Lesiones por sobreuso y esfuerzo en el futbolista infante-juvenil
El
objetivo del presente trabajo es realizar una revisión y categorización, de la
patología por sobreuso en el niño
futbolista; y a partir de su análisis y comprensión, poder establecer pautas
de control y prevención, como
objetivo primario; minimizando el desarrollo de enfermedades del aparato
locomotor que pudieran suponer
secuelas condicionantes para la práctica del deporte en el breve, mediano, y
largo plazo.
Una
masiva participación de NIÑOS en actividades deportivas
organizadas, que involucran actividades físicas de entrenamiento y competencia,
sumado al hecho de una inserción
cada vez más precoz en las mismas; teniendo al fútbol
infante-juvenil como máximo exponente de estas circunstancias; ha provocado la aparición de un mayor número
de lesiones por uso y esfuerzo excesivos. El
papel de un entrenamiento inadecuado, no adaptado a las
necesidades fisiológicas de un organismo en crecimiento,
parece ser uno de los detonantes principales en el desarrollo de esta afección (11,19,23). Debido a que
generalmente los grupos de trabajo involucran
niños de la misma edad cronológica pero con diferentes edades biológicas; esto es, grupos dispares en cuanto
a crecimiento y maduración (20); sería fundamental establecer un
estricto control madurativo, hasta el desarrollo
puberal completo; dejando sentada las bases de una precisa correlación
del binomio crecimiento-entrenamiento.
El
objetivo primordial debe ser la prevención primaria, a través
de una adecuada evaluación, atención, y educación del
deportista infante-juvenil.
Para
ello es necesario trabajar sobre dos pilares fundamentales:
-
Establecer la aptitud para la práctica deportiva, lo cual implica
un adecuado reconocimiento médico/deportivo.
-
Paralelamente, adaptar el entrenamiento y la competencia
a las necesidades fisiológicas y, biomecánicas de la inmadurez propia de un organismo en desarrollo; es
decir una correcta aplicación de las cargas de trabajo sobre
nuestro sustrato, el niño. Es necesario poner énfasis en
controlar la variable crecimiento-maduración, y de esta
manera disminuir al máximo posible la incidencia de
sobrecarga.
• Factores intrínsecos
1- Crecimiento: existe una mayor predisposición al desarrollo
de este tipo de lesiones, en la etapa de crecimiento
acelerado, cerca de la pubertad (mujer entre 9-13 años #varón entre 11-15 años). Lesiones
por sobreuso y esfuerzo excesivo - Fútbol infanta-juvenil
2- Desequilibrio osteo-músculotendinoso: íntimamente ligado
a la etapa recién mencionada. Se produce un exceso de
tensión en los puntos de inserción, periarticulares, de la
unidad músculo-tendinosa, como consecuencia de una mayor
velocidad de crecimiento longitudinal del esqueleto con
respecto al resto de las estructuras. Esto trae aparejado, como
corolario de una sobrecarga de tensiones por el deporte, el desarrollo de lesiones por sobreuso.
3- Anomalías del morfotipo: alineación anatómica viciosa de
las extremidades, anomalías de torsión o rotación de caderas,
discrepancias de longitud de los miembros inferiores,
alteraciones podálicas, etc.; son factores de base predisponentes
para el desarrollo de esta patología. De allí la importancia de un adecuado
examen ortopédico preventivo.
• Factores extrínsecos
4-
Errores de entrenamiento: planes de entrenamiento de elevada intensidad, duración,
y frecuencia.
5-
Calzado: debe contar, básicamente, con un adecuado soporte
del retropie para contener el calcáneo y la articulación
subastragalina; suela flexible, para atenuar el brazo de palanca que actúa sobre el tríceps sural, de material
y espesor adecuados para absorber el impacto; arco
firme y blando.
6-
Superficie de juego: optimizar el estado de los terrenos sobre
los cuales se entrena y compite, es condición fundamental
para mejorar el rendimiento y prevenir lesiones.
7-
Hábitos higiénico-dietéticos: es necesario orientar y educar
al deportista sobre Normas Generales de Alimentación
e Higiene, con el propósito de mantener y mejorar su salud, prevenir lesiones, y de esta manera acrecentar
el rendimiento deportivo(ll,12,19,20).
Durante
el período comprendido entre febrero de 1998 y diciembre
de 1999, fueron evaluados y tratados 106 jugadores
de fútbol, portadores de lesiones por sobreaso y
esfuerzo excesivo.
Se
definió a la lesión por sobreuso (over use) como aquella generada
a través del microtrauma repetitivo, sobre una estructura
musculoesquelética; desarrollándose un patrón lesional,
dependiente de dos factores condicionantes básicos,
no excluyentes:
*
Edad (grupo etario).
*
Gesto deportivo prevalente.
Fue
considerada la lesión por esfuerzo excesivo (over stress),
corno aquella disrupción aguda en el sistema musculoesquelético,
originada a través de un mecanismo de
trauma indirecto; destacándose una correlación importante
de la presente patología, con lesiones por sobreuso en el mismo sitio anatómico afectado, como factor
predisponente.
El
grupo analizado involucraba deportistas de sexo masculino,
cuyas edades fluctuaban entre los 13 y los 16 años; pertenecientes a las divisiones inferiores del fútbol amateur del
club Estudiantes de La Plata. Es
decir que la muestra estaba compuesta, mayoritariamente,
por adolescentes futbolistas que se encontraban
en el período de aceleración del crecimiento (7a, 8a y 9a divisiones).
Se
realizó una revisión retrospectiva, de la patología en estudio,
enumerando y clasificando las lesiones de acuerdo
al siguiente esquema:
FRACTURAS
POR FATIGA: El
principal factor involucrado en la génesis de esta lesión es un entrenamiento inadecuado, en el cual la carga de trabajo supera
el umbral de resistencia fisiológica del tejido óseo. Se
observan a menudo cuando el deportista inicia su temporada
de entrenamiento; las cargas repetitivas, y el incremento en la potencia muscular, "rebasan la capacidad del
hueso" él cuál no aumenta su resistencia antes de la tercera
semana de cualquier programa de entrenamiento (26).
'
El
centellograma óseo es un examen de gran valor en el diagnóstico
precoz, debido a que generalmente el estudio Rx.
muestra manifestaciones en etapa tardía, cuando se detectan
signos de consolidación. Otra alternativa para el diagnostico en etapa temprana
es la R.M.N.(30). El
tratamiento consiste, básicamente, en reposo deportivo; es
decir eliminar el impacto (carga mecánica) sobre la zona afectada.
El objetivo es que el niño permanezca asintomático,
sin dolor, por un periodo de seis (6) semanas (19).
Una
lesión, relativamente común, principalmente en el grupo
etario que se encuentra en el periodo de aceleración del crecimiento, es
la ESPONDILÓLISIS Ístmica, una verdadera fractura por fatiga de la pars ínterarticularis (9,28,31). Esta se puede desarrollar en
aquellos niños con tendencia a la
hiperlordosis postural por un desequilibrio de las cadenas musculares, en las cuales existe un marcado predominio
de las cadenas de extensión por sobre las cadenas de flexión, lo cual
condiciona la aparición de LUMBALGIAS de origen mecánico por, el nombrado, disbalance
muscular pelviano(4); y en definitiva habrá un incremento
en la predisposición a la falla de los elementos posteriores (pars ¡nterarticularis) ante las
sobrecargas repetitivas (fundamentalmente en hiperextensión) inherentes
al entrenamiento (14,20,26). Es por ello que en niños
deportistas, con LUMBALC1AS que se establecen por
un período de tres (3) semanas o más, se debe investigar
la presencia de dicha patología (2,11).
PUBALGIA: Osteoartropatía dinámica del pubis. El origen de esta patología, que se observa
con más frecuencia en un grupo etario
de mayor promedio de edad (posteriormente
a la etapa de aceleración longitudinal del crecimiento), es producto de un DISBALANCE MUSCULAR. El pubis
es víctima de un esquema funcional alterado;
la biomecánica modificada, por el desequilibrio muscular existente a nivel de la encrucijada pubiana es, en
definitiva, el origen del cizallamiento de la sínfisis o de
tensiones anormales en
los elementos músculotendinosos-aponeuróticos,
que allí se insertan (5). Este
proceso culminará con el desarrollo del síndrome, pudiéndose
manifestar como un cuadro propio de los adductores
(patología tendinomuscular), osteoartropatía pubiana,
o patología parietoabdominal; de acuerdo al estadio y el patrón de disbalance prevalente (6,21). En
el tratamiento de esta patología, el objetivo básico debe pasar por
recuperar la cualidad de flexibilidad de los diferentes músculos comprometidos,
y reforzar los tendones y sus puntos
de inserción (REBALANCE MUSCULAR) (5). Todo tratamiento antálgico que intente disimular una disfunción mecánica, traerá aparejado consecuencias más graves.
BURSITIS: Puede ser causada por un traumatismo directo o, más frecuentemente, por la tensión debida al sobreuso. Consiste en la inflamación de la bolsa serosa, que suele estar en el área de una articulación, y cuya función es disipar la fricción causada por dos estructuras contiguas durante el movimiento. Si hay un excesivo movimiento o se produce algún traumatismo agudo en torno de estas bolsas, estas se irritan y se inflaman, produciendo grandes cantidades de líquido sinovial. Puesto que el líquido se acumula en un espacio limitado, la presión tiende a aumentar y causa la irritación de los receptores de dolor en el área. La bursitis puede ser muy dolorosa y puede restringir gravemente el movimiento (19,24). Las bursitis más frecuentes son: pretrocantérea (cadera) y prerrotuliana (rodilla)
Además
de este síndrome doloroso, la alineación defectuosa
del aparato extensor puede predisponer a inestabilidad patelo-femoral, con el desarrollo de subluxación lateral o luxación
recidivante de la rótula. Es importante, ante este cuadro, investigar la presencia de fragmentos
intraarticulares, como consecuencia de fracturas
osteocondrales producidas por las fuerzas de cizallamiento. Esta patología requiere generalmente tratamiento quirúrgico,
para lograr una adecuada alineación y
estabilización patelo-femoral (1,10,12).
SÍNDROME
DE FRICCIÓN DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL: Tiene su origen en el rozamiento entre la porción
baja del Tensor de la fascia lata (cintilla iliotibial) y el tubérculo condíleo externo, después de movimientos repetitivos
de flexoextensión (fascitis por fricción /bursitis).
Predomina
en pacientes con marcha desequilibrada por debilidad
de los adductores. Un
factor condicionante, en su etiopatogenia, es la presencia
de genu varo, que determina una tensión
APOFISITIS
POR TRACCIÓN: Es la inflamación del centro
apofisario de osificación secundario en el punto de
inserción de la unidad músculo-tendinosa; como consecuencia
de una tensión excesiva, por aplicación repetitiva de fuerzas durante periodos prolongados, provocando
irritación crónica o microfracturas de dicha apófisis en la unión osteocartilaginosa (13,26); perturbando la osificación endocondral fisiológica, y como secuela, generando irregularidades o fragmentaciones a nivel de los núcleos
óseos apofísarios (17). Este tipo de trastornos es característico del período de
crecimiento acelerado. Son
ejemplos típicos de esta patología, los siguientes cuadros.
Enfermedad
de Osgood-Schlatter: se presenta con dolor en
la tuberosidad anterior de la tibia (T.A.T.), exacerbado por
la contracción excéntrica o concéntrica del cuadriceps. En
la exploración física se advierte dolor a la palpación, tumefacción,
prominencia del tubérculo tibial, y tensión del
cuadriceps (12,26).
- Engrosamiento
del tendón patelar (tendinitis). Puede ser difícil determinar si la presencia de múltiples "masas
óseas representan centros de osificación normal o, por
el contrario, fragmentación, separación osicular, o una anormal osificación
de la T.A.T. El tratamiento inicial consiste en reposo deportivo y ejercicios
de flexibilidad del cuadriceps e isquiotibiales, para
compensar las retracciones existentes (4,17). La enfermedad cede de manera espontánea y desaparece- con la
maduración esquelética, razón por la cual rara vez se necesitad
tratamiento quirúrgico; este se valorará en casos de persistencia de
los síntomas, luego de ocurrida la osificación de la T.A.T., y cuando persisten osículos separados
y son sintomáticos (12,16).
Enfermedad
de Sinding-Larsen-Johansson: los síntomas y
hallazgos son similares a los del cuadro precedente, pero el
proceso fisiopatológico difiere porque el sector distal de
la rótula no es una apófisis. Se presenta con dolor en la porción
proximal del tendón rotuliano, por la tendinopatía predominante,
asociado a sensibilidad en el polo inferior de
la rótula; la extensión activa de la rodilla contra resistencia
despierta dolor. Los desgarros del tendón y la avulsión ósea pueden crear brechas fibrosas dolorosas que se
calcifican con el tiempo (30),
El estudio radiológico con frecuencia
muestra la calcificación o
fragmentos óseos en el tendón proximal(12).
Enfermedad
de Sever: es la apofisitis del calca neo causa da por
tensión excesiva del complejo muscular gemelo-sóleo y
la aponeurosis plantar.
Es
necesario poner énfasis en una adecuada rehabilitación de
estas lesiones, para prevenir el desarrollo de secuelas más
importantes, como son las avulsiones óseas que se producen
a nivel apofisario, sobre un terreno predisponente
generado por la apofisitis por tracción sin un tratamiento correcto.
TENDINOPATÍAS: Son cuadros relativamente infrecuentes
en el futbolista infantil. Habitualmente
el sitio de inserción del tendón, la apófisis, es
el reservorio del proceso inflamatorio y se torna sintomática antes que el tendón propiamente dicho; aunque
ambos pueden presentar inflamación y dolor. Los cuadros
puros de tenosinovitis o tendinitis se desarrollan luego de la fusión de los centros secundarios de osificación,
esto es, en el varón, a partir de los 16 a los 18 años
de edad. La
condición previa, de base, para la producción de la lesión e inflamación
secundaria es la presencia de una unidad
músculo-tendinosa relativamente tensa o débil.
Ante
esta patología es necesario, en primer término, realizar
un adecuado examen ortopédico para detectar la presencia de factores de riesgo condicionantes, a nivel estructural;
como por ejemplo: discrepancia de longitud de
los miembros inferiores, anomalías de torsión, hiperpronación,
etc. En segundo término, corregir potenciales
errores de entrenamiento. Es
fundamental, frente cuadros refractarios al tratamiento y/o presencia de manifestaciones sistémicas, investigar otras causas como
hiperuricemia, hiperlipoproteinemia familiar Tipo II, artritis gonocócica, artritis
reumatoidea juvenil, lupus eritematoso sistémico, y fiebre reumática aguda
(30). El tratamiento y rehabilitación implican el reposo deportivo, y el reestablecimiento de la flexibilidad y
la fuerza a grados normales de la unidad músculo-tendinosa afectada
(15).
DOLOR TIBIAL: Su génesis puede deberse a la periostitis,
miositis, fascitis, o una combinación de los mismos.
Se presenta en las caras anterior (antero-externa) o
posterior (postero-interna) de la pierna, principalmente en los tercios medio o
distal.
El
tratamiento requiere el reposo deportivo para controlar la
inflamación y el dolor, y paralelamente ejercicios de flexibilidad del complejo
músculo-aponeurótico comprometido,
luego se inicia el fortalecimiento. Antes de
reanudar el deporte deben corregirse las tecnopatias (24,30).
FASCITIS
PLANTAR (PLANTALGIA): Entidad dolorosa que
afecta la parte posterointerna del pie, en una zona inmediatamente
distal a la inserción de la fascia plantar en el calcáneo. Se desarrolla, generalmente, en niños con alteraciones
podálicas estructurales como factor predisponente
de base; teniendo en el pie hiperpronado, el terreno más propicio para su manifestación. El deportista, habitualmente, continúa con
el entrenamiento, pero los síntomas
frecuentemente se agravan, siendo de mayor intensidad luego de la actividad o
por la mañana (dolor matinal) (3,20).
Su
tratamiento requiere de reposo deportivo, terapia sintomática, y el uso de una ortesis flexible para relajar la aponeurosis
plantar. El dolor de las plantalgias medianas se
presenta en el momento de máxima distensión del arco, es decir, en el
apoyo total del pie; este elemento permite identificar cual ha de ser el
objetivo de la ortesis, esto es relajar las formaciones plantares y apoyar
suavemente el arco
antes de que entre en máxima tensión
(27). Paralelamente
se inicia un programa gradual de rehabilitación basado en trabajos de
flexibilidad de las estructuras
músculo-aponeuróticas plantares.
AVULSIONES
ÓSEAS: Las apófisis son centros de osificación
secundarios que contribuyen al tamaño o al contorno
de un hueso. Estos centros reciben la inserción de
unidades músculo-tendinosas, las cuales al ejercer una tracción
enérgica, pueden provocar la avulsión de los mismos (20,30). Este cuadro se
presenta a una edad específica
para cada apófisis, entre la fecha de aparición del
centro de osificación secundario y la fecha de cierre de
la fisis (17).
1-
Son afecciones casi exclusivas del niño futbolista, determinadas
por un patrón de entrenamiento unilateral específico,
con reiteración estereotipada de gestos; con el consecuente
desarrollo de importantes desequilibrios en el tren inferior (cintura pelviana -
miembros inferiores), en
el transcurso de su vida deportiva; lo que genera un factor
condicionante para la aparición de patología microtraumática.
1-
Aglietti P., Buzzi R., and Insall J.: Trastornos de la articulación femororrotuliana
Insall - Cirugía de la rodilla (Tomo 1) 2" ed.