Lesiones
traumáticas del Raquis cervical en el rugby.
Autor:
Dr. Víctor Verna, Dr. Jorge Salas Braconi.
Servicio de Ortopedia y Traumatología – Htal. Santijanni, Centro Médico SOI Bs. As. Beruti 3012 pb A Bs. As., Centro de Trauma Medicar SA. Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCIÓN
La columna cervical puede ser lesionada en cualquier de los principales deportes de contacto, pero e nuestro medio es en el rugby en donde se produce el mayor número de consultas relacionadas a la patología traumática cervical, siendo además el que ha presentado los casos mas graves. Esta disciplina deportiva, segunda en importancia en relación a la cantidad de participantes, ha sido en nuestro país un deporte tradicionalmente amateur, pero el alto grado de competitividad actual, nivel de entrenamiento y desarrollo muscular de los jugadores, así como el aumento en velocidad del juego ha transformado a esta disciplina en un deporte totalmente distinto del que se practicaba hace 30 años.
El objetivo del presente trabajo es analizar la experiencia desarrollada a cargo de tres planteles de división superior durante 5 años, desde marzo del 96 a marzo del 2001. Se establece además la incidencia real de lesiones cervicales en relación a otros sectores del aparato locomotor, clasificándolas según su gravedad y se describe el tratamiento específico realizado así como los tiempos de retorno a la competencia. Por ultimo, analizando nuestra casuística y comparándola con la literatura mundial se establece el nivel de riesgo para la competencia en relación al tipo de tratamiento realizado.
Material y Métodos.
Sobre un total de 560 consultas de lesiones traumáticas del aparato locomotor atendidas en los departamentos de medicina deportiva, 39 casos (7%), corresponde al raquis cervical. Se realizó una gran división de los pacientes en dos grupos: Grupo A, aquellos pacientes con antecedentes de trauma cervical deportivo, cervicalgia como síntoma predominante y ausencia de lesión ósea, ligamentaria o inestabilidad segmentaria, caracterizado por los estigmas clínicos y radiográficos del clásico esguince cervical; 28 pacientes fueron incluidos en este grupo lo que representa el 71,7% de la casuística. Grupo B, aquellos pacientes con antecedentes de trauma cervical de mayor severidad originado durante la práctica deportiva (partido o entrenamiento de rugby), que presentaron un lesión articular o discal mayor; 11 pacientes fueron incluidos en este grupo lo que representa el 28.3%. Cuatro pacientes presentaron hernias discales sintomáticas agudas que no que no respondieron al tratamiento conservador, 2 casos de rotura completa del complejo ligamentario posterior con inestabilidad segmentaria confirmada por los estudios radiográficos utilizando los criterios de White y Panjabi, 2 casos con luxaciones unifacetarias y 3 pacientes presentaron al manos dos episodios de paresia transitoria de los miembros superiores.
El etario fue de 19 a 31 años (promedio 26 años). A todos los pacientes se le realizó una detallada historia clínica en la que se hizo hincapié en el mecanismo de lesión y en la severidad del trauma generador del cuadro clínico, además de un examen neurológico completo. Todos los pacientes fueron estudiados con radiografías en las incidencias clásicas y a todos ellos se les realizó la medición del diámetro A-P., así como el cociente de Pavlov Torg. Los casos incluidos dentro del Grupo B, fueron evaluados con RMN.
Resultados
Los pacientes del Grupo A presentaron como diagnóstico esguince cervical moderado, los estudios radiográficos fueron negativos para patología ósea o para inestabilidad. Seis pacientes presentaron braquialgia leve a moderada, pero el síntoma desapareció con el tratamiento en un lapso promedio de 10 días. Analizando los mecanismos de lesión la distribución fue la siguiente: tackle frontal 11 (39.3 %), derrumbe de formaciones fijas o móviles 6 (21.4%), carga desleal desde atrás 5 (17.8%), tackle alto 3 (10.7%) y causas no determinadas 3 (10.7%). En relación a los estudios radiográficos 12 pacientes presentaron disminución o anulación de la lordosis cervical, lo que representa que este signo radiológico estuvo presente en el 42.8% de los casos. A este último grupo se le realizaron Rx dinámicas en máxima flexión y extensión entre el día 7 y 10 descartándose inestabilidad.
Todo el grupo fue incluido en el mismo protocolo de tratamiento que consistió en: collar de Filadelfia de 7 a 10 días, medicación analgésica y míorelajante, fisiokinesioterapia desde el día 7 al 21 y ejercicios progresivos de control espinal con elongación de la cadena muscular posterior del día 10 al 21. El 85% de las casuísticas se reintegró a su actividad deportiva de la siguiente manera; entrenamientos a partir de la segunda semana y competencia activa desde la tercera a cuarta semana. Presentaron una recidiva del cuadro clínico 8 casos (28.5%), respondiendo nuevamente a la terapia física en 3 semanas de tratamiento.
Grupo B: Los 4 casos de hernia discal presentaron braquialgia como síntoma predominante producto de la radiculopatía compresiva, asociaron además síntomas de compromiso sensitivo eficitario como parestesias a hipoestesias en el territorio metamérico correspondiente. El nivel de compromiso fue único en tres casos y un paciente presentó hernia discal a dos niveles. El nivel CV- CVI fue el más comúnmente afectado, estando presente en tres pacientes. El diagnóstico fue realizado en todos los casos mediante RMN, siendo el tiempo de demora del mismo de 4 semanas. La presencia de manifestaciones degenerativas estuvo presente en tres de los cuatro casos y dos pacientes presentaron además un aumento del ancho de los cuerpos vertebrales a la manera descripta por Herzog y col., en el fútbol americano. La medición del canal raquídeo fue de 17 mm. a nivel CV y el cociente Torg fue de 0.75 en los dos pacientes descripto con aumento del tamaño en los cuerpos vertebrales.
Se utilizó un protocolo de tratamiento conservador convencional por 6 a 8 semanas, y ante la ausencia de respuesta fueron tratados quirúrgicamente a través de discectomía anterior, artrodesis con injerto antólogo y estabilización con placa de bloqueo cervical anterior. No se registraron complicaciones significativas obteniéndose la fusión completa en todos los casos en un lapso promedio de 4 a 6 meses.
El reintegro deportivo a los entrenamientos se autorizó a partir del cuarto mes y la competencia entre el sexto y octavo, en relación al desarrollo muscular conseguido.
En el paciente sometido a dos niveles de fusión se inició el cambio de disciplina deportiva.
El
mecanismo de lesión en los dos casos de rotura del complejo ligamentario
posterior fue la caída de cabeza al intentar realizar un tackle frontal. El
diagnóstico se realizó con radiografías dinámicas a partir del día 10 del
accidente y la RMN, confirmó la disrupción ligamentaria. La artrodesis
posterior mono- segmentaria asociada a estabilización con placas fue el
tratamiento en ambos casos.
La fusión se obtuvo entre el tercer y cuarto mes y confirmada la misma, se indicó el reintegro a la competencia a partir del quinto mes. Los dos casos de luxación unifacetaría responden al mismo mecanismo, flexo- rotación por caída de cabezas al ser tackleados desde atrás con bloqueo de brazos. El cuadro clínico se caracterizó por braquialgia, cervicalgia y tortícolis irreductible. Confirmado el diagnóstico por las Rx en incidencias oblicuas los pacientes fueron evaluados con RMN para controlar el estado discal, antes de iniciar el tratamiento específico. Un caso presentó hernia discal con compromiso del canal por lo que fue tratado a través de una discectomía completa anterior, reducción manual, artrodesis anterior y placa de bloqueo cervical. En el otro caso sin lesión discal realizamos la reducción y la artrodesis por vía posterior, mono- segmentaria estabilizada con placas. La fusión se obtuvo en ambos casos y se autorizó el retorno a la competencia entre el sexto y octavo mes.
Por último se evalúan los tres casos con paresias transitorias de los miembros superiores; estos jugadores presentaban dolor de tipo urente, debilidad y pérdida de sensibilidad (stinger-bumers). El mecanismo generador fue la carga axial del raquis cervical al utilizar la cabeza como ariete (tackle frontal, ingreso a las formaciones fijas, carga frontal).
La duración de los episodios es un dado significativo; dos casos presentaron el déficit sensitivo mayor a seis hs., pero menores a 24 hs. y un tercer paciente que repetía el cuadro por cuarta vez, superó en duración del episodio los tres días.
A nivel de los exámenes diagnosticó las manifestaciones de espóndilo artrosis eran constantes en los tres pacientes, en dos de ellos el diámetro A-P a nivel de CV fue inferior a 0.7. Las RMN revelaron compromiso del canal por discopatías protruídas y estenosis adquirida, siendo estos hallazgos más importantes en los pacientes más sintomáticos.
El tratamiento se basó en la suspensión de la competencia por un tiempo no menor a tres meses, asociada a una terapia de flexibilización y fortalecimiento de la musculatura cervical. Se jerarquizó al máximo la prevención, tratando de reeducar el gesto deportivo evitando el impacto frontal con la cabeza. Al paciente que presentó mayor estenosis (diámetro A-P 15.5 y cociente Pavlov Torg 0.68, discopatías protruítas a dos niveles) se indicó el cambio de disciplina deportiva.
Discusión
La toma de decisiones del médico a cargo debe comenzar antes de que el accidente se produzca. Como mencionara R. G. Watkins “una luxo fractura cervical inestable sin compromiso neurológico puede determinar una cuadriplegía definitiva por una incorrecta técnica de traslado”, por tal motivo si bien el tratamiento específico depende del cirujano espinal, el diagnóstico precoz y el conocimiento preciso de las técnicas de traslado depende del médico a cargo del plantel. Es este el que debe instruir al entrenador, cuerpo técnico, y a un grupo de jugadores preestablecidos sobre todas las posibles circunstancias y formas de movilizar a un traumatizado raqui-medular. Durante la pre temporada y al menos dos veces mientras se desarrolla el campeonato se deben practicar y hacer simulacros facial o encéfalo craneano debe ser tratado como un lesionado raqui medular hasta que se demuestre lo contrario.
El manejo del esguince cervical no generó mayores problemas que los comentados y el tratamiento utilizado fue eficaz permitiendo el retorno a la competencia entre la tercera y cuarta semana en el 85 a 90% de los casos.
Las hernias discales tratadas quirúrgicamente, en donde se ha demostrado la completa fusión del segmento móvil, no presenta contraindicaciones para la práctica deportiva cuando solo fue fusionado un nivel espinal. Esto mismo fue aceptado por Warkins y Torg en relación al nivel de riesgo secundario a una lesión cervical. El mismo concepto fue utilizado para las lesiones del complejo ligamentario posterior y para las lesiones del complejo ligamentario posterior y para las luxaciones unifacetarias.
En compartida contraindicamos la práctica de rugby en las fusiones de mas de un nivel en pacientes que reiteran episodios de neuropraxias y fundamentalmente cuando ha aumentado la duración de estos episodios o si agregan síntomas de déficit motor así como en pacientes con canal estrecho adquirido cuyos cocientes Pavlov – Torg sean inferiores a 1.7.
La balanza siempre debe inclinarse hacia la preservación de la función neurológica mas que al fanatismo por seguir jugando en esta particular disciplina deportiva. No se debe dudar, se debe informar al cuerpo técnico y a la familia del alto riesgo que presentan estos pacientes indicando el cambio de disciplina deportiva hacia alguna de no contacto físico (Tenis, Squah, runing, etc.)
Si bien la incidencia de estas lesiones es baja comparándolas con otros sectores del aparato locomotor, sus secuelas pueden llegar a ser gravísimas y por ende debe tenerse un profundo conocimiento de sus características, mecanismos de producción de las mismas, manejo del traumatizado en la urgencia y tratamiento específico. La cuadriplejia instalada determinada por una luxo fractura cervical es una lesión catastrófica que modifica completamente la vida del paciente y de la su familia.