Autor:
Dr. Jorge F. Salas Braconi
RESUMEN
Se
presenta el criterio de tratamiento utilizado en el Sector
de patología del Raquis del Servicio de Ortopedia
y Traumatología del Hospital Francisco Santojanni y en la práctica privada
en deportistas de alto y mediano rendimiento,
así como en deportistas recreativos. Se evalúan
74 casos, 37 hombres y 37 mujeres los cuales fueron
tratados entre junio del 98 a diciembre de 2001 con una edad promedio de 28,3
años, el 80,08% consultó
por lumbalgia y el 18,91 por lumbociática. Estos pacientes se desempeñaban
en actividades como danza, fútbol, hockey, natación, voley, automovilismo y
polo. Se diagnosticaron 11 espondilolísis ístmicas, 8 espondilolistesis
ístmicas, 13 casos de hemisacralización, 6 de degeneración facetaría, 3
canales estrechos, 16 degeneraciones discales, 12 hernias de disco y 5
trastornos del
arco posterior. El 22,97% (17 casos) fue tratado en forma quirúrgica y los
restantes 57 casos recibieron tratamiento
conservador. Se describen los criterios de diagnóstico,
protocolos de tratamiento conservador y opciones
de tratamiento quirúrgico, así como también los
tiempos de reinicio de la actividad deportiva.
INTRODUCCIÓN
Habiendo
ingresado ya en el siglo XXI podemos confirmar
que el ritmo vertiginoso de nuestras vidas no solo se
expresa en una mayor exigencia en la actividad deportiva
de alto rendimiento sino también en la actividad recreativa,
manifestándose en un aumento del riesgo de las
lesiones.
La
columna lumbosacra es particularmente sensible por motivos
biomecánicos, físicos y psíquicos siendo asiento de múltiples y variadas
patologías que deben ser evaluadas en
forma metódica y reglada desde el punto de vista médico
y desde la particular óptica del deportista.
En
la presente comunicación describimos el esquema
utilizado en la evaluación de las lumbalgias y lumbaciáticas, como
llegar a un diagnóstico de certeza y las distintas etapas de tratamiento. Se
hace hincapié en la descripción de los gestos deportivos que generan o
predisponen
a las diversas patologías espinales según las distintas disciplinas
deportivas.
Por
último se mencionan los resultados obtenidos y el
tiempo de retorno a la actividad deportiva.
Material
y Métodos
Se
evaluaron 74 pacientes asistidos en el Sector de Patología
del Raquis del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Francisco
Santojanni y en la práctica privada,
entre los meses de junio de 1998 a diciembre de 2001. Dicho
grupo esta compuesto por 37 hombres y 37 mujeres
de los cuales 30 (40,54%) fueron considerados de
alta exigencia, 24 (32,43%) de mediana y 20 (27,02%) realizaban
actividades recreativas, sus edades oscilan entre los 8 y los 70 años con una
media de 28,3 años. Las
disciplinas deportivas correspondieron a: danza, fútbol,
hockey, natación, voley, automovilismo y polo.
En
un 81,08% (60) de los casos el motivo de consulta
correspondió a un síndrome vertebral, habiendo transcurrido por lo menos 90
días desde el inicio de la sintomatología,
la cual fue de instauración progresiva y en todos
los casos limitaba en forma marcada el normal desarrollo
de la actividad deportiva. El 18,91 % (14) de los casos, la presentación
correspondió a un síndrome vertebro radicular, siendo al igual que el grupo
anterior de presentación progresiva, no correspondiendo en ningún caso el
primer episodio.
Todos
los pacientes fueron evaluados, según las normas de nuestro servicio, siendo
particularmente
interrogados sobre el inicio de la sintomatología, su forma de instauración
e irradiación. En todos los casos se realizó
una prolija evaluación neurológica, se les solicitó radiografías de
columna lumbosacra frente perfil y ambas oblicuas y en caso de haber sido
detectado durante el examen físico algún deseje del raquis se solicitaron
además Rx. de pie de la columna dorsolumbar. En los casos en que fue necesario se completó la evaluación
con centellograma, SPECT, TAC, RMN y electromiograma
y velocidad de conducción de miembros inferiores.
Estudios
complementarios
De
la evaluación de las radiografías simples hemos podido
obtener importantes elementos para la interpretación
del caso a través de la observación de:
• la altura intersomática
• la
presencia de osteofitos de tracción
• lisis
del istmo vertebral
• alineación
del muro posterior de los cuerpos vertebrales
• alteraciones
en el cierre del arco posterior
• la presencia de signos de sacralización lumbar
• evaluación del estado de las foraminas
• la
orientación de los cuerpos vertebrales, su rotación y lateralización.
Resonancia
Magnética Nuclear
Las
hemos solicitado en caso de no haber hallado elementos positivos en las
radiografías simples, en casos de dolor irradiado a m. inferiores o para
evaluar las características
del disco intervertebral.
TAC
Nos
brinda imágenes precisas sobre la lisis a nivel del istmo
vertebral, debiendo solicitarle al encargado de realizar
las mismas especial precisión en los cortes tomográficos.
Centellograma
Ha
sido solicitado en los casos de espondilolisis y su valor radica en establecer
la zona observada como hipercaptante,
y por lo tanto la causa del dolor y también como elemento para el seguimiento
del tratamiento indicado.
SPECT
Ha
reemplazado en sensibilidad al centellograma, siendo
en la actualidad el método de elección para el diagnóstico y seguimiento de
las espondilolisis.
Electromiograma
y Velocidad de conducción
Nos
sirve como elemento pronóstico y seguimiento en cuanto al tratamiento
indicado en el caso de radiculopatías.
RESULTADOS
Luego
de la evaluación de los casos a través de esta metodología llegamos a los
siguientes diagnósticos de certeza:
.
Espondilolisis ístmica: 11
. Espondilolistesis ístmica: 8
.
Hemisacralización: 13+6
.
Degeneración facetaría: 6
. Canal estrecho: 3
. Degeneración discal: 16
.
Hernias de disco: 12
.
Trastornos en cierre del
arco posterior: 5
Hemos
hallado 9 casos de escoliosis idiopática del adolescente
o adulto, en este grupo pero luego de realizar una pormenorizada evaluación de
los casos llegamos a la conclusión que el motivo de dolor no era la escoliosis,
sino la asociación de otras patologías:
4 espondilolisis LV-LIV
1
artrosis facetarla
3
casos de hemisacralización LV-SI
1
caso de trastornos en el cierre del arco posterior.
Tratameitno inicia/
en genera/
La
conducta inicial ante los casos de lumbalgia consistió
en realizar una prolija evaluación y corrección de:
. Elongación de isquiotibiales
. Tono muscular de cincha abdominal
. Retroversión de pelvis
. Balance muscular
. Evaluación del gesto deportivo
Luego
de haber llegado a un diagnóstico de certeza se
indica la suspensión de la practica deportiva y se puntualiza la rehabilitación
haciendo hincapié en los elementos anteriormente
citados.
Hemos
observado progresos en la regresión de la sintomatología a partir de los 30 días,
retornando a la actividad deportiva a partir de los 3 meses, esto lo hemos
observado en 49 pacientes.
Los
casos de hemisacralización, degeneración facetaría,
y trastornos del arco posterior han sido de tratamiento
no quirúrgico en su totalidad, siendo en los plazos
ideales en un 61,53% (13/8) en los casos de hemisacralización,
un 66,66% (6/4) en la degeneración facetaría y en 80% (4/5) en las
alteraciones del arco posterior. El
resto de los casos evolucionaron en
forma satisfactoria retornando a la actividad deportiva
en un plazo máximo de 5 meses.
Los
casos de canal estrecho han mejorado con tratamiento
de rehabilitación en dos casos, logrando retornar su actividad deportiva al término
de 5 meses, siendo por otro
lado este grupo el de mayor edad (55 y 58 años).
En
el caso de degeneración discal (disco negro) lo hemos
visto asociado a hemisacralización en 6 casos , evolucionando
en forma ideal, en el término de tres meses
los 6 casos.
Tratamiento
específico
Espondilolisis/Espondilolistesis: Anatomía
Coincidimos
con los criterios de Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos en
cuanto a su criterio de clasificación:
I.
Displásica
II.
ístmica
A
Lítica.
B
Elongación. |
C
Fractura Aguda.
III.
Degenerativa.
IV.
Traumática.
V. Patológica.
Mundialmente
se observa una presencia del 6% de la
población general observándose un aumento de este porcentaje
en deportistas del 12,5%. Este
mayor aumento de la incidencia en el grupo de deportistas se debe a los pesados
entrenamientos, mas que
al deporte por si mismo.
Nuestro
criterio de tratamiento en caso de confirmar una
espondilolisis de origen ístmica lítica (tipo II A) es la de
suspender la actividad deportiva y comenzar el tratamiento
ortopédico consistente en corset TLSO durante 3 meses,
luego de los cuales se reitera el centellograma o de ser posible se realiza un
nuevo SPECT, al ser este negativo
se retira el corset y se reinicia la rehabilitación. Este caso es tratado como
una verdadera fractura por stress. Solo luego de no encontrar una respuesta
satisfactoria
con el tratamiento ortopédico y en caso de persistir hipercaptación se realiza
el tratamiento quirúrgico. El mismo
consiste en artrodesis posterolateral con injerto autólogo de cresta ilíaca y
resección del arco posterior.
El
retorno a la actividad deportiva luego de la cirugía se produce en forma
progresiva y paulatina a partir de lo: 3
meses de post operatorio, siendo la reincorporación completa
a partir de los 6 meses.
En
este grupo de pacientes 8 han mejorado en la etapa inicial (corset) y 3 casos
han sido resueltos con tratamiento
quirúrgico.
Los
casos han sido evaluados con el método de Meyerding
y Taillard, cuantificándose además por el porcentaje de deslizamiento,
hallando 7 casos de grado 1 con un desplazamiento
de no mas del 10% y 1 de grado 2 (de no más de 30%). Las 8 eran ístmicas, con
una localización LV-SI en 1 caso y LV-LIV en 7 casos, de ellos dos han debido ser
resueltos con tratamiento quirúrgico luego de 5 meses de tratamiento de
rehabilitación con resultados no satisfactorios. En dichos casos el tratamiento
ha sido artrodesis
instrumentada con tornillos transpediculares e injerto
autólogo de cresta iliaca. Siendo al igual que en la espondilolisis los tiempos
de retorno de la actividad deportiva a los 3 meses en forma parcial y completa
a partir de los 6
meses de post operatorio.
Corno
habíamos comentado anteriormente este es el
grupo de mayor edad siendo solo un paciente el que debió
ser intervenido quirúrgicamente, realizando un recalibrado
del canal y liberación saculoradicular con artrodesis instrumentada e injerto
autólogo de cresta ilíaca. Siendo
este paciente el de mayor edad 70 años, pudo
a partir de los 6 meses retomar su actividad deportiva
recreativa. Esta
entidad se halla estrechamente ligada a un trastorno biomecánico el cual
repercute sobre el deterioro precoz
del disco o en su desarrollo incompleto.
El
llamado disco negro es en sí todo una entidad, habiendo
elementos para su valoración a través de la RMN no
solo a nivel del disco, sino también a nivel del platillo vertebral.
Habiendo hallado Onimus y colaboradores una estrecha
relación entre anomalías de señal presentes a nivel de los platillos
vertebrales y el resultado funcional luego de la artrodesis, estas anomalías
fueron clasificadas por MODIC en tres tipos, habiendo agregado los mismos
autores un cuarto estadio. En
seis de estos casos mejorando la condiciones de musculatura
abdominal, la posición de la pelvis y reeducando
el gesto deportivo hemos logrado un resultado satisfactorio,
en el restante, el tratamiento indicado fue el quirúrgico,
realizando una disectomía con artrodesis intersomaática en
360 grados con el sistema de "PLIF" (fusión posterior lumbar
intersomaática) con injerto autólogo de cresta, la cual
posee como cualidad extra la de restablecer la altura foraminal,
permitiendo por lo tanto aumentar el espacio de emergencia radicular. En
estos casos la actividad deportiva fue retomada a partir de los 2 meses y 15 días, cuidando inicialmente las actividades que impliquen
carga axial siendo completa a partir de los 4 meses y medio. Han sido diagnosticados
16 casos de los cuales 14 han sido resueltos
con tratamiento conservador, siendo 2 casos resueltos con artrodesis intersomática,
correspondiendo ambos
casos a un MODIC 1.
Hemos
tratado 9 casos de hernia de disco aguda, siendo
resueltas con tratamiento quirúrgico 7, en las cuales hallarnos
5 hernias posterolaterales (4 LV-SI y 1 LV-LIV) y 2 extrusiones discales
(LV-SI). Los casos de hernia de disco
posterolateral fueron tratados con disectomia por laminotomía mínima,
retomando la actividad deportiva a partir del tercer mes de post operatorio en
forma activa. Dos
casos, fueron tratados con "PLIF", cumpliendo
los mismo esquemas de reingreso a la actividad deportiva que el caso descrito
previamente. Este fue el grupo
que medió menos tiempo luego de iniciada su sintomatología. De
los 74 pacientes presentados 17 (22,97%) han sido tratados en forma quirúrgica
con un seguimiento de entre
42 y 8 meses, no observando casos de pseudoartrosis,
infección profunda, recidiva de la sintomatología o dolor
residual. De
este grupo los deportes practicados correspondían a: automovilismo 1, polo 1,
natación 4, fútbol 3, voley
2 , hockey 3, danza 3.
El
grupo de paciente tratados en forma incruenta, los
cuales también fueron seguidos durante una máxima de 42 y una mínima de 6
meses, un total de 57 han podido retomar su actividad deportiva en los tiempos
mencionados
, presentado 16 casos alguna molestia que les generó una nueva consulta,
constatándose en 9 de los casos que los pacientes habían abandonado los
ejercicios indicados
y en 7 casos habían aumentado de peso, al corregir estos factores mejoró su
estado.
DISCUSIÓN
Puede
que el grupo presentado resulte demasiado heterogéneo y eso pueda ser visto
como un punto en contra,
pero creemos que a favor de nuestra presentación,
hemos priorizado el aspecto general por sobre lo particular, demostrando a través
de los resultados la eficacia del
criterio de diagnóstico y tratamiento, puesto que todos
los pacientes tratados han podido retornar a su actividad
deportiva.
Queda
para realizar una evaluación a mas largo plazo de
los pacientes tratados tanto en forma incruenta como quirúrgica, en el caso de
los pacientes artrodesados deberíamos evaluar el comportamiento del espacio
suprayacente a la artrodesis, al igual que los casos de disectomía. En el caso
de los pacientes con hemisacralización, trastornos del cierre del arco
posterior, degeneración facetaría
o del disco, evaluar el comportamiento de esta alteraciones
biomecánicas con el paso del tiempo en pacientes que cumplen el esquema de
rehabilitación y gimnasia por nosotros
propuesta.
CONCLUSIONES
Son
la lumbalgia y la lumbociática expresiones de múltiples
entidades que ponen a prueba no solo al médico y su grupo de trabajo (kinesiólogos
y fisioterapeutas), sino también
al deportista.
El
médico debe estar atento a múltiples elementos pensar
en el momento de la evaluación en la biomecánica
de la columna, en fenómenos degenerativos en vicio en
el gesto deportivo y no solo en el mero hecho puntual de
un traumatismo. De nuestra experiencia podemos establecer que la sintomatología
es de instauración progresiva
y que en general el paciente deja pasar un tiempo que
va entre los 60 a 90 días para consultar al médico y más
del 80% de los casos llegaron a nuestro consultorio luego
de haber consultado a otro profesional, a ello se agrega
el hecho, para nada secundario, de la ansiedad que
manifiesta el paciente al momento de la consulta. Este es otro elemento que el médico
debe saber manejar, puesto que como hemos referido los tratamientos son
prolongados y muchas veces existen etapas del mismo que no resultan
satisfactorias, debiendo pasar a otra instancia. De
la mutua confianza entre el médico y paciente es que se puede llegar a un buen
resultado. Por
otro lado creemos que el carácter del deportista y
su pasión por el deporte es puesta a prueba con este tipo de lesiones, por el
ya mencionado factor tiempo y por
el trabajo que debe ofrecer para poder corregir un gesto deportivo, que quizás
lleva años realizando. Finalmente
podemos decir que ningún elemento nos debe
parecer menor, dependiendo del éxito del tratamiento
la puntillosa evaluación de todos los aspectos
1. American
Academy of Orthopedic Surgeons 69º Annual Meeting, Instructional Course Lectures
Dallas U.S.A. Spinal Disorderes in the Athlete 17 Feb. 2002 Instructor name: G.
Bell.
2.
Bradley K. Weiner, MD; Robert D. Fraser, MD, FRACS. Lumbar Interboby Cages. Spine
1998; 23:634-640
3.
Kapanndji I. A. Cuadernos de Fisiología Articular Tronco y Raquis. 2da Edición
1996 Ed. Masson.
4.
Louis G. Jenis, MD; Howard S. An, MD. Spine Update. Lumbar
Foraminal Stenosis. SPINE
2000; 25: 389-394
5.
Macnab's Backahe. pág 18-19;149-179; 212-239; Third edition Ed. Williams &
Wilkins.
6.
Mark Oliver, MD.; David W. Cahill, MD.; Michel V. Hajjar, MD. Posterior Lumbar
Interbody Fusion. Techniques in
Neurosurgery 2001; 7; 127-139.
7.
Onimus M. Cirugía de la Lumbalgia (Grupo COPS- GOLD). Curso Internacional 25º
Aniversario 19 y 20 de
Octubre de 2001 Buenos Aires Argentina.
8.
O'Sulivan Peter ; Grad Dip Phyty; Lance T .Twomey, PhD; Garry T Allison, PhD.
Evaluation of Specific Exercise in
the Treatment of Chronic Low Back Pain With Radiological Diagnosis of
Spondylolysis or Spondylolisthesis. Spine - 1997; 22:2959-2967.
9.
Verna Víctor Espondilolisis y Epondilolistesis en Deportistas. Revista de la
AATD Vol. 5 N° 1 1998.
10.
Visit Vamvanij, MD; Lisa A Ferrara, MS; Yong hai; Jie Zhao, MD; Ronald Kolata,
DVM; Hansen A. Yuan, MD Quantitative Changes in Spinal Canal Dimensions Using
Interbody Distraction for Spondylolisthesis. SPINE
2001; 26-E13-E18.