Dr.
Ricardo Coppolecchia
Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia. Médico del Primer Equipo de Fútbol del Club Atlético Vélez Sarsfield
RESUMEN
La atención médica en el campo de juego exige una adecuada preparación que nos habilite a tomar las medidas correspondientes para la prevención de los accidentes deportivos.
Además, debemos estar preparados para solucionar los graves traumatismos encéfalo-craneanos, así como también sus temibles complicaciones raqui-medulares.
Tenemos que no sólo ser capaces de intuir las dificultades que nos plantean los ocultos traumatismos abdominales, sino incluso de resolver la problemática de los traumatismos de los miembros, con su amplia gama de dificultades.
Para poder afrontar las diferentes situaciones hasta aquí expuestas, el médico debe capacitarse en forma continua, entrenándose de manera constante y actualizarse permanentemente.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los accidentes deportivos INVOLUCRA:
- El conocimiento de la técnica del deporte practicando: el médico responsable debe conocer el objetivo del juego, los principales gestos que se reproducen en lo específico del deporte y de la biomecánica, de forma tal de poder actuar en la prevención de dichas lesiones.
- El conocimiento
del medio ambiente en el que se desarrolla: el profesional debe influir en
la elección del terreno de entrenamiento, del tipo de calzado a utilizar. En el
caso de que el plantel deba viajar, el médico deberá conocer las condiciones
climáticas del lugar, la altura sobre el nivel del mar donde se desarrollará
la actividad y las posibilidades de adaptación del organismo en el caso de que
hubiera cambios en los husos horarios.
- La comprensión
de la psicología del deportista de competición: con todas sus presiones y
miedo al fracaso.
OBJETIVO
Es nuestro objetivo:
- Evaluar exactamente
el tipo y severidad de la lesión.
- Brindar los primeros
auxilios en forma adecuada, que incluyan un apropiado plan de emergencia y
facilitación para el tratamiento definitivo de la lesión.
- Determinar sí
el deportista está en condiciones de retornar al juego y en todo caso
en qué momento.
- De ser necesario, derivar convenientemente al atleta. Para lo cual es menester tener organizada una red de especialistas para este fin.
- Imponer nuestra autoridad frente a una lesión. No dejarnos influir por las exigencias del medio externo; del entrenador que en algunas situaciones pretende que el deportista lesionado continúe, por la trascendencia para el resto del equipo; o del propio atleta que en ciertas ocasiones es capaz de poner en riesgo su salud a cambio de poder continuar jugando.
TRAUMATISMO DE CRANEO
El traumatismo encéfalo- craneano es la causa de mayor morbi – mortalidad dentro de los accidentes de naturaleza deportiva, en cuanto a la evolución clínica los podemos dividir en:
Traumatismos simples: sin síntomas neurológicos, son los típicos “chichones” acompañados o no de heridas cortantes. Se trata con hielo local, hemostasia de la herida, eventual sutura de la misma y la correspondiente profilaxis antiretánica.
Contusión cerebral: es la alteración del estado mental inducida por traumatismo. Hay confusión, amnesia, con o sin alteración de la conciencia. Es decir comprende a los pacientes con signos o síntomas neurológicos. Si el trauma es grave y el deportista está en coma lo más importante son las precauciones en la movilización del paciente, teniendo en mente siempre la posibilidad de una lesión cervical asociada. Es menester movilizarlo en bloqueo, sin flexiones ni torsiones. Si no se cuenta con un collar, es imprescindible que la persona con mas experiencia, se haga cargo de la estabilización del raquis hasta la obtención de las Rx. El encargado de esto, médico o paramédico, deberá EN TODO MOMENTO ejercer una suave pero continua tracción del cuello.
Para pasar al paciente desde el piso a la tabla rígida, luego de colocado el collar, una persona lo elevará desde los hombros, otra desde la pelvis, mientras que una tercera desliza la tabla en sentido céfalo-podal. La movilización debe ser llevada a cabo por medio del uso de tablas rígidas. Estas deben poseer fenestraciones laterales para poder asegurar convenientemente al traumatizado. Por medio de cinchas pasadas a través de las fenestraciones el atleta debe ser “atado” en forma cruzada a nivel del tronco, las extremidades deben quedar también bien aseguradas, y por último, luego de ser colocado el collar, deberán colocarse dos bolsas a los costados de la cabeza para impedir los movimientos de lateralización que no bloquean los collares.
Hay que presuponer que todo atleta consciente o inconsciente que se queja de dolor en el cuello, entumecimiento, debilidad o parálisis tiene una lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario.
A continuación es necesario evaluar la permeabilidad de la vía aérea, descartando la presencia de coágulos o vómitos, el tipo de respiración y el estado circulatorio.
En estas circunstancias, nuestro mayor desafío será:
Obtener
una vía aérea permeable con protección de la columna cervical.
En el caso de que exista algún obstáculo en la vía aérea, luego de colocado el collar, deben intertarse las maniobras de desobstrucción de la cavidad orofaringea. La simple elevación del mentón muchas veces resuelve la obstrucción, porque la lengua deja de bloquear la vía aérea. En el botiquín médico se deberá contar con un tubo de Mayo, que es de fácil colocación y que en estas circunstancias nos permitirá permeabilizar la vía respiratoria. Por último, en la actualidad los modernos collares cervicales llevan en su parte anterior una fenestración que puede permitir a una persona bien entrenada, la colocación de un tubo endotraqueal para poder salvar esta difícil situación. Debiendo siempre en estos procedimientos respetarse las normas de bioseguridad (colocación de guantes, antisepsia).
Si el paciente vomita, se puede colocar al atleta en decúbito lateral, manteniendo la cabeza en posición neutra.
La conducta a seguir dependerá de la severidad y duración de los síntomas, habiéndose creado varios protocolos de seguimiento para éstos pacientes, destinados fundamentalmente a evaluar la duración de la inconsciencia, de la amnesia postraumática o de ambas.
Grado I (leve) Confusión
Sin amnesia
Sin pérdida de la conciencia
Grado II (moderado) Confusión
Amnesia
Sin pérdida de la conciencia
Grado III (grave) Pérdida de la conciencia
Retorno
al juego luego de una concusión
Grado I: puede volver si está asintomático 20 minutos
Grado III: transportarlo al hospital. Puede volver si está asintomático 2 semanas consecutivas. Puede entrenar si está asintomático 1 semana.
ESCALA DE GLAGOW: existen muchos scores para la categorización de los traumatismos encéfalo-craneanos, en nuestro medio el más difundido es el de Glasgow. El puntaje ideal es 15. a menor score mayor gravedad neurológica. Esto nos sirve cuando en el lugar del accidente, hacemos una primera evaluación y obtenemos un score 12, cuando el atleta llega a un centro de mayor complejidad y obtenemos un score 8, podemos concluir en un empeoramiento evolutivo rápido y ser útil al neurocirujano en la toma de decisiones.
Apertura ocular: Espontánea 4
A la voz 3 (una orden)
Al dolor 2 (pellizco)
No existe 1 (nula)
Respuesta verbal: frente a una pregunta simple, por ejemplo: ¿Qué año es?
- Orientada: 5 (2000)
- Confusa: 4 (1978)
- Inapropiada: 3 (madre, ayer)
- Incompresible: 2 (quejido, gruñido)
- Ninguna: 1
Respuesta motora:
- Obedece: 6 (ej. : al solicitar que nos muestre dos dedos)
- Localiza: 5 (frente a un estímulo doloroso)
- Retira: 4 (ídem)
- Flexiona: 3 (ídem)
- Extiende: 2 (ídem)
- Ninguna 1
Hematomas
cerebrales
Hematoma extradural: tiene como características más salientes, una alta mortalidad, expanden rápidamente y producen hernia cerebral. El paciente suele presentarse con pérdida de la conciencia y períodos variables de lucidez. Luego rápido deterioro con disminución del nivel de conciencia. Hay brusco aumento de la presión endocraneana con conos de presión, enclavamiento, coma y muerte en 15-30 minutos. La patente TAC es un hematoma biconvexo, generalmente secundario a una fractura de escama temporal.
Hematoma Subdural: podemos dividirlos de
acuerdo a su evolución en;
Agudos: luego del traumatismo el paciente queda inconsciente. El sangrado puede producir un efecto de masa. Puede presentar náuseas, vómitos, convulsiones, hemiparesia, ptosis palpebral y dilatación pupilar del mismo lado, por herniación y compresión del tronco cerebral y par craneano.
Subagudos: evolucionan en 1-3 días. El sangrado es más lento. Aparece como una lesión insignificante. Hay cefalea, pérdida de la memoria y cambio de la personalidad. Sospecharla si no hay mejoría.
El pronóstico es malo: hasta un 70% de mortalidad. El tratamiento consiste en la evacuación del hematoma. Tienen muy baja probabilidad de retorno a los deportes de contacto.
Palpebrales: recordar siempre el probable compromiso de los músculos orbiculares. Tener en cuenta la posibilidad de afectación del conducto lagrimal. Estas lesiones muchas veces parecen banales pero en algunas ocasiones no lo son. Tener en cuenta siempre la opinión de un especialista.
Hipemas: es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo. Es un cuadro más espectacular que grave. El paciente se presenta con el ojo inyectado en sangre, con visión borrosa. La pupila es más grande y lenta al estímulo lumínico. Los oftalmólogos indican colirios con corticoides para la reabsorción más rápida y reposo sentado algunos días. Evitar los ejercicio una semana para alejar la posibilidad de un segundo sangrado.
Abrasión corneana: generalmente producida por un rasguño o cuerpo extraño. Hay lagrimeo, fotofobia y dolor. El tratamiento consiste en un vendaje adhesivo y antibióticos tópicos. Evitar los anestésicos para no provocar una úlcera de cornea.
Blow out : es la fractura de piso de órbita. En el deporte se la suele asociar a traumatismos producidos por balones pequeños, que se desplazan a gran velocidad, superan las barreras de defensa ocular: llevar la cabeza hacia atrás, cierre de párpados, desplazamiento del globo ocular dentro de la órbita e identación. Por la alta energía que el balón lleva hace que ceda el piso de la órbita que es lugar de mayor debilidad en la cavidad orbitaria.
Contusión simple: epistaxis por desgarro de los vasos de la mucosa. El tratamiento consiste en la compresión digital asociada a hielo local. Puede dejarse un taponaje anterior con gasa embebida en agua oxigenada o con esponja de fibrina o espongostán. Puede ser necesaria la cauterización, con un palillo de nitrato de plata o con una lapicera de electrocauterio.
Hematoma septal: es un cuadro muy doloroso. El tratamiento consiste en la evacuación para descomprimir. Luego dejar un taponaje para que no recidive.
Fractura de los huesos nasales: de acuerdo a la violencia, dirección y punto de impacto será la deformidad y gravedad del mismo. Si la fractura no está desplazada sólo tratar la epistaxis.
Si hay desplazamiento, reducción con anestesia. Puede ser hecha a cielo cerrado en fracturas poco desplazadas, unilaterales. Si existen desplazamientos septales significativos o de difícil estabilización está indicada la reducción abierta.
Avulsión
dental
Si el implante se efectúa rápido puede sobrevivir.
No cepillar, ni tocar la raíz del diente avulsionado. Enjuagar la boca con agua para retirar los detritos sueltos.
Mantener la pieza húmeda, embebida en solución salina durante la derivación al odontólogo.
Una vez reimplantado es necesario estabilizar la pieza una o dos semanas.
Traumatismos
abdominales
La palabra abdomen en su origen latino significa literalmente oculto y éste significado, lleva implícita la dificulta que con mucha frecuencia presenta el diagnóstico de las afecciones traumáticas abdominales.
Nos ocuparemos de los traumatismos cerrados, es decir aquellos en los que los planos parietales están indemnes (por lo menos la piel)
Clasificación
según su mecanismo:
Choque directo: por ej. una patada, codazo, con algún implemento del deporte.
Compresión: cuando el sujeto se encuentra entre el objeto contundente y un plano rígido.
Tracción: por caídas desde alturas (paracaidismo)
Contracción muscular violenta: en luchadores o pesistas.
Lesiones
renales
A pesar de estar protegido dentro de una celdilla grasa, se “fractura” por estar ubicado a tensión.
Ante la presunción de un compromiso renal se debe pesquisar la presencia de hematuria. Se deben evaluar no sólo la primera emisión, si es negativa, sino observar nuevas emisiones para descartarla.
-Si no hay hematuria; con presunción de traumatismo renal deben realizarse ecografías renal y vesical. Si el resultado es normal, conducta expectante y re-evaluar. Si el resultado es anormal (ecografía alterada) deben practicarse urograma excretor – TAC.
-En presencia de hematuria: urograma excretor de entrada, si el resultado es normal, completar con ecografías renal y vesical. Si el resultado es patológico es necesario hacer diagnóstico de lesión.
Traumatismo
esplénico
El bazo a pesar de estar protegido por la parrilla costal y órganos vecinos, la relativa movilidad de su pedículo lo hace pasible de un desplazamiento repentino e intenso, por el mecanismo de contragolpe que pueden producir un desgarro de su cápsula y parénquima. No es necesario un traumatismo muy importante para provocar lesión.
Ocasionalmente puede observarse la ruptura en dos tiempos. Es decir una hemorragia del parénquima con cápsula sana y luego de transcurrido un tiempo variable, la ruptura capsular conduce a una hemorragia profusa que obliga a una urgente intervención quirúrgica.
Lesiones
hepáticas
Deberá sospecharse en todo traumatismo abdominal con dolor al comienzo en cuadrante superior derecho con hipersensibilidad de las costillas 10, 11, y 12 (con probable fractura de las mismas). El dolor luego puede estar referido al hombro derecho o en forma difusa a todo el abdomen. Si no hay signos de hemorragia o shock se deberá indicar: reposo en cama y observación en ambiente médico. Si se sospecha hematoma subcapsular, la sombra por TAC nos permite evaluar la indemnidad o no de la cápsula y su eventual reparación quirúrgica.
Traumatismos
torácicos
En el ámbito deportivo el más frecuente es la:
Fracturas de costillas: por lo general los arcos costales más frecuentemente afectados son de la 5ta a la 9na costilla y habitualmente en el ángulo posterior (punto débil)
Dolor intenso, a veces de naturaleza pleurítica, agravado con los movimientos
A la palpación del sitio exacerbación del dolor
Respiración más superficial
Complicaciones: neumotórax, contusión pulmonar, laceraciones de hígado o bazo y lesión renal.
Diagnóstico: Rx A-P y proyecciones oblicuas, recordar que el 50% de éstas fracturas no son visibles de inmediato pero que sí es evidente luego de 10-14 días. Puede recurrirse a TAC en caso de duda
Traumatismos
de los miembros
Algunas consideraciones generales para los profesionales actuantes en el campo de juego
Fracturas cerradas: alinear suavemente a las muy anguladas para evitar se conviertan en expuestas. Si es posible inmovilizarlas con férulas neumáticas hasta su traslado para el tratamiento definitivo. Si no contamos con éstas, pueden utilizarse otro tipo de férulas, valvas de yeso o cualquier elemento que sirva para entablillar.
Fracturas abiertas:
No intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes
Cubrir la herida con un apósito estéril embebido en solución salina
Si hubiera hemorragia, tratar de cohibirla aplicando una presión lo mas puntual posible. Para no alterar el resto de la circulación, evitar los torniquetes.
Tener cuidado con las férulas inflables, porque pueden reintroducir algún elemento óseo expuesto. Ante la duda utilizar otro método de inmovilización.
Si se opta por el entablillado, éste
debe ser firme. Pero debemos controlar los pulsos distales a la lesión antes,
durante y después del entablillado
CONCLUSIONES
La atención del deportista en el campo de juego nos exige:
Actuar muchas veces apremiados por el tiempo.
Enfrentarnos a presiones externas (público).
Decidir lo correcto para el lesionado y no lo que otra persona puede considerar conveniente para el logro de un resultado.
Capacitarnos para resolver situaciones, a veces críticas, para las cuales quizás en nuestra especialidad original, no hemos sido formados.
Esto nos evitará cargos en nuestra conciencia y cuestionamiento legales.
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