Descenso
y medialización de la tuberosidad anterior de la tibia en trastornos
femorotulianos.
Autor:
Dr. Roberto Avanzi, Dr. Arnoldo Albero, Dr. Guillermo Gotter, Dr. Daniel Martínez.
La articulación femoropatelar es considerada por muchos autores como una de las más complejas del cuerpo, con relación a la fricción, biomecánica y su patología.
Se
han realizado muchas clasificaciones para tratar de ayudar a seleccionar los
tratamientos adecuados, evaluando diferentes aspectos, desde patología de los
tejidos blandos, hasta desalineaciones de la extremidad. Nosotros hemos querido
presentar nuestra experiencia en el tratamiento de las disfunciones femoro-
patelares, de acuerdo a su etiología.
Tuvimos
un grupo de 12 pacientes, los cuales fueron incluidos con determinados criterios
de selección, para optar por la indicación quirúrgica.
Hacemos
la descripción de la técnica quirúrgica, con detalles de relevancia en los
estudios diagnóstico. Comunicamos resultados satisfactorios en un 90% de los
casos, con reiniciación de la actividad deportiva abandonada y adecuada a la
vida cotidiana sin dolor.
Creemos
que dentro de los indicaciones quirúrgicas para esta patología, la elección
de esta técnica y la estricta selección del paciente favorable los buenos
resultados.
Se
evaluaron:
1)
Radiografías de rodilla en las incidencias de frente, perfil de 30º y axiales
rotulianas en posiciones de Merchant, evaluando la altura patelar con la medición
de Insall-Salvati, ángulos del sulcus y de congruencia femoro-patelar.
2)
Tomografía Axial Computada, sin contraste, en contracción y relajación en
20-30º, que nos permite evaluar la congruencia femoro-patelar estática y dinámica,
altura y posicionamiento de la rótula, con la posibilidad de realizar
mediciones específicas.
3)
Resonancia Nuclear Magnética, necesaria para objetivar estado del cartílago de
la tróclea femoral y rótula.
El
criterio de selección radica en aquellos pacientes que refieren
dolor rotuliano crónico, entre ellos:
-Dolor
y/o inestabilidad femoro-patelar con mínimo o ningún
deterioro articular.
-Genu
valgo con lateralización rotuliana.
-Ángulo
Q aumentado mayor de 15º.
-Rótula
alta subluxada, objetivada por estudios
complementarios.
Los
objetivos fueron calmar o erradicar el dolor, prevención de la condromalacia y
o el deterioro artrósico
femoro-patelar, mejorar la congruencia femoro-rotuliana
y retornar a la actividad deportiva
abandonada.
Realizamos
asepsia y antisepsia bajo anestesia general,
manguito hemostático. Incisión
parapatelar medial, desde polo distal de rótula hasta 2 cm por debajo de la
tuberosidad anterior
de la tibia, piel, tejido celular subcutáneo, hemostasia,
se realiza liberación rotuliana externa y liberación parapatelar
medial, osteotomía tibial de 1,5 por 5 cm, con
descenso de 1 cm, medialización de 1
cm, buscando una elevación en lecho receptor preparado,
de 1 cm. para obtener el efecto Maquet. Se
realiza osteosíntesis con tornillos de cortical de
4.5 mm, de longitud variable de acuerdo a necesidad,
control artroscópico para evaluar congruencia articular y se efectúan maniobra dinámicas para evitar tensión del tendón rotuliano y obtener un
buen rango de movilidad. Se libera
manguito, repaso hemostasia, cierre por planos, dejando drenaje aspirativo 48 hs.
POST-OPERATORIO
Ejercicios
isoméricos de cuadríceps a las 24 hs. Férula de movilización pasiva continua
a partir de las 24-48 hs.
Movilización
activa y pasiva a Las 48 hs. Deambulación
asistida con muletas por 1 semana. Férula inmovilizadora de rodilla por
6 semanas, mientras no realice ejercicios
(protección). Trabajo gestual del
deporte en campo de acuerdo a evolución. Alta definitiva a los 6 meses.
Se
controló a los pacientes evaluando: mejoría del dolor, mantenimiento de la función articular,
retorno a la práctica deportiva y la
presencia o no de complicaciones.
En
todos los casos se obtuvo mejoría del dolor preoperatorio,
observando resultados satisfactorios en el 87,5
% de los casos (excelentes y buenos)
-Excelente
(sin dolor, movilidad completa, práctica deportiva normal,
sin complicaciones)
•
Bueno (dolor esporádico. movilidad completa, deportes, sin
complicaciones)
•
Regular (dolor leve a la exigencia deportiva, movilidad normal,
alguna limitación deportiva, complicación)
-Malo
(dolor, limitación movilidad, complicaciones) Dentro
de las complicaciones tuvimos 1 retardo de consolidación y la necesidad de retirar el material de ostetosíntesis en el paciente por dolor.
Observamos
que en una patología de tan difícil tratamiento, como la femororotuliana, la
elección de ésta técnica nos brinda mejoría sustancial del dolor anterior de
rodilla. La estricta selección del paciente y la indicación de la cirugía nos lleva a la obtención de buenos resultados. Nos
ayuda a prevenir la condromalacia rotuliana. No intentamos superar la
naturaleza, sino tratar lo intolerable,
transformándolo en tolerable, buscando confort. La
experiencia demuestra que los pacientes que más se
benefician de una trasposición anteromedial de la
TAT son aquellos que presentan una faceta medial
con cartílago sano.
La mayoría de los pacientes con mala alineación rotuliana tienen dañada la cara lateral y distal de la rótula. Los
pacientes con antecedentes traumáticas con rodilla flexionada suelen tener dañado
el cartílago articular. Estos serán los que menos se beneficien con esta técnica,
pues esta operación traslada las cargas al cartílago medial y próxima de la rótula. Técnica segura,
que nos permite una rápida movilización,
incluso la férula de movilidad pasiva continua. Está contraindicada en pacientes con epífisis abiertas por
ocasionar cierre fisario prematuro y recurvatum.
BIBLIOGRAFÍA
1-
Bauer, Kerschbaumer, Poisel. Cirugía
ortopédica “rodilla”.
2-
Daniel N. Kulund. Lesiones del deportista
3-
Insall. Cirugía de rodilla
4-
D. W. Jackson. Cirugía
reconstructiva de rodilla
5-
Campell. Cirugía ortopédica
6-
Tachjian. Ortopedia pediátrica
7-
Fu Haner, Vince. Knee
surgery