evaluación de los resultados eran idénticos en ambos grupos. Por lo tanto, la clase de injerto, la técnica de fijación, y sus resultados fueron la diferencia inicial de los dos grupos estudiados.

Desde 1996 a 1998 hubo 24 pacientes a los que se le realizó una plástica con tendón del cuadriceps y 30 pacientes a los que se les efectuó una plástica con isquiotibiales (semitendinoso y recto interno cuádruple). Para los análisis finales se incluyeron a 22 pacientes del grupo del tendón de cuadriceps y a 27 del grupo de isquiotibiales, todos con más de 2 años de seguimiento completo. Los resultados fueron considerados de acuerdo al IKDC, el índice de Lysholm fue utilizado para evaluar los síntomas subjetivos, un examen de cajón posterior manual y un artrómetro KT-1000 fueron utilizados para evaluar la estabilidad de la rodilla, la medida del contorno del muslo se utilizó para evaluar la atrofia muscular, y el dinamómetro Cybex 340 para medir cualquier diferencia muscular residual con el miembro contralateral.

RESULTADOS

En el índice de Lysholm, 86% de los pacientes del grupo del tendón del cuadriceps mostraron resultados buenos o excelentes, y así lo hicieron el 89% de los pacientes del grupo de isquiotibiales; de acuerdo al IKDC, el 55% de los pacientes del grupo del tendón cuadriceps y el 59% del grupo de isquiotibiales pudieron retornar a un nivel de actividades moderado o enérgico, no habiendo diferencias significativas entre los 2 grupos. El examen KT-1000 mostró que el 59% de los pacientes del grupo cuadriceps y el 59% de los pacientes del grupo isquiotibiales tuvieron una relajación del injerto de 3 a 5 mm, y que 9% del grupo tendón cuadriceps y 15% del grupo isquiotibiales tuvieron una relajación del injerto de 6 a 10 mm; esto evidencia una tendencia al aumento de la relajación en el grupo isquiotibiales aunque las diferencias entre los grupos no son significativas. A los 2 años de la cirugía la evaluación Cybex, mostró la recuperación de la fuerza muscular extensora de la rodilla reconstruida al 90% o más de la fuerza normal en 41% del grupo tendón cuadriceps y 52% del grupo isquiotibiales; la recuperación de la fuerza flexora de la rodilla fue de 64% del grupo del tendón cuadriceps y 44% del grupo de isquiotibiales. Un hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

El análisis de estos resultados no demuestra ningún tipo de superioridad entre el injerto del tendón cuadriceps y el de tendón de isquiotibiales para la reconstrucción del LCP, por lo que sugerimos que ambos tipos de injertos son elecciones razonablemente adecuadas en la reconstrucción del LCP para garantizar una buena función del ligamento.

COMENTARIO DEL ARTICULO

Los autores comparan en este estudio los dos tipos de injertos más utilizados para la reconstrucción de LCP, y los resultados no muestran diferencias significativas entre los dos grupos. Se destacan un elevado porcentaje de pacientes que sufren relajación del injerto a los 2 años en ambos grupos, que no retornan a actividades deportivas enérgicas, y con un déficit residual en la fuerza comparativa, tanto flexora como extensora. La rotura aislada del LCP nos plantea la disyuntiva del tratamiento: conservador o quirúrgico?. La falta de unanimidad para la elección más apropiada del injerto, para la reconstrucción de 1 haz o 2, para la elección del sitio de colocación de los túneles, del ángulo de flexión de la rodilla al asegurar el injerto y de los métodos de fijación, junto a resultados todavía no convincentes de diferentes estudios, deben llevarnos a pensar detenidamente si los resultados siempre serán mejores con reconstrucciones quirúrgicas que con tratamiento conservador.

LA IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFIA PARA DESCUBRIR TENDINOSIS ASINTOMATICAS DE LOS TENDONES ROTULIANO Y AQUILES EN JUGADORES DE FÚTBOL DE ÉLITE

Ulrich Fredberg y Lars Bolvig.

Stadion Clinic, Aarhus Stadion, Aarhus and theDepartamentof Medicine, Silkeborg Central Hospital, Silkeborg, Denmark.

A.J.S.M., Vol. 30 N°4 2002, pp. 488-491.

La tendinosis crónica del tendón de Aquiles o rotuliano, es una de las más frecuentes y severas condiciones que afectan a atletas de deportes como el fútbol, obligándolos a menudo a abandonar la actividad deportiva. Más de la mitad de las rupturas completas ocurren sin avisos previos o síntomas, pero en todos los casos de rupturas se encontraron cambios degenerativos. La mayoría de los casos presentan un elemento predisponente: los cambios degenerativos previos al trauma. Estudios histológicos de los tendones afectados demostraron degeneración mucoide, necrosis fibrinoide, cambios seudocísticos, degeneración focal o degeneración hialina, cambios acompañados por algún grado de regeneración. Hasta el momento no ha sido documentada una evidencia histológica de inflamación aguda, por consiguiente, los cambios tendinosos antes del episodio traumático causante de la ruptura son puramente degenerativos. El advenimiento de la ecografía brinda la posibilidad de una imagen directa del tendón, es barata, no invasiva y permite realizar tests dinámicos.

El objetivo de este estudio fue detectar ecográficamente la frecuencia de cambios asintomáticos en el tendón de Aquiles y rotuliano en jugadores de fútbol de élite, y además determinar si los jugadores con cambios asintomáticos en sus tendones tenían un alto riesgo de desarrollar síntomas de tendinosis.

Cincuenta y cuatro jugadores profesionales de fútbol de dos clubes de la liga mayor Dinamarquesa fueron examinados ecográficamente antes (en Enero) y después (en Diciembre) de una temporada. Sólo se incluyeron jugadores asintomáticos sin antecedentes de lesiones tendinosas. Así 54 jugadores con un total de 98 tendones rotulianos y 96 Aquiles asintomáticos fueron incluidos. Se utilizó un dispositivo de alta resolución Toshiba ECCOCEE con un transductor mecánico lineal de 7.5 Hz. Los Aquiles fueron clasificados como anormales si presentaban engrosamientos del tendón 2 a 5 cm. próximos a la inserción calcánea y de más de 1 mm en relación con el tendón normal. La parte engrosada del tendón de fue medida, y la distancia de allí hasta la parte superior del calcáneo fue medida ecográficamente y grabada, y las mediciones subsiguientes fueron hechas exactamente en la misma localización. Los tendones rotulianos con regiones hipoecoicas con un diámetro de más de 1 mm fueron clasificados como anormales.

RESULTADOS

Tendón de Aquiles. Al comenzar la temporada, el diámetro anteroposterior promedio en una examinación longitudinal a 20 mm de la inserción calcánea fue de 4.7 mm en jugadores sin engrasamientos y de 6.5 mm en jugadores con engrosamientos del tendón. Fueron detectados 11 tendones engrosados de 96 Aquiles asintomáticos. Al final de la temporada se volvieron a evaluar ecográficamente los jugadores y de los 11 tendones engrosados asintomáticos se obtuvo esta información: 1) 4 tendones (36%) aparecían normalizados y los sujetos continuaron asintomáticos. 2) 5 tendones (45%) permanecían engrosados y los jugadores se habían vuelto sintomáticos. 3) 2 tendones (18%) permanecían engrosados y los jugadores asintomáticos. Un jugador asintomático con Aquiles normal en Enero desarrolló síntomas de tendinosis y engrasamiento del tendón. Con respecto al grupo con tendones de Aquiles normal, el riesgo de desarrollar síntomas durante la temporada, fue significativamente mayor para el grupo de los tendones engrosados al comienzo de la temporada (5 de 11, el 45% comparados con 1 de 85 normales, el 1.17%).

Tendón rotuliano: Al comenzar la temporada, el diámetro promedio tomado a 0.6 cm de polo inferior de la rótula fue de 4.2 mm en jugadores sin regiones hipoecoicas y de 6.4 mm en jugadores con regiones hipoecoicas. Se detectaron regiones hipoecoicas en 18 de 98 tendones asintomáticos. Al finalizar la temporada, esto sucedió con los 18 tendones: 1) 6 tendones (33%) se habían normalizado y los sujetos continuaron asintomáticos. 2) 3 de los tendones (17%) permanecían con regiones hipoecoicas y los jugadores se habían vuelto sintomáticos durante la temporada. 3) 9 tendones (50%) permanecían con regiones hipoecoicas y los jugadores asintomáticos. Ningún jugador con tendón normal desarrolló síntomas de tendinosis durante la temporada. El riesgo de desarrollar una rodilla del saltador sintomática durante la temporada fue significativamente mayor para el grupo de quienes tuvieron regiones hipoecoicas sintomáticas al comenzar la temporada (3 de 18, el 17% comparados con ninguno de los 80 normales).

El examen ecográfico permitió identificar a un grupo de jugadores, el 18% del total, que tuvieron un riesgo del 17% de desarrollar una rodilla del saltador sintomática durante la temporada, y a un grupo consistente en 11% del total de jugadores con un riesgo del 45% de desarrollar tendinosis de Aquiles sintomática.

COMENTARIO DEL ARTICULO

Se destaca la validez del uso de la ecografía resaltando que es un estudio operador-dependiente, y que de su experiencia y conocimientos dependerán los resultados. Será importante determinar si con tratamientos preventivos que incluyan ejercicios excéntricos se puede reducir el riesgo de desarrollar tendinosis crónicas y rupturas en estos grupos de jugadores de alto riesgo.

TENIS DESPUÉS DE ARTROPLASTIA DE RODILLA

M. Mont, A. Rajadhyaksa, J. Marxen, Ch. Siberstein yD. Hungerford.

Del Instituto de Avances Ortopédicos, Hospital Sinaí de Baltimore y Departamento de Cirugía Ortopédica, Insti­tución Médica Universitaria Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.

A.J.S.M., Vol. 30 N°2, pp. 163-166.

Muchos cirujanos ortopédicos aconsejan a sus pacientes disminuir su nivel de actividad después de una artroplastía total de rodilla, por el riesgo potencial del desgaste del polietileno que puede ocurrir, resultando en un fracaso prematuro de su artroplastía. Sin embargo, por el deseo de mejorar su capacidad física después de la cirugía y con una gran proporción de pacientes que son atletas seniors activos, el problema del tipo de actividades en que puede participar un paciente con artroplastía total de rodilla debe ser analizado. En este estudio, pacientes quienes juegan tenis y sufrieron una artroplastía total de rodilla fueron analizados en sus condiciones de habilidades funcionales y grado de satisfacción. Fueron reclutados por medio de un cuestionario que fue enviado a las listas de pacientes obtenidas de la Asociación de Tenis de Estados Unidos. Treinta y tres jugadores de tenis con 46 rodillas artroplastiadas participaron de este estudio completando el cuestionario, orientado a tres áreas generales: 1) los datos clínicos sobre la artroplastía total, 2) cuestiones generales sobre tenis, y 3) cuestiones específicas sobre tenis.

RESULTADOS

28 hombres (39 rodillas artroplastiadas) y 5 mujeres (7 rodillas artroplastiadas) con un promedio de edad de 64 años (37 a 86), completaron el cuestionario.

Con respecto a los datos sobre la artroplastía, 32 fueron cementadas, 4 no cementadas y 10 fueron prótesis híbridas. Sólo 7 pacientes (21%) fueron autorizados por sus cirujanos a participar en singles, a 15 (45%) se les recomendó su participación sólo en dobles y los cirujanos se opusieron a que 18 pacientes (55%) jugaran al tenis. El 30% de los pacientes sufrieron la operación específicamente para continuar jugando tenis, el 36% tuvieron la operación para jugar al tenis y tener un alivio de su dolor, y 33% tuvieron la operación para jugar tenis y mejorar la movilidad articular. El cuestionario fue contestado a un tiempo promedio de 7 años después de la cirugía (2 a 18 años). En el 4% (2 de 46) de los pacientes fue necesaria una cirugía de revisión por desgaste del polietileno después de una artroplastía cementada a los 8 y 11 años de la cirugía original.

Sobre las cuestiones generales de tenis, ellos tenían un promedio de 35 años de jugando al tenis (15 a 70 años); retornaron al juego competitivo a los 5,9 meses en promedio (1 a 10 meses) después de la artroplastía y continuaron jugando singles a un promedio de 2.86 veces por semana (1 a 7 veces) y dobles 3,10 veces por semana (1 a 7 veces).

Sobre las cuestiones específicas de tenis, en cuanto a los golpes y componentes del juego, refirieron marcadas mejorías; los parámetros de movilidad en el juego mejoraron, desde un estado de extrema dificultad con marcada rigidez y dolor a un nivel donde pueden realizar la actividad con mínima rigidez sin dolor. Hubo sin embargo una pérdida de velocidad en el court notada luego de la artroplastía.

Futuros estudios serán necesarios para determinar los efectos a largo tiempo (15 a 20 años) de la actividad del tenis sobre los cambios clínicos y radiológicos de las artroplastías totales de rodilla. Sin embargo, el elevado grado de satisfacción de los pacientes y la baja tasa de fallos descriptos en este estudio muestran que esos 33 pacientes fueron capaces de jugar al tenis regularmente a un nivel competitivo.

RESECCIÓN ADICIONAL AMPLIADA DE TUMORES MALIGNOS DE TEJIDOS BLANDOS

H. Sagiura, M.Takahashi, H. Katagiri, Y. Nishira, H. Nakashima, M. Yonekawa y H. Iwata

Clinical Orthopaedics and Related Research N°394, pp. 201-210.

Los tumores malignos de tejidos blandos son tumores agresivos que comúnmente recidivan localmente en el sitio de la escisión. Una escisión simple o local que remueve poco alrededor del tejido no normal puede resultar en tasas de recurrencias mayores del 80 a 90%, y donde hubo resecciones ampliadas alrededor del tejido la tasa bajó del 10 a 20%. Desgraciadamente, una vez ocurrido el fracaso local, los resultados del paciente son malos porque esas recurrencias locales a menudo están asociadas con metástasis que son fatales. Cuando los sarcomas de tejidos blandos son tratados con una escisión simple por un médico, un procedimiento quirúrgico adicional es necesario inmediatamente para prevenir recurrencias locales. El propósito de este estudio fue clarificar los resultados clínicos, incluyendo el procedimiento quirúrgico y el pronóstico, de una resección ampliada para pacientes con sarcomas de partes blandas después de haber sido tratados con una escisión simple por un médico inicial.

Cuarenta y cinco pacientes, 26 hombres y 19 mujeres, fue­ron tratados con resección adicional ampliada por los autores entre 1986 y 1998. El seguimiento promedio fue de 7.1 +/- 3.4 años, y el promedio de edad fue de 42.7 años (10-74 años). Los tipos de tumores fueron 14 liposarcomas, 13 fibrohistiocitoma maligno, 6 sarcoma sinovial, 3 fibrosarcomas, 2 sarcomas epitelioides, 2 sarcomas de cel. claras, 2 neurosarcomas, 1 fibroadenoma protuberante, 1 leiomiosarcoma, y 1 sarcoma alveolar de partes blandas. Estuvieron localizados: 11 en el muslo, 6 en el pie, 5 en el brazo, 5 en la espalda, 3 en la cintura, 3 en el hombro, 3 en el pecho, 3 en el antebrazo, 2 en el codo, 2 en la nalga, 1 en la pelvis y 1 en la muñeca.

La resección adicional ampliada se hizo con un margen de 3 cm incluyendo la cicatriz quirúrgica. Se utilizaron TAC y RMN para decidir el margen quirúrgico de la resección, estudios complementarios que mostraron tumores residuales, hemorragia o edema remanente.

El tiempo promedio de la realización de la primera escisión fue de 1.2 +/- 1.7 años, llevadas a cabo por 20 cirujanos generales, 19 cirujanos ortopédicos, 5 especialistas de piel, y 1 cirujano plástico. Los tumores habían estado localizados 74% en tej. subcutáneo o superficie del músculo y 24% estuvieron localizados profundamente dentro de los músculos. Los 45 pacientes tuvieron resecciones inadecuadas en la primer cirugía. Al 90% de los pacientes se les realizó la resección adicional dentro de los 3 meses, y el resto dentro de los 6 meses; se realizaron 44 resecciones-adicionales ampliadas y 1 resección marginal. Se detectó tumor residual microscópicamente en 47% de los pacientes y no se encontró tumor en 53%. En el seguimiento, 37 pacientes estuvieron libres de enfermedad, 5 no tuvieron evidencias de enfermedad y 3 pacientes murieron. La tasa de sobrevida promedio a los 5 años fue del 93% y la tasa promedio de libre enfermedad fue del 84%. Basado en esta tasa de sobrevida, el pronóstico de los pacientes con tumor residual que fue detectado microscópicamente fue significativamente peor que para los pacientes con tumores no reconocidos. Cuatro pacientes (8.8%) tuvieron recurrencias locales luego de la resección adicional; fueron 3 fibrohistiocitomas y 1 liposarcoma, y todos estaban localizados profundamente en el músculo durante la primer escisión y fueron detectados microscópicamente en la cirugía adicional. Cuatro pacientes (8.8%) tuvieron metástasis a distancia sin recurrencias locales; fueron 1 fibrohistiocitoma maligno, 1 sarcoma de cel. claras, 1 sarcoma sinovial y 1 liposarcoma, todos con alto grado de malignidad y resecados con anestesia local durante la primer operación, causando 3 metástasis pulmonares mortales y 1 en la profundidad de los músculos del muslo.

Durante el tratamiento inicial, es dificultoso resecar completamente el tumor utilizando anestesia local; en este estudio los 4 pacientes con tumores metastásicos de alto grado de malignidad fueron operados con anestesia local durante la primer cirugía y los tumores residuales fueron vistos en el tejido resecado durante el procedimiento adicional. Las metástasis a distancia son aceleradas por la escisión simple bajo anestesia local de tumores de alto grado de malignidad. Los pacientes derivados después de una escisión simple necesitan en su mayoría operaciones de reconstrucción tales como injertos de músculo o piel por el defecto causado por el tejido removido durante la cirugía ampliada adicional.

COMENTARIO DEL ARTICULO

Es frecuente en nuestro medio la resección de tumores de partes blandas mediante procedimientos sencillos. Debemos evaluar los cambios clínicos y el resultado de las imágenes antes de realizar una escisión simple con anestesia local aún cuando pensemos que la resección será un procedimiento sencillo. La escisión local de un tumor maligno resultará en un tumor desprendido y diseminado, lo que llevará a recurrencias locales y peor pronóstico. En tal caso, la inmediata resección adicional ampliada disminuye las recurrencias locales y lleva a resultados tan buenos como una resección primaria ampliada.

IMPLANTES BIODEGRADABLES EN MEDICINA DEPORTIVA: LA BASE BIOLÓGICA

Andreas Weiler, M.D., Reinhard F.G. Hoffmann, M.D., Andreas Stahelin, M.D., Hanns-Joachim Helling, M.D., and Norbert P. SudKamp, M.D.

The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol. 16 N° 3 (April), 2000:305-321.

Se utiliza el término biodegradable para caracterizar materiales que muestran desintegración posterior a la implantación y excreción completa subsecuente. El sentido de implantes biodegradables es proveer una fuerza de fijación inicial segura mientras permite la degradación y el reemplazo por el tejido huésped. Por lo tanto, no es necesario retirar el implante, la cirugía de revisión no es comprometida y las imágenes radiológicas no son distorsionadas por la presencia de estos implantes. En suma, cargas funcionales pueden ser asumidas más temprano por el hueso que se está curando mientras el material se está degradando.

Las altas propiedades mecánicas de los implantes biodegradables pueden ser de importancia primaria en fijación de fracturas u otros procedimientos ortopédicos donde el implante es expuesto a altas cargas. Esto puede explicar el lento progreso de la tecnología del implante biodegradable en este campo. En contraste, algunos procedimientos quirúrgicos no requieren implantes de elevada fuerza mecánica. Para fijación con tornillo interferencial en la reconstrucción del LCA, el hueso resecado puede ser el eslabón débil y no el tornillo interferencial. La fuerza de fijación de un anclaje constituido con suturas puede ser limitada por la sutura o la calidad del stock óseo.

Los implantes biodegradables consisten en distintas materias poliméricas que tienen características materiales y respuesta de los tejidos sustancialmente diferentes. Hoy, aproximadamente 40 polímeros biodegradables son conocidos. De estos, los siguientes fueron estudiados para ser usados en implantes ortopédicos:

1- Poligluconatos (PGA) y copolímeros como poliglicolato co trimetileno carbonato (PGA-co-TMC) poli D, L-Láctido-co-glicolato (PDLLA-co-PGA) y poli L-Láctido-co-glicolato (PLLA-co-PGA).

2 - Poli-L-Láctido (PLLA), poli DL-Láctido (POLLA) y sus esterocopolímeros con porcentajes variados de partes D y L.

3 - Polidioxanona (PDS).

4 - Trimetilén carbonato (TMC).

5 - Poliorthoester (POE).

6 - Poli-C-capralactona (PCL).

La DEGRADACIÓN IN VIVO depende del material del implante, habiendo variaciones sustanciales en la fragmentación y degradación de cada uno de ellos; pocos estudios han investigado la degradación in vivo de polímeros utilizados en implantes biodegradables, y reportaron resultados muy diferentes debido a condiciones de testeo inconsistentes. No ha habido acuerdo entre diferentes grupos de estudio en la relación entre el tiempo necesario para la degradación del material manteniendo su fuerza mecánica hasta el tiempo requerido para la curación del propio tejido. Tampoco se conoce el destino de los restos de los implantes degradados, habiendo estudios que no encontraron restos de materiales y otros que hallaron moléculas hasta varios años después.

El REEMPLAZO OSEO del tejido en el sitio del implante, es más conocido, asegurándose que los implantes biodegradables serán reemplazados por tejido óseo años después de la cirugía (luego de 2 o 3 años).

La BIOCOMPATIBILIDAD ha sido estudiada y los resultados han sido muy pobres, variando los mismos según el material empleado y se llegó a la conclusión que para estandarizar una respuesta es necesario evaluar la respuesta del tejido ante los diferentes materiales. La osteólisis es la primera reacción que se produce en el sitio del implante, dada por resorción ósea estimulada por los subproductos liberados durante la degradación, bien comprobada con todos los materiales aunque con más baja incidencia e intensidad con estereopolímeros de PLLA. Las reaccio­nes de los tejidos blandos extraarticulares cuando les es aplicado un implante biodegradable son conocidas, pasando desde induración del tej. subcutáneo a edema fluctuante que puede perforar la piel y formar una cavidad. Se da más habitualmente (22-40%) en fracturas de muñeca con implantes PGA, siendo mucho más baja la incidencia con implantes PDS o PLLA. Las reacciones sinoviales intraarticulares se asocian con residuos liberados antes de la degradación del implante, dando slnovitis leves a severas,- adherencias sinoviales, etc; la mayoría ocurren con materia­les como PGA, PDS, PGA-co-TMC entre 8 y 24 semanas luego de la cirugía. Muy pocos casos se reportaron con PLLA o PLLA-co-PDLLA, y ocurren más tarde, entre 1 y 2 años luego de la cirugía. Los materiales de degradación rápida producen una respuesta inflamatoria mayor, por lo que sería razonable pensar que la degradación lenta es de primaria importancia en el incremento de la biocompatibilidad del implante biodegradable principalmente con referencia a la respuesta de los tejidos livianos. También se demostró que la forma del implante es otro de los factores que parece contribuir con la biocompatibilidad, sobre todo los de PGA reforzados que producen inestabilidad mecánica en el sitio del implante con la consiguiente respuesta inflamatoria

Como conclusión, el uso de implantes biodegradables ofrece distintas ventajas en el campo de la cirugía médico deportiva, por lo que debería darse alta prioridad a su investigación y desarrollo. Los implantes deberían ser testeados respetando su biocompatibilidad, con resultados que deberían ser estrictamente individualizados para cada uno de los polímeros, co-polímeros y esterocopolímeros con estudios in vivo por largos períodos.