Luxación
bilateral de
los tendones peroneos -presentación
de un caso-
Autores:
Dres. Gustavo Gumpel, Osear Franchi, Jorge F. Salas Braconi, Javier Swiatlo,
Alberto Rovira
INTRODUCCIÓN
La
luxación de los tendones peroneos de su posición retromaleolar lateral es
una causa poco común pero significativa de dolor e incapacidad postraumática
del tobillo en
el deportista.
Esta
lesión, generalmente unilateral, está particularmente relacionada con los
traumatismos que colocan al tobillo en posición de dorsiflexión pasiva y
eversión forzada,
principalmente en la práctica de deportes tales como el fútbol, básquet,
rugby, volley y patinaje, de forma tal que
no son pocas las veces en que es erróneamente diagnosticado como un esguince
del tobillo. La bilateralidad de la lesión, si bien está descripta en la
literatura mundial,
es infrecuente encontrando valores que rondan el
3%.
Los
músculos peroneos laterales se insertan a nivel de la cara lateral del peroné
y del tabique intermuscular, extendiéndose
en forma oblicua hacia distal por la cara postero-lateral
del peroné. A nivel del maléolo lateral, la vaina común sufre un
engrosamiento conocido como retináculo peroneo superior. Los tendones
transcurren sobre la fosa retromaleolar, la cual cubierta por el retináculo
peroneo superior y estructuras ligamentarias circundantes,
forma un verdadero túnel osteofibroso. A nivel de la punta
del maléolo los tendones cambian la dirección hacia anterior insertándose
el corto a nivel de la base del quinto
metatarsiano y el largo, luego de cruzar por la planta
hacia medial, a nivel del primer rnetatarsiano.
La
fosa retromaleolar presenta variaciones en cuanto a su estructura, encontrando
dentro de las mismas aplanamientos (42%), ausencia (11%) y una forma convexa en
alrededor del 7% de los casos. Estas variaciones anatómicas son las
responsables, en general, de la aparición de
luxaciones bilaterales de los tendones peroneos.
El
propósito de esta presentación es mostrar un caso bilateral
ya que raramente se observa de esta forma.
Paciente
de 24 años de edad, sexo femenino, jugadora de volleyball amateur.
La
paciente consulta seis meses después del accidente;
refiere que al realizar un salto sufre un traumatismo de ambos
tobillos por lo que le es diagnosticado esguince bilateral, fue tratada con
analgésicos, crioterapia y rehabilitación kinésica. Al momento de la
consulta refiere dolor bilateral
y sensación de inestabilidad con menor frecuencia.
Al
examen físico se observa, tanto con la dorsiflexión como con la flexión
plantar de ambos tobillos la luxación bilateral
de los tendones peroneos.
La
paciente adjuntaba estudios complementarios (Rx y
TAC) donde se podía observar la hipoplasia de ambos surcos
peroneos retromaleolares, sin presentar avulsiones osteopenósticas.
Técnica
Quirúrgica: Paciente en decúbito dorsal sobre
mesa de quirófano, bajo anestesia raquídea. Previo embrocado
con alcohol yodado y colocación de campos quirúrgicos
para ambos miembros inferiores, se realiza abordaje
postero-lateral de Kocher. Se incide piel y TCS,
se incide la aponeurosis y se liberan los tendones de sus vainas y se separan
éstos hacia adelante sobre el maléolo.
Se levanta un colgajo osteoperióstico de 3 x 1 cm junto con la cara posterior
del extremo distal del peroné y del maléolo externo. Se lleva el colgajo
hacia posterior y se reubican los tendones peroneos en el surco retromaleolar,
se sutura el colgajo sobre la parte medial del retináculo peroneo con puntos
transóseos. Se cierra por
planos, se deja drenaje por contraabertura que se retirará a las 24-48 hs. Se
inmovilizó posteriormente con ortesis
tipo Walker. El procedimiento fue realizado por el mismo
equipo quirúrgico en forma consecutiva dentro del
mismo acto operatorio.
En
el manejo postoperatorio se restringió el apoyo hasta
la sexta semana, donde se comenzó con los ejercicios de rehabilitación. Se
evidenció una correcta estabilidad
bilateral de los tendones peroneos. Finalizada la rehabilitación
kinésica, la paciente retornó a sus prácticas habituales, sin referir hasta
la fecha episodios de dolor o luxación.
La
luxación de los tendones peroneos es una lesión poco
frecuente, fundamentalmente en su forma bilateral La
primer descripción de esta lesión fue realizada por Monteggia, en 1803, en
una bailarina de ballet. Posteriormente
se han publicado numerosos trabajos sobre esta
patología, evidenciando una mayor incidencia en pacientes
que practican deportes en los cuales el salto con contacto es un gesto
habitual, y el mecanismo más frecuente
es la eversión forzada del pie con dorsiflexión pasiva del tobillo.
El
diagnóstico de esta lesión es fundamentalmente clínico, encontrando dolor,
tumefacción y equimosis a nivel
retro maleolar. El incremento de dolor local cuando se realiza la eversión
contra resistencia fortalece la sospecha clínica. Debido a que generalmente
los tendones luxados se
hallan repuestos espontáneamente, se debe reproducir
la lesión para su confirmación diagnóstica. Esto puede ser realizado
llevando el pie a la flexión plantar y eversión y posteriormente hacia la
dorsiflexión contra resistencia, momento en el cual se contraen los músculos
peroneos
laterales, luxándose hacia anterior por el defecto osteofibroso
postraumático asociado en ocasiones a una insuficiencia
de la fosa retromaleolar en su función de continente.
En
los casos en que la clínica no sea concluyente, se solicitarán
exámenes complementarios de mayor complejidad.
Las
radiografías simples en 45° de rotación interna pueden mostrar ausencia de
lesión, como generalmente ocurre, o una pequeña avulsión de hueso cortical
lateral al maléolo peroneo, mostrada como un rasguño. Con mayor
definición, la TAC muestra la relación entre los tendones peroneos, el retináculo
y el borde posterolateral del
peroné; y la presencia o ausencia de un bolsillo osteoperióstico a nivel del
retináculo peroneo superior, facilitando la planificación preoperatoria. La
RMN es un estudio utilizado principalmente en aquellos casos en que se
requiera visualizar el estado del plano ligamentario, de los tendones peroneos
y permite evaluar la presencia de variaciones anatómicas tales como el
peroneo cuarto.
De
acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, Eckert y Davis en 1976 describieron
una clasificación anatomo-patológica
por la cual agrupaban las lesiones en tres tipos:
Tipo
1: El retináculo superior y el periostio del peroné
son despegados del maléolo lateral, desarrollando un bolsillo equiparable a
la lesión de Bankart del hombro.
Tipo
2: El retináculo superior se desprende del borde posterolateral del maléolo
avulsionando un fragmento de
aproximadamente 1-2 cm de longitud de la cresta fibrosa,
sin despegamiento perióstico.
Tipo
3: El retináculo superior avulsiona un fragmento óseo de aproximadamente 1,5
cm x 1 mm, el cual en ocasiones es palpable.
La
mayoría de los autores concuerdan en utilizar el tratamiento incruento para
aquellos casos agudos en los cuales
los tendones son estables una vez reducidos y en personas
no deportistas con baja demanda o de edad avanzada. El tratamiento incruento
busca mantener los tendones reducidos en la fosa retromaleolar mientras se
aguarda la cicatrización del retináculo extensor, mediante
la colocación de vendajes elásticos o rígidos con restricción de la carga
de peso. En los casos que no reúnen las
condiciones antes descriptas esta práctica ha sido abandonada
por la mayoría de los autores ya que presenta un alto
índice de recidivas (20-50% en los pacientes tratados
con yesos ).
El
tratamiento quirúrgico se ha impuesto debido a los fracasos sucesivos
obtenidos con el tratamiento incruento.
En los casos en que las lesiones sean agudas, la reparación
primaria utilizando el método más conveniente de acuerdo con el estadio de
Eckert y Davis que se presente.
Así en los estadios 1 y 2 se reparan los defectos con puntos
transóseos o utilizando arpones de forma tal de obtener un adecuado anclaje
óseo, asociando según se lo necesite
un gesto para profundizar el surco retromaleolar, y en los tipo 3 se deberá
fijar el fragmento óseo desprendido utilizando el método más conveniente
para el cirujano; dentro de estos encontramos la reinserción con puntos transóseos,
con arpones o grapas.
Aquellos
casos en que las lesiones son crónicas, el tratamiento
quirúrgico debe apuntar a rehacer o reemplazar
el retináculo superior. Las técnicas son numerosas pero básicamente podemos
dividirlas en las que realizan plásticas de o con las partes blandas
(Meary-Tomeno, Jones), aquellas en las cuales se busca aumentar el continente
mediante gestos óseos (Watson-Jones, Kelly) y aquellas
en las que se busca redireccionar los tendones peroneos en general utilizando
al ligamento peroneo-calcáneo
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