Autor: Dr. Rafael Enrique Giulietti
Habiendo
observado diferencias en los criterios de clasificación, nomenclatura y
tratamiento de las fracturas del extremo proximal del 5to. metatarsiano
presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de las mismas en 19
deportistas.
Describimos
los distintos factores que pueden ser causa de esta lesión, distintas
clasificaciones, nomenclaturas, métodos de diagnóstico, tratamientos y
prevención.
Hemos
evaluado la edad de los pacientes, sexo, tiempo de inmovilización, inicio de la
rehabilitación, reinicio del entrenamiento y reintegro a la actividad
deportiva.
Planteamos
el algoritmo de su tratamiento tanto incruento como cruento y consideramos los
tiempos de consolidación y las complicaciones observadas.
El
creciente interés por el potencial de retardo en la consolidación o la falta
de unión de las fracturas del extremo proximal del 5to. metatarsiano, junto a
las diversas clasificaciones, nomenclaturas y distintos criterios de
tratamiento, nos ha llevado a presentar nuestra experiencia en el manejo de
estas lesiones.
No
debemos confundir a la fractura que Sir Robert Jones sufriera en 1902, mientras
bailaba y que el mismo autor describió como la fractura de la región
metafisodiafisaria del 5to. metatarsiano, con el resto de las lesiones
fracturarias que por distintos factores y mecanismos se producen en el extremo
proximal del 5to. metatarsiano.
Stewart
define a la fractura de Robert Jones como una fractura transversal en la unión
de la metáfisis con la diáfisis a aproximadamente 1,5 cm. de la carilla
articular con el cuboides.
Creemos
que debemos hacer una diferenciación en la nomenclatura en cuanto a qué se
considera base y qué comprende el extremo proximal del 5to. metatarsiano. Si
tomamos como definición, que la base es aquello que apoya en un plano, las únicas
fracturas de la base del 5to. metatarsiano que podrían recibir esta denominación
son las correspondientes a la fractura metafisodiafisaria o fractura de Robert
Jones, quedando las facturas proximales a esta zona no incluidas dentro de la
definición semántica, por lo que consideramos más adecuado denominarlas
fractura del extremo proximal del 5to. metatarsiano, dividiendo la misma en 4
zonas anatómicamente diferenciadas.
La
clasificación anatómica en zonas, es la más simple y adecuada, a nuestro
entender, para evaluar el pronóstico y plantear el tratamiento.
El
pronóstico para estas fracturas en cuanto a la unión o persistencia de síntomas
es diferente según el sector anatómico que estemos tratando, se comportan en
forma distinta según se trate de una fractura de la estiloides, epifisaria,
metafisodiafisaria (Robert Jones propiamente dicha) o diafisaria proximal.
Hemos
observado que se presenta con mayor frecuencia al iniciar la denominada
pretemporada o etapa de precompetencia, analizamos en el presente trabajo el
motivo de su producción.
Esta
lesión puede envejecerse por consulta tardía, no sospecharla, tratamiento
insuficiente o por no apreciarse en un primer momento en los estudios radiográficos
(Ej. Fractura por stress)
Zona I Estiloides
Zona II Epifisaria
Zona III Robert Jones propiamente
dicha
Zona IV Diafisaria proximal
Las
fracturas de la tuberosidad o de la Zona I y II, se producen en un movimiento forzado de supinación, por
acción del peroneo lateral corto que arranca la punta de la estiloides (Z I) o provoca una lesión a nivel de la epífisis (Z II).
Otra
teoría sustentada por Richli y Rosenthal, plantea un mecanismo de producción
diverso, los autores demostraron en disecciones anatómicas, que en flexión
plantar y forzando la inversión, la fractura por avulsión sólo se produce cuando la banda lateral de la aponeurosis
está intacta. Esto los llevó, a la conclusión de que la avulsión es debida
en realidad a la tracción de la banda lateral de la aponeurosis plantar externa
y no a la contractura del peroneo lateral corto.
El mecanismo de
producción de la fractura de Robert Jones propiamente dicha (Z III) es el siguiente: en un falso paso el pie rota en
supinación y queda apoyado sobre el borde externo, como el tarso se halla
levantado por los músculos posteriores de la pierna, todo el peso del cuerpo
gravita sobre la extremidad posterior del 5to. metatarsiano, que se rompe
transversalmente a nivel de la unión de la base con la diáfisis, ocurre por
fuerzas verticales y mediolaterales.
Las
fracturas de la diáfisis proximal o por stress (Z IV) son debidas a sobrecarga funcional por la sumatoria de fuerzas cíclicas
(microtraumatismos) que aisladas no alcanzarían a producir daño alguno. La
tensión a lo largo del borde lateral del 5to. metatarsiano fue demostrada por
J. Roca y col., mediante un modelo fotoelástico.
Gross
y Bunch midieron las fuerzas producidas a nivel del 5to. metatarsiano, en 21 corredores comprobando que los movimientos de flexión en
este nivel eran altos.
Consideramos
que para producirse estas fracturas en los deportistas, existen factores intrínsecos
y extrínsecos.
Diagnóstico
El
diagnóstico se realiza fundamentalmente por la clínica y la radiología (Rx
con tres incidencias frente, perfil y oblicua)
Tratamiento
preventivo
En
todos los casos se debe observar y tratar el defecto biomecánico, provocado por
las alteraciones del eje de las piernas (genu varo, tibias varas) y del retropié
(valgo o varo), que provocan hiperapoyo sobre el 5to. metatarsiano, con
plantares para prevenir fracturas por stress o refracturas en el postoperatorio.
Para
evaluar el apoyo anormal sobre el 5to. metatarsiano realizamos estudios estáticos
(pedigrafía y podoscopía) y dinámicos del pie, estos últimos por medio de
filmaciones de la marcha y la carrera y
de la presurometría plantar computarizada.
Algoritmo
de tratamiento
Fracturas por avulsión
- Agudas: férulas, ortesis de marcha, vendaje elástico o
yeso sin apoyo hasta que calma el dolor (15 días aprox.) luego apoyo progresivo
hasta reanudar la actividad deportiva a las 8 semanas
- Envejecidas o pseudoatrosis
- Estiloides: Resección + Reinserción PLC
- Epifisarias: Osteosíntesis + Injerto óseo
Robert Jones
No desplazadas: Tratamiento conservador Bota corta por 40 días + magnetoterapia, luego ortesis de marcha (Walker) por 20 días + FKT. Según evolución radiográfica y TAC a los 60 días, comienza el entrenamiento con apoyo progresivo y calzado de suela gruesa
Desplazadas o envejecidas: tratamiento quirúrgico:
1. osteosíntesis + injerto óseo
2.
Injerto óseo (Torg)
Tratamiento quirúrgico, osteosíntesis con injerto óseo auitólogo o sólo injerto (Torg), no lo aconsejamos
Como
seguimiento de la evolución, realizamos examen clínico y radiográfíco cada
15 días en las fracturas de Zonas I y II, y al retirar la inmovilización en las de las Zonas III y IV, realizando un nuevo control radiográfico
en todos los casos, previo al inicio de la actividad de campo. Si se sospechan
complicaciones solicitamos TAC.
Conclusiones
No
subestimar esta fractura, como comúnmente ocurre, sospecharla cuando existe
dolor puntual, aún en ausencia de signos radiográficos (centello).
La
TAC nos permite observar si el opérculo está abierto y así decidir el tipo de
tratamiento.
Debemos
prevenir las lesiones por stress, con las correcciones ortopédicas adecuadas
para cada tipo de pie, realizando una minuciosa evaluación al ingreso del
deportista a la institución deportiva, tener presente también la indicación
del plantar en los postoperatorios o para evitar recidivas.
De
la correcta interpretación, de la zona del extremo proximal del 5to.
metatarsiano, en que se produjo la lesión, nos permitirá adoptar el
tratamiento adecuado para cada caso en particular.