SÍNDROME DE
DESEQUILIBRIO FEMORO-PATELAR
REALINEACION DISTAL
CON TÉCNICA DE ROUX-GOLDTHWAIT MODIFICADA
Dr. Oscar Alejandro Zícaro
Rastreador Fournier 1924 V.Adelina (San
Isidro) (1607) Prov. de Buenos Aires
Sanatorio La Florida – San Martín
2142 Florida (Vicente López)
Tel. Fax: 4766 0936 4797 9999
Hospital M. Belgrano (San Martín –
Provincia de Buenos Aires)
RESUMEN:
El aparato extensor mantiene en su función
un concepto dinámico de alineación. Su alteración devengará en patologías
que requieran distintas posibilidades de tratamiento.
Mas de 100 técnicas quirúrgicas se desarrollaron para encarar al tratamiento
de las luxaciones recurrentes y subluxaciones de rótula. Siendo las más usadas
las realineaciones distales y sus combinaciones. Dentro de estos, la descripta
por Roux y Goldthwait, con aportes a la técnica por parte del autor, es
analizada en este trabajo.
Se evalúan 10 rodillas intervenidas
sobre 9 pacientes entre Agosto de 1995 y Mayo de 1998. Cinco de sexo femenino y
cuatro del masculino, todos ellos con diagnóstico pre operatorio de luxación
recidivante de rótula o subluxación crónica. La edad promedio fue de 26.9 años.
El tratamiento quirúrgico realizado en
los pacientes fue el de la liberación lateral rotuliana asociada a la
realineación distal con técnica de Roux Goldthwait con la variante de la
fijación distal a través de sistema de suturas- anclajes tipo arpón.
El seguimiento post operatorio promedio
fue de 32,1 meses.
Como datos del examen físico se
evaluaron: Test de aprehensión, maniobra de Bado, rango de movilidad, test de
inclinación rotuliana (tilt test), y de lateralización (glide test) y
mediciones del ángulo Q.
Radiologicamente se emplearon las
posiciones clásicas poniendo énfasis en la altura rotuliana y los parámetros
descriptos por Merchant en la axial de 45° y los de Laurin en la de 20°.
La TAC de rodilla con sus variantes de
ángulos de flexión y mediciones de los ángulos complementada con la medición
de la distancia entre el surco troclear femoral y la TAT obtenido por
superposición, demostró ser el método mas efectivo.
Se empleó la clasificación de
Fulkerson en tres grupos para catalogar la mal alineación con los datos radiográficos
y tomográficos.
Los resultados obtenidos, mostraron una
importante disminución de los síntomas según la valoración clínica por el método
de Insall, no detectándose ningún caso de inestabilidad post operatoria
durante el seguimiento.
Las complicaciones inmediatas y tardías
fueron solucionadas. La más significativa fue la de un síndrome de rótula
baja que requirió ser re- intervenido presentando una franca mejoría en su
evolución.
Recomendamos el empleo de esta técnica
en adolescentes y adultos jóvenes, realizándola con la modificación
mencionada habiendo obtenido resultados satisfactorios con menor morbilidad.
Palabras claves: Rótula- Mal
alineamiento – Subluxación rotuliana – Luxación rotuliana – Rotula –
Realineación distal.
SUMMARY:
The
extensor system keeps in its function a dynamic concept of alignment. It’s
alteration will occur in diseases that need different possibilities of
treatment.
More
than 100 surgical techniques develop to face the treatment of recurrent
dislocations and subluxations of the patella. Being the most useful, the distal
realignments and its combinations. Inside this ones, the one described by Roux
and Goldthwait, with contributions to the technique given by the author, is
analyzed during this work.
Ten
knees operated on 9 patients were evaluated between August 1995 and May 1998.
Five were evaluated in female , and four in male., all with a pre-operative
diagnosis of recurrent dislocation of patella, or chronic subluxation. The
average age was 26,9 years old
The
surgical treatment done in the patients was the patellar lateral release,
associated with the distal realignment with the Roux Goldthwait technique with
distal attachment through a system of suture-anchor system.
The
post-operative follow up average was 32,1 months.
At
the clinical examination performed pre-operatively and post-operatively were
evaluated: Patellar tracking, crepitation, pain, apprehension sign, Bado’s
maneuver, ROM, tilt test, glide test and Q angle.
The
radiographic evaluation was performed at the classic views. The height, the
Merchant (45° axial) and Laurin (20° axial) parameters were measured.
The
CT scan of the knee with angle measurements and the distance between the sulcus
femoralis and the tibial tuberosity were evaluated and proved that was the most
effective method.
The
outcome showed a very important symptom decrease that were valued by the Insall
scale, not finding any post-operative instability along the follow up.
The
immediate and late complications were solved. The most significant was one case
with "patella infera", which required re-operation with satisfactory
outcome.
We
recommend this technique in adolescents and young adults with the modification
mentioned before with satisfactory outcome and low morbility.
Key
words: Patellar malalignments- patelar subluxation- patellar dislocation-
patella- distal realignment.
INTRODUCCIÓN:
La rótula es una de las partes mas
expuestas del cuerpo, sujeta a traumas directos y soporta un importante
porcentaje del peso corporal ante actividades habituales como arrodillarse,
exacerbándose en la práctica de distintas disciplinas deportivas.
El cartílago articular de la rótula es
mas fino que el del fémur o la tibia. Su porción central no tiene una adecuada
irrigación, disminuyendo así su poder de regeneración.
Alineación se define como: La justa
posición o el estado de ajuste entre partes y su relación recíproca.
Este término se puede aplicar fácilmente
con las fracturas, pero no así con la rótula y el aparato extensor, ya que se
produce un alineamiento dinámico mas que estático.
Históricamente, la luxación y
subluxación rotuliana han sido consideradas primariamente como una patología
de la mujer, Hughston sin embargo, encontró en sus estudios que sobre 60 casos,
el 72% eran atletas, y que un 42% de estos eran hombres. Henry y Crosland
reportaron aproximadamente un radio de 1=1.
Cualquier tipo de alteración de la
alineación rotuliana podrá devengar enfermedad degenerativa aun en pacientes jóvenes.
Estos defectos se presentan en rodillas
con factores predisponentes anatómicos ya sea de sus partes blandas u óseas.
Siendo estos:
1.
1- Alteraciones de la alineación del miembro inferior (genu valgo)
2.
2- Anteversión del cuello femoral.
3- Rotación interna del fémur.
4- Displasia rotuliana. (Wiberg tipo III
en 86% de los casos –Loff and Freidebold-)
5- Tróclea femoral plana.( Aumento de
10 grados en el ángulo del surco)
6- Extra rotación tibial.
7- Lateralización de la tuberosidad
anterior de la tibia.
8- Rótula alta ( Ficat las encuentra en
mas del 50% de los casos)
9- Laxitud ligamentaria generalizada.
10- Laxitud del retináculo medial.
11- Hipoplasia del vasto medial oblicuo.
12- Retracción del retináculo lateral.
(- Inserción fibrosa anormal del vasto lateral o bandas anormales de la fascia
lata.)
Las combinaciones de los factores son
frecuentes y deben ser tenidas en cuenta. Así como el hecho de considerar que
pueden presentarse síntomas en ausencia de estos factores enunciados.
No hay que olvidar los factores
hereditarios, ya que Crosby e Insall refieren un antecedente familiar en un 28%,
así como la relación con el síndrome de Down, o el de Turner.
Se han enumerado los síntomas
relacionados con la luxación y la subluxación rotuliana. El dolor sería el
mas frecuente, siendo agudo y severo en la luxación y crónico e intermitente
en la subluxación, asociándose con actividades con rodilla en flexión como
correr, saltar, ascensos o descensos, etc.
Inflamación, debilidad, inestabilidad,
bloqueos y crepitación podrán continuar en el cuadro clínico.
Muchos intentos quirúrgicos se han
hecho para mejorar la posición y alineación rotuliana.
Mas de 100 técnicas se han descripto
para el tratamiento de las subluxaciones y luxaciones recurrentes pudiendo
agruparse en cinco categorías:
1.
Liberación del retináculo lateral
2.
Realineación proximal del aparato extensor
3.
Realineación distal del aparato extensor
4.
Realineación combinada proximal y distal
5.
Patelectomia combinada con realineación
La realineación distal y sus
combinaciones han sido los métodos mas utilizados para corregir esta alteración
En 1888 Cesar Roux describió un
procedimiento quirúrgico para la luxación recurrente de rótula, que incluía
la reparación de la aponeurosis medial afectada, la liberación del vasto
lateral y el desplazamiento medial del tendón rotuliano.
Goldthwait, en 1895, publica dos
comunicaciones subsecuentes describiendo su procedimiento para esta corrección
quirúrgica.
El propósito de este trabajo es evaluar
la técnica quirúrgica y analizar los resultados obtenidos en 9 pacientes (10
rodillas), sobre una población de adolescentes y adultos, deportistas amateur,
con diagnóstico de subluxación y luxación recurrente de rótula, con
tratamiento de realineación distal rotuliana empleando la técnica de Roux
Goldthwait modificada con el agregado de una fijación distal tendinosa con el
sistema de suturas anclaje.
MATERIAL Y METODO:
Entre Agosto de 1995 hasta Mayo de 1998,
se realizó tratamiento quirúrgico en 11 pacientes (12 rodillas) de los cuales
se evaluaron para este trabajo 9 pacientes (10 rodillas).
De éstos, 5 eran de sexo femenino y 4
de sexo masculino, ( 1 de ellos bilateral).
La edad promedio fue de 26,9 con un
rango de 14 a 43 años, correspondiendo el 50% de los casos a menores de 18 años.
El tratamiento consistió en la
realineación distal rotuliana con técnica de Roux Goldthwait modificada, con
la variante de la fijación distal a través de una sutura anclaje a modo de un
arpón introducido en un pequeño túnel óseo en la cara ántero interna de la
metáfisis tibial.
Los criterios de inclusión fueron:
Pacientes que realizaban al menos una disciplina deportiva en forma amateur, con
antecedente de luxación recurrente de rótula o subluxación crónica con
episodios de inestabilidad que hayan mantenido una persistencia significativa de
sus síntomas y alterado su ritmo deportivo sin obtener mejoría con los
procedimientos clásicos de tratamiento conservador con un tiempo promedio de 4
meses.(3 a 6 meses).
Los criterios de exclusión fueron:
pacientes con luxación congénita de rótula, luxación aguda y artrosis patelo
femoral.
El diagnóstico preoperatorio fue luxación
recidivante rotuliana e inestabilidad o subluxación crónica de la misma,
basado en la clasificación de Merchant de las alteraciones femororrotulianas.
Los deportes practicados por los
pacientes eran: básquet (2 casos), gimnasia aeróbica (2 casos), tenis (1caso),
fútbol (1 caso), atletismo (1 caso), jockey (1 caso), handball (1 caso) y danza
artística (1 caso).
Las cirugías se desarrollaron en el
ambiente hospitalario y en el de la práctica privada sanatorial por el autor.
De los 10 casos, solamente 8 tuvieron al
menos 1 episodio probado de luxación de rótula, 7 de los cuales se hicieron
recidivadas y 2 se presentaron como inestabilidades con subluxación crónica.
El intervalo promedio entre el primer
episodio de luxación o el comienzo de la sintomatología fue de 2,7 años.
Dos de los casos fueron indicados luego
de cirugías fallidas (reoperaciones), uno posterior a dos cirugías artroscópicas
con diagnóstico de síndrome meniscal en primera instancia, después de la cual
se le realizó una liberación rotuliana en una nueva intervención que no logró
mejorar los síntomas de la subluxación que padecía. El segundo caso
correspondió a una paciente con luxación recidivante de rótula a quien se le
realizó una realineación proximal con avance del vasto interno y plicatura
interna con liberación lateral rotuliana que en cuya evolución recidivaron sus
luxaciones.
El seguimiento post operatorio fue de
32,1 meses de promedio con un rango de 13 meses a 46 meses, de los cuales 7 de
los 10 casos tuvieron un seguimiento de más de 24 meses.
Todos padecieron síntomas persistentes
de inestabilidad, dolor, chasquidos y derrame articular, así como también
reportaron en su totalidad una limitación en su actividad deportiva.
La causa más frecuente e importante en
magnitud en la consulta de los pacientes fue: la inestabilidad (95%), y el dolor
(90%).
El examen físico reveló un test de la
aprehensión positivo y una maniobra de Bado positiva en todos los casos. El
rango de movilidad fue cercano a lo normal, con una pérdida de la flexión máxima
de 20grados en 1 caso y de 10 grados en 2. La extensión fue completa en todos.
Se realizo también evaluación clínica
de: test de inclinación rotuliana (tilt test) y test de lateralización
rotuliana con rodilla en 20° de flexión (glide test).(Fig. 1).
El ángulo Q fue medido con la rodilla
en extensión y en flexión de 90° tomando como valores normales: hasta 15° en
hombres y 17° en mujeres y considerándolos patológicos desde los 20° con la
rodilla en extensión, y de 10° con la rodilla en flexión de 90°.
Los estudios radiográficos realizados
incluyen frente en posición de pie y perfiles en 45° de flexión para evaluar
la altura rotuliana: índice de Caton, de Insall – Salvati y de Blumensaat.
Considerando un índice mayor de 1,2 como rótula alta.
El ángulo del surco mayor de 145°, y
el de congruencia de Merchant positivo en la incidencia axial de 45° son
considerados patológicos. (Aglietti).
También la posición axial de 20° es
útil para medir el ángulo fémoro-rotuliano lateral de Laurin, considerando
que debe ser abierto hacia fuera para considerarlo normal.
La TAC de rodilla es tal vez el estudio
que mas utilidad ha demostrado tener en estos últimos tiempos.(Fig. 2)
Se pueden obtener las mediciones de
Merchant y Laurin, además de otros ejes y mediciones como la distancia
"Surco femoral – Tuberosidad anterior de la tibia" obtenida por la
superposición de los cortes tomográficos de la epífisis distal del fémur y
proximal de la tibia a la altura de la T.A.T., considerando un valor normal de
hasta 20 mm.(Fig.2).
El uso de la TAC con y sin contracción
del cuadriceps con la rodilla en 15º de flexión permite una evaluación mas
confiable de una alteración de la alineación rotuliana.(Fig. 3).
La RMN puede ser usada con una finalidad
semejante a la de la TAC, aportando posibles datos del estado del cartílago
articular, plicas, o alteraciones de las partes blandas, así como imágenes dinámicas,
de utilidad.
La mal alineación rotuliana fue
evaluada en 3 diferentes grupos de acuerdo a la clasificación de Fulkerson
basados en los datos radiográficos y los tomográficos. (Tipo I: subluxación
sin inclinación. Tipo II: subluxación con inclinación. Y, tipo III: inclinación
sin subluxación).
-Técnica quirúrgica:
Todos los procedimientos fueron
realizados en un ámbito quirúrgico con el empleo de anestesia general,
colocación de torniquete neumático en la raíz del muslo, que será inflado
previo a la liberación lateral. El miembro quedará en 90° de flexión
evaluando que el torniquete permita una buena laxitud del cuadriceps, luego de
ser inflado y evitar que altere el tracking de la rótula.
En primera instancia se realiza una
artroscopia de la rodilla utilizando 3 abordajes, 2 antero inferiores y 1 súpero
medial para mejora la visualización de la alineación rotuliana.
Se harán los diagnósticos artroscópicos
evaluando patologías meniscales asociadas, cuerpos libres, lesiones condrales,
sinoviales, plicas, etc.
Se analiza luego la posición rotuliana
principalmente desde el portal súpero interno en su relación con la tróclea
femoral y se buscará detenidamente la presencia de lesión condral, su
localización y su grado, según la clasificación de Outerbridge, realizando
una adecuada condroplastía artroscópica de ser necesaria.
Luego de ello se libera el retináculo
lateral desde el nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, extendiéndose
aproximadamente hasta el polo superior de la rótula sin afectar fibras del
vasto externo. Este último paso se realizó artroscópicamente en todos los
casos, 7 de los cuales se instrumentaron con tijeras (Metcalf) y los restantes 3
con ayuda del electro cauterio, controlando así la hemostasia.
A continuación se comienza la etapa
abierta de la cirugía. A través de un abordaje longitudinal ántero medial o
sobre el borde interno paralelo al tendón rotuliano, de aproximadamente 35 mm
de longitud, o un abordaje transversal, en las pacientes de sexo femenino sobre
el tercio medio del tendón rotuliano de la misma longitud.(Fig. 4)
Ya disecado el tendón, se reconocen su
borde medial y lateral, se hiende longitudinalmente, desinsertando la porción
lateral del tendón de la tuberosidad anterior de la tibia y se transfiere por
debajo hacia la cara ántero medial de la tibia.(Fig. 5 y 6).
Se buscará el vector de las fuerzas del
aparato extensor alineando este mismo con el eje mayor del fémur. Además se
flexionará la rodilla hasta aproximadamente 45 a 60 grados para testear la
tensión del tendón aun insertado, evitando su acortamiento y así compararla
con la del transferido pudiendo controlar el nivel de altura rotuliana deseada
según el planeamiento pre operatorio.(Fig. 7).
La fijación distal se realiza a través
de un sistema de sutura anclaje que podrá ser colocada a
través de una perforación ósea en la
cara ántero interna de la metáfisis tibial a nivel, y por debajo de los
tendones de la pata de ganso. Los materiales empleados para estas fijaciones
fueron de titanio en 6 oportunidades y biodegradables en las restantes 4. Todos
estos emplearon suturas no reabsorbibles N° 2.(Fig. 8).
Se produce el cierre de las heridas
dejando un drenaje por 24 horas y colocando una inmovilización (férula) por un
periodo de 3 a 4 semanas, carga parcial con muletas desde el tercer día y
ejercicios de movilidad pasiva controlada retirando la inmovilización
provisoriamente desde la segunda semana a través de un plan de ejercitaciones
controlados por el fisioterapeuta, siguiendo un protocolo de rehabilitación
rotuliano hasta el reintegro de la actividad deportiva.
Los resultados clínicos fueron
evaluados de acuerdo a los criterios subjetivos descriptos por Insall y
colaboradores, (tabla 1).
Los criterios de evaluación para
determinar la vuelta a la actividad deportiva fueron:
o
ROM (movilidad completa).
o
Fuerza muscular del 80% de la máxima comparativa con la del lado
no afectado por método isocinético
o
Balance propioceptivo
o
Rodilla seca sin sinovitis)
o
Tracking rotuliano clínico y radiográfico sin inestabilidad
RESULTADOS
El promedio de duración de los síntomas
fue de 2.7 años con un rango de 8 meses a 5 años.
El seguimiento promedio fue de 33,1
meses con un rango de 13 a 46 meses.
Los síntomas se presentaron en forma
bilateral en un solo caso.
La sintomatología pre y post operatoria
se puede evaluar en la tabla 1, donde se aprecia una importante disminución de
los mismos sobretodo en función de su intensidad. Persistiendo dolor leve en 3
casos, moderado en 1 y severo en 1. Sin inestabilidad ni bloqueos de importancia
en todos ellos.
TABLA 1 : Sintomatología pre y
post operatoria
_________________________________________________________________________
Síntomas Leves Moderados Graves
Preop.
Postop. Preop Postop Preop Postop
Dolor _ 3 3 1 7 1
Inestabilidad _ 1 2 _ 8 _
Bloqueos _ 1 2 _ _ _
_________________________________________________________________________
En el examen físico consideramos el
test de aprehensión, la maniobra de Bado y la movilidad de la rodilla.
Los dos primeros se negativizaron en el
90% de los casos.
La movilidad post operatoria fue
completa en todos los casos (Fig. 9) exceptuando uno que queda con una flexión
de 100° que requirió cirugía posterior por una complicación de rótula baja.
Todos mantuvieron una extensión completa.
Las cicatrices resultaron estéticamente
muy aceptables sin sufrir complicaciones ni retrasos evidenciando baja
morbilidad dado el tamaño de las mismas.(Fig. 10)
La medición del ángulo Q, que en el
preoperatorio era mayor de 20° en el 50% de los casos y mayor de 15 ° en el
porcentaje restante, se corrigió a valores de menos de 10° en el 100% de los
casos, con la rodilla en extensión.
La evaluación radiográfica y tomográfica
preoperatoria y postoperatoria se basó en las mediciones de los ángulos de
congruencia (Merchant), del surco, ángulo patelo femoral lateral de Laurin y la
clasificación de Fulkerson, encontrándose 5 casos con el tipo II (subluxación
+ inclinación), 3 casos tipo I (lateralización), 1 caso tipo III (inclinación)
y 1 caso no presentaba alteraciones.
Durante el procedimiento artroscópico
se encontró lateralización rotuliana en todos los casos.
Las lesiones osteocondrales se
encontraron intraoperatoriamente en tres casos, dos del grado II de Outerbridge,
y uno del grado III. Todas fueron tratadas con una prolija condroplastía.
Como lesiones asociadas encontramos dos
lesiones meniscales. Solucionadas por meniscectomía parcial. Un caso de plica
para patelar interna tratado con pliquectomía.
No hallamos cuerpos libres, ni lesiones
ligamentarias.
Complicaciones:
No se produjeron reluxaciones.
Se observaron episodios de inestabilidad
leves en un caso ante el reinicio de la práctica deportiva (básquet). Esta
aparente sensación subjetiva mejoró con una intensificación de la
rehabilitación y con el empleo de una rodillera simple de contención.
Dolor sobre cara anterior de rodilla: se
presentó en cinco casos, dos de los cuales requirieron reintervención, y los
tres restantes fueron leves remitiendo entre los cuatro y seis meses de
tratamiento postoperatorio.
Las dos reoperaciones realizadas fueron
de diferente magnitud.
En un caso que fue operado en las
primeras instancias, se produjo una "rótula baja" secuelar que luego
de un período de rehabilitación prolongado no obtuvo mejoría a pesar de
lograr una movilidad activa y pasiva completa que se dificultaba por el
dolor.(Fig. 11)-.
Requirió una reoperación a los dos años
de evolución realizándosele una nueva transferencia tendinosa incluyendo un
fragmento óseo con un traslado hacia anterior y superior empleando un injerto
de hueso y fijándose con un tornillo de osteosíntesis. Además se encontró
una lesión osteocondral grado III de Outerbridge en la cara inferior e interna,
cosa que demostró que habría un síndrome de hiperpresión interna.
Se logró mejorar su posición en forma
significativa obteniendo una casi completa desaparición del dolor aunque su
persiste leve dificultad en la movilidad activa, al realizar los movimientos de
flexo extensión.(Fig. 12).
El segundo caso de reoperación se
produce en una paciente que a los seis meses del postoperatorio comienza con
dolor importante sobre su tendón rotuliano con tumefacción y limitación al
iniciar su práctica deportiva. Se visualiza en sus estudios de RMN un
engrosamiento del espesor del tendón que lleva a indicar su intervención luego
de un fallido periodo de rehabilitación. En la misma, se reseca dicha formación
observando indemnidad del resto de la estructura tendinosa. El estudio anátomo
patológico reveló la presencia de un granuloma a cuerpo extraño. Evoluciona
favorablemente con remisión total de sus síntomas.
No se presentaron casos de infección ni
trastornos neurovasculares o compartimentales.
Se produjo limitación de la flexión máxima
en dos casos llegando a 110° y 120° de flexión respectivamente.
Se realizaron valoraciones clínicas de
los resultados. Se empleó la tabla de Insall y colaboradores que evalúa
sintomatología y funciones subjetivas (Tabla 2).
En nuestros casos obtuvimos tres
resultados excelentes, cinco buenos, uno regular y uno pobre.
El reintegro a la actividad deportiva de
nuestros pacientes se produjo en un 70% de los casos, de los cuales solamente el
50% pudo hacerlo con el nivel previo, siendo el tiempo promedio de 5.14 meses
con un rango de cuatro a once meses.
TABLA 2 Valoración de la función
rotuliana. (Insall y col.)
_____________________________________________________________________________________
Excelente
Los pacientes se han olvidado de su rodilla. No han tenido quejas, dolor
ni inestabilidad, y han tenido una función normal, incluyendo el retorno al
deporte.
Bueno
Los pacientes han tenido un leve dolor, sin inestabilidad, y funciones
normales.
Regular
Los pacientes tienen un dolor moderado. Sensación de inseguridad a causa
de una inestabilidad ocasional, funciones levemente limitadas, y mejoría
parcial de las condiciones preoperatorias.
Pobre
Los pacientes padecen un moderado a severo dolor e inestabilidad
(incluyendo reluxación) lo cual limita la función en forma significativa. La
operación empeoró la sintomatología previa
_____________________________________________________________________________________
Tabla 3 RESULTADOS -
VALORACIÓN DE INSALL
_______________________________________
Excelente
3
Bueno
5
Regular
1
Pobre
1
_______________________________
Total casos satisfactorios
80%
Total casos insatisfactorios
20%
______________________________
DISCUSIÓN:
Uno de los problemas en el tratamiento
del mal alineamiento rotuliano es que ya desde la niñez no se conoce el proceso
natural de esta enfermedad.
Dado que esta alteración puede causar síntomas
prolongados como el dolor, inestabilidad, bloqueos, sensación de luxación,
hidrartrosis, limitación de actividad deportiva o hasta de la vida diaria, será
imperante la necesidad de un tratamiento. Parece ser que los tratamientos
conservadores no son suficientemente efectivos por lo tanto se deberá orientar
hacia el quirúrgico. Nuestros pacientes coincidieron con estos criterios sintomáticos,
siendo el dolor y la inestabilidad el 90 al 95% respectivamente el motivo de
consulta.
Históricamente, la luxación y
subluxación rotuliana han sido consideradas primariamente como una patología
de la mujer (1=5,1), Hughston sin embargo, encontró en sus estudios que sobre
60 casos, el 72% eran atletas, y que un 42% de estos eran hombres. Henry y
Crosland reportaron aproximadamente un radio de 1=1. En nuestro estudio la
relación del sexo fue del 50%.
Radiologicamente, se pueden encontrar
casos con mediciones normales a pesar de su clínica positiva o de comprobar la
lateralización durante la artroscopia.
En la TAC se detecta mejor el mal
alineamiento porque las tomas se pueden realizar hasta la extensión completa de
la rodilla. Kujala y colaboradores opinaron que a menor ángulo de la rodilla se
encuentran mayor número de alteraciones de la alineación.
Estudios demostraron que la TAC reveló
sobre un grupo de pacientes evaluados, un ángulo patelo-femoral alterado en un
86%, así como un 79% de congruencia anormal y una subluxación de un 94% contra
un promedio de solo un 42% de casos obtenidos por Rx standart
Dentro de los métodos complementarios,
consideramos a este último como decisivo para la indicación quirúrgica,
empleando las mediciones de Merchant y Laurin y la distancia del surco femoral-
TAT.
El empleo de la cirugía artroscópica
para la exploración y el tratamiento de lesione articulares nos ha sido
imprescindible en el 30% de nuestros casos, además de poder realizar la
liberación lateral rotuliana con la menor morbilidad posible.
Este trabajo se basa en el desarrollo de
una técnica que se realiza sobre partes blandas.
Chrisman y colab. En su trabajo sobre el
estudio comparativo entre el procedimiento de Hauser, que realiza una realineación
distal desinsertando el tendón rotuliano con un taco óseo y fijándolo con
tornillo o grapa en la cara anteromedial de la tibia encuentran un 72% de buenos
u excelentes resultados en comparación con un 93% con la técnica de
Roux-Golthwait.
Este autor sostiene que este
procedimiento es más exitoso que el de Hauser dado que presentó menos índice
de complicaciones y que la posibilidad de sobre corrección es menos probable.
Crosby e Insall sostienen que el avance
del tendón podrá producir severa enfermedad degenerativa sobre todo en los
casos en que se realiza en posición más distal o medial con mayor posibilidad
de aparición con la técnica de Hauser.
Blazina y col sostienen que la rótula
baja lleva al fracaso de la cirugía y que es mas fácil producirla al realizar
la técnica de Hauser que la de este trabajo.
Con la técnica que hemos utilizado,
nosotros creemos que siempre habrá una pequeño porcentaje de pacientes no
satisfechos que correspondan los tipos anatómicos menos favorables que nunca
alcanzaran un resultado realmente ideal.
La diferencia entre una lesión
osteocondral grado 2 a 4 de la clasificación de Outerbridge, en relación con
su tratamiento quirúrgico puede plantear la indicación de una liberación
lateral o una realineación distal.
La artroscopia podrá ser usada para
confirmar la presunción radiológica y clínica, aunque hay factores que podrían
alterar las mismas en referencia a factores técnicos (distensión del fluido,
presión del torniquete, etc. ), recomendándose el uso del abordaje súpero
medial para mejor visualización.
Consideramos que ante el análisis de
autores como Chrisman y col donde encuentran un 93% de resultados buenos, contra
el alto índice de fracasos que publican Thomson y Bowker, nos hallamos en una
situación intermedia con un 80 % de buenos y excelentes.
Dependerán de factores como la elección
de pacientes (adolescentes y adultos jóvenes), realizar la indicación correcta
luego del fracaso de los métodos incruentos y realizar una correcta curva de
aprendizaje para desarrollar esta técnica.
Bibliografía:
1.
Crosby. E. B., and Insall. John: Recurrent Dislocation of the Patella.
Relation of Treatment to Osteoarthritis. J. Bone and Joint Surg., 58-A: 9-13,
Jan 1976.
2.
Goldthwait J. E.: Slipping or Recurrent Dislocation of the Patella. With
the Recurrent Report of Eleven Cases. Boston Med. And Surg. J., 150: 169-174,
1904.
3.
Hughston, J. C.: Subluxation of the Patella. J. Bone and Joint Surg.,
50A: 1-8, Jan.1968.
4.
Insall, John: Bullough, P. G.: and Burstein, A.H.: Proximal
"Tube" Realignment of the Patella for Chondromalacia Patellae. Clin.
Orthop., 144: 63-69. 1979.
5.
Merchant, A. C.: Mercer, R. L.: Jacobsen, R. H.: and Cool, C. R.:
Roentgenographic Analysis of Patellofemoral Congruence. J. Bone and Joint Surg.,
56-A: 1391-1396, Oct. 1974.
6.
Goldthwait JE. Slipping or recurring dislocation of the patella. With the
report of 11 cases. Boston Med Surg J 1904;150:169-74.
7.
Hauser EDW. Total
tendon trasplant for slipping patella - a new operation for recurrent
dislocation of the patella. Gynecol Obstet 1938;66:199-213.
8.
Roux C. Luxation habituelle de la rotule: traitemente operatoire. Rev
Chir 1888;8:682-9.
9.
Trillat A, Dejourn H, Couette A. Diagnostic et Traitement de subluxation
recidivante de la rotule. Rev Chir Orthop 1964;50:813-24
10.
Hughston JC. Reconstruction of the extensor mechanism for subluxating
patella. J Sports Med 1972;1:6-13.
11.
Mc Farland B. Excision of patella for dislocation. J Bone Joint Surg
1948;30B:158-9.
12.
Mercant AC. Mercer ND. Lateral release of the patella, a preliminary
report. Clin Orthop 1974;103:40-5.
13.
Fox JM, Ferkel RD, Del Pizzo W, et al. Electrosurgery in orthopedics:
part II – applications to arthroscopy. Contemp Orthop 1984;8:37-44.
14.
Laurin CA, Levesque HP, Dussault R, et al. The abnormal lateral
Patellofemoral angle: a diagnostic roentgenographic sign of recurrent patellar
sebluxation. J. Bone Joint Surg 1978;60A:55-60.
15.
De Haven KE, Dolan WA, Mayer PJ. Chondromalacia of the patella in
athletes, clinical presentation and conservative management. Am J Sports Med
1979;7:5-11.
16.
Chrisman, Donald ,
Snook George. A long- term prospective study of the Hauser and Roux - Goldthwait
procedures for recurrent patellar dislocation. Cl. Orthop. And Releated
Research. 1979;144:27-30.
17.
Insall John N. Cirugía de la rodilla. 2da edición. Ed. Panamericana.
Tomo 1. 247-402.
18.
Khoury, Miguel A. Diagnóstico de los síndromes patelo-femorales:
actualización. Revista de la Asociación Argentina de traumatología del
deporte. Vol. 2, N° 1-1995. 89-94.