Especialista
Universitario en Ortopedia y
Test
Clínico para lesiones del Rodete Glenoideo Superior o Slap
Autores: Eugene E. Berg, Jerome V. Ciullo
Publicación: Clinical Journal of Sport Medicine (8: 121 - 123) 1998 Lippincott - Raven
Publishers, Philadelphia
La
identificación de las lesiones del rodete glenoideo superior, también
conocidas como lesiones SLAP (rodete superior antero-posterior), de la inserción
tendinosa de la porción larga del bíceps, el complejo del rodete glenoideo
superior ha sido sólo apreciado en la era de la artroscopía del hombro.
Andrews y colaboradores detectaron este tipo de patología en un alto porcentaje
de atletas de tiro que fueron examinados artroscópicamente por síntomas en el
hombro. El término SLAP fue adoptado por Snyder quien desarrolló una
clasificación de 4 tipos para la lesión. Los síntomas y signos de la patología
SLAP frecuentemente se superponen con aquellos de la artritis acromioclavicular
y el pinzamiento del manguito rotador. Ha habido algunas descripciones de síntomas
y hallazgos físicos específicos de estas lesiones del tendón de la porción
larga del bíceps en la confluencia con el rodete glenoideo superior.
Describimos
un test clínico que encontramos asociado con las lesiones de la conjunción
rodete glenoideo superior - inserción tendinosa de la porción larga del bíceps.
El
test fue concebido originalmente luego de que dos pacientes consecutivos
describieran dolor de cuello y hombro y chasquido al girar una rueda, la que
ubica al hombro en posición de flexión horizontal y rotación interna.
Coincidentemente , ambos pacientes eran automovilistas involucrados en
accidentes vehiculares y referían lesiones en el hombro izquierdo. La artroscopía
subsiguiente glenohumeral reveló que ambos pacientes tuvieron una lesión SLAP
tipo 2 en la que la conjunción rodete y tendón bicipital fueron desinsertados
del cuello de la glena superior y pudo ser desplazado con un gancho. El brazo
fue liberado de la tracción, y se repitió la maniobra de provocación
descripta como aducción cruzando el pecho con rotación interna del brazo. Esta
reproducción causó un tendón bicipital inestable y un resalto del rodete
superior dentro de la articulación. En ambos pacientes, la reparación de la
lesión SLAP aminoró las quejas de dolor del cuello y chasquido de hombro.
TEST
El
hombro del paciente sentado o parado es flexionado horizontalmente a través del
pecho con el codo extendido y el antebrazo pronado (pulgar hacia abajo, brazo en
rotación interna). Esto causará percepción SLAP y dolor referido a la
corredera bicipital. Ocasionalmente, la maniobra puede causar un chasquido
audible o palpable. El test se repite con el antebrazo supinado (pulgar hacia
arriba, brazo en rotación externa), lo que puede causar disminución del dolor.
Si el dolor no se alivia en algún grado de la supinación del antebrazo, el
test es negativo o indeterminado.
RESULTADOS
El
test de percepción SLAP ha formado parte de la examinación de rutina de los
autores poco después de su valioso descubrimiento casual. Por lo tanto, para
determinar la sensibilidad del test de percepción SLAP, una revisión
retrospectiva de registros médicos consecutivos identificaron 66 pacientes en
los que las lesiones SLAP fueron identificadas artroscópicamente. Hubo 10
lesiones tipo 1 con una estable pero deshilachada porción larga del bíceps -
rodete glenoideo superior. Hubo 56 lesiones SLAP en las que el tendón de la
porción larga del bíceps y el rodete glenoideo superior pudieron ser
desplazados con u gancho.
El
test de percepción fue sensible en sólo el 50% de las lesiones estables tipo
1, siendo positivo en 5 pre-quirúrgicos y negativo en 5. El test fue sensible
en el 86% de los desgarros SLAP tipo 2; fue positivo en 43 y falso negativo en
47. En aquellos con un gran desgarro del rodete, los cuales incluyen lesiones de
Bankart concomitantes, el test fue sensible en el 90% (positivo 9 y negativo en
1). A pesar de que los números fueron pequeños, el test fue sensible en el
100% de las lesiones SLAP tipo 3 y 4. Además para lesiones SLAP inestables el
test fue sensible en el 87,5% (49 de 56). Anecdóticamente, el test fue negativo
en aquellos pacientes que tuvieron reparación de las avulsiones del tendón de
la porción larga del bíceps de su rodete superior.
La
lesión SLAP fue primariamente un diagnóstico artroscópico. Los signos y síntomas
asociados con patología SLAP son similares a aquellos del pinzamiento, manguito
rotador y tenopatía bicipital, y disfunción de la articulación
acromioclavicular. Algunos test clínicos específicos para desgarros SLAP han
sido descriptos en la literatura. El test de deslizamiento anterior fue
descripto por Kibler y se reportaron 78,4% sensibles y 91,5% específicos. Sin
embargo no se realizó distinción entre SLAP estables (Snyder tipo 1) e
inestables (Snyder tipo 2, 3 y 4). Los primeros pueden no ser clínicamente
significativos.
Mecánicamente
la extensión del codo y la pronación del antebrazo ejercen tracción en el
tendón de la porción larga del bíceps. Cuando la protracción anterior
escapular anterior es limitada por el sostén clavicular, la flexión máxima
horizontal del húmero atrapa al tendón del bíceps inestable y al rodete
superior entre la fosa glenoidea y la cabeza del húmero. Creemos que este
atrapamiento causa dolor. Durante el 2do componente de este test, cuando el
brazo está en rotación externa (antebrazo supinado, pulgar hacia arriba), las
fuerzas de tracción en el tendón de la porción larga del bíceps y del rodete
superior están disminuidas. Esto permite la reducción del rodete atrapado y
desplazado con una disminución del dolor. Si el dolor del hombro no mejora con
el componente de supinación, el test es negativo y se debe considerar otro
diagnóstico.
Este
test SLAP es muy similar a los tests clínicos descriptos para patología de la
articulación acromioclavicular. Una inyección diagnóstica en la articulación
acromioclavicular puede ayudar a distinguir entre SLAP y verdadero dolor de la
articulación acromioclavicular.
Un
estudio largo prospectivo es aún necesario para cuantificar la especificidad y
agudeza del test SLAP en pacientes con otro tipo de patologías de cuello y
hombro tales como radiculopatías de C5, tenopatía del manguito rotador, luxación
del tendón del bíceps y disfunción de la articulación acromioclavicular.
Modificaciones
en el entrenamiento con carga de la extremidad superior por las lesiones
deportivas
Autores: M. Fees, T. Decker, L. Snyder -
Mackler, and M. Axe
Publicación: Am J. Sports Med. Vol. 26 Nº 5 (732-742)
RESUMEN
La
habilidad de los cuidados de la salud profesional ha hecho tomar correctas
decisiones sobre la progresión del entrenamiento con carga en los procesos de
rehabilitación. El impacto de las variadas técnicas utilizadas en el
entrenamiento con sobrecarga de la extremidad superior está en discusión. Los
efectos del amarre, el espacio entre las manos, la trayectoria de la barra, y el
comienzo y la finalización de la posición del ejercicio sobre las lesiones
microtraumáticas y el retorno al entrenamiento con sobrecarga después de
lesiones, son considerados. Las adaptaciones para la periodización son solo
presentadas para la implementación en la secuencia de rehabilitación.
La
proposición de este artículo es describir nuestro abordaje a las
modificaciones de las técnicas de levantar peso utilizados como modelo las
lesiones de hombro. Modificaciones para pacientes con tendinitis del manguito
rotador o sindrome de fricción, problemas acromioclaviculares (como, osteólisis
de la clavícula distal), inestabilidad del hombro, deterioro del labrum
glenoideo (como lesiones del SLAP), fueron discutidas e ilustradas. Enfocamos
ejercicios de levantamiento multiarticular incluyendo prensa de banco, prensa de
hombro, dorsalera, despegue, y sentadilla. El análisis de cada levantamiento
incluirá el espacio entre ambas manos, la selección del amarre, y rango de
movilidad de hombro requeridos.
PRENSA
DE BANCO
Es
un ejercicio utilizado en programas de acondicionamiento y fortalecimiento de la
extremidad superior. La intensidad del press de banco, imprime un
tremendo estrés sobre los estabilizadores de la cabeza humeral, principalmente
sobre el manguito rotador y la porción larga del bíceps.
Lesiones
del manguito rotador e impingement de hombro:
Las
principales modificaciones son en el espacio entre las manos, y la selección de
la toma. El espacio entre las manos no deberá superar 1,5 veces el ancho
biacromial. El limitar el espacio entre las manos minimiza el pico de torsión
del hombro en el movimiento del press; así mismo reduce los requerimientos del
complejo tendón del bíceps y M.R., por estabilización de la cabeza humeral.
El limitar el espacio permite que el atleta pueda hacer un ajuste del componente
angular en el ejercicio por mantenimiento de una Abd del hombro inferior a 45º
y una extensión del hombro inferior a 15º. Esto es particularmente importante
en atletas que tienen un acromion tipo III (ganchoso), que puede mecánicamente
friccionar las estructuras subyacentes (por ej., supraespinoso en un amarre
desde arriba, y el tendón del bíceps en un amarre desde abajo).
Inestabilidad
anterior de hombro
En
el diseño de programas de fortalecimiento para personas con inestabilidad
anterior de hombro, varias modificaciones en los ejercicios deberían ser
consideradas. Un asistente obligatorio debería utilizarse para todas las
actividades de press de banco. El asistente debería comenzar con el
precalentamiento y continuar durante la sesión completa. Esto elimina cualquier
riesgo de subluxación o luxación durante el movimiento o regreso de la barra a
la posición inicial. La segunda modificación es el uso de una alternancia
sistemática entre el press de banco plano y declinado, para disminuir la
injuria microtraumática de los ligamentos del hombro. Los ejercicios de press
plano y declinado ofrecen una significativa ventaja (cuando se asocian con un
amarre de manos menor a 1,5 veces el ancho biacromial), y ajuste del componente
angular (por ej., Abd. de hombro > 45º) que son recomendados para atletas
con sindromes por fricción del manguito rotador. En base a ello, el atleta
mantiene una posición conservadora de hombro debajo de los 90º de flexión, 45º
de Abd., y RE neutra.
Un
atleta con inestabilidad antero-inferior, o luego de una estabilización quirúrgica
anterior del hombro, debería eliminar el press de banco inclinado de su
programa de fortalecimiento; ya que pone al atleta en riesgo a partir de que la
posición de 90º de Abd. y 90º de RE "high five", es mantenida a
través de todo el ejercicio, aumentando la tensión sobre el componente de los
ligamentos glenohumerales medio e inferior.
Lesiones
del SLAP
Aquí
las modificaciones son idénticas a las utilizadas para un atleta con
inestabilidad anterior.
El
amarre debería variar entre un amarre superior e inferior para disminuir las
lesiones microtraumáticas y el estrés de la porción larga del bíceps. El
amarre desde arriba moviliza el tendón del bíceps desde abajo del acromion por
una RI del húmero, pero debido a la pronación completa del antebrazo, se
tensiona la inserción de la porción larga del bíceps en una posición
preferencial para disminuir la tensión en ele tendón (supinación del
antebrazo), pero coloca a la porción larga del tendón debajo del acromion
permitiéndole que haga fricción durante el movimiento de prensa si el gancho
del acromion está presente (tipo III).
Inestabilidad
posterior de hombro
Un
atleta con inestabilidad posterior, puede incrementar el espacio entre las manos
a mas de dos veces el ancho biacromial. El espacio más ancho entre las manos y
los ángulos resultantes permiten una mejor aproximación estructural de la
cabeza del húmero en la fosa glenoidea, y disminuyen la tensión sobre los
tejidos blandos posteriores. Esta posición de manos permite al atleta realizar
ajustes en los ángulos del press de banco, incluyendo Abd. de hombros > 80º,
Abd. horizontal > 15º al comienzo de la fase concéntrica de la elevación,
y Add. horizontal < 20º en la posición final de la fase concéntrica. Un
asistente de carga debería utilizarse durante toda la sesión.
Quinolonas
y rotura de tendones
Autor: J.M. Casparian, M. Luchi, R.E. Moffat, D. Hinthorn
Publicación: South Med J 93 (4): 392 - 396,
2000
Los
autores reportan dos casos de rotura de tendones asociados con la toma de
ciprofloxacina. Un paciente tuvo una rotura completa del tendón de Aquiles a
los 6 meses después de la toma de la medicación. El otro caso fue una rotura
parcial del tendón del subescapular. Ambas roturas ocurrieron con un mecanismo
mínimo de estrés sobre el tendón, sugiriendo que las fluoroquinolonas
incrementan la posibilidad de roturas.
Hicieron
una revisión de la literatura donde se discute cual es el mecanismo por el cual
se producen estas roturas asociado a estas drogas.
El
tendón de Aquiles es el tendón más susceptible de ser afectado, pero otros
tendones también pueden ser afectados. Típicamente la rotura ocurre durante o
en un período corto al haber dejado el medicamento, pero hay también casos a
varios meses después de estos tratamientos.
La
fluoroquinolones no debería ser utilizada en pacientes con historia de
tendinopatías conocidas o con factores de riesgo a desarrollar roturas
tendinosas. Se deberá analizar la severidad de la infección y esquemas terapéuticos
alternativos.
En
aquellos pacientes que se debieron someter a estos antibióticos se sugiere un
seguimiento por más de 6 meses.
Codo
de Tenista
Autores: Martín I Boyer and Hill
Hastings II
Publicación: Journal Shoulder Elbow Surg. -
Septiembre/Octubre 1999 - Pág. 481 - 491.
¿Hay
alguna ciencia allí?
Como
los cirujanos ortopédicos, nosotros estamos condicionados por mitos que guían
nuestro tratamiento de la epicondilitis, o codo de tenista. Esto se extiende
desde el término usado para describirlo hasta el tratamiento no operativo y
operativo también. El término epicondilitis hace pensar en una causa
inflamatoria, sin embargo, en todas, menos una publicación que examina modelos
patológicos de pacientes operados de esto, no se encuentra ninguna evidencia de
inflamación aguda o crónica.
Se
han descripto numerosas modalidades no operativas para el tratamiento del codo
de tenista. La mayoría carece de la razón científica legítima. Esto ha
llevado a un nihilismo terapéutico con respecto al manejo no operativo de este
proceso. Un examen de la literatura puede sólo conducirnos a creer que la mayoría,
sino en todas las modalidades terapéuticas no operativas comunes usadas para el
tratamiento del codo de tenista son no comprobadas en el mejor de los casos y
costosos y prolongados en el peor.
La
mayoría de la literatura publicada sobre el tratamiento no operativo de
pacientes con codo de tenista consiste en ensayos pobremente diseñados. El
criterio de la selección está borroso, el grupo de control está planeado
dudosamente y el nº de pacientes es a menudo demasiado bajo para evitar una pérdida
seria del poder de estudio. Estos estudios, sin embargo, tienen en alto error
beta, implicando una incapacidad para descubrir una diferencia entre los grupos,
aún cuando realmente exista una. Si las señales clínicas y síntomas
persisten más allá del límite de aceptabilidad de ambos, paciente y cirujano,
entonces una serie de opciones quirúrgicas son posibles. Estos van de un
procedimiento de consultorio de 10 minutos (el alivio percutáneo del extensor
con paciente bajo anestesia local), a una desinervación de la articulación en
la cual todas las ramas del nervio radial que se ramifican al epicóndilo
lateral son directa o indirectamente divididos. ¿Cómo va el cirujano a
escoger, dado el caso que la mayoría de los estudios quirúrgicos publicados
son series de casos de uno u otro tipo de operaciones de pacientes operados y
evaluados por el mismo cirujano, en que tiene puesto interés de resultado
exitoso de sus propios pacientes?.
El
cirujano ortopédico tiene muy poco en que basarse cuando llega una base de
datos objetiva para guiar el tratamiento de pacientes con el sindrome del codo
del tenista. En el análisis final simplemente nos guiamos por nuestro propio
punto de vista y la experiencia clínica. En 1999, tener semejante condición clínica
común, tener semejante escasez de datos escudriñados publicados de calidad
científica aceptable, es desalentador.
En
este artículo de revisión examinaremos los mitos del codo de tenista, el
nombre, los rasgos salientes en la historia y el examen físico, las modalidades
diagnósticas, la patología de la lesión, la anatomía del codo lateral y el
origen del extensor y por que ha llegado a tal confusión en el diagnóstico
diferencial el tratamiento no operativo y operativo del codo de tenista y
finalmente los varios estudios que se han llevado a cabo en la biomecánica del
codo, como se relaciona con la patoetiología del verdadero codo de tenista.
Es
nuestra esperanza que el lector salga con un cuadro más claro de la patoetilogía
de este estado y la razón científica (o su ausencia) de las distintas
modalidades de tratamientos no operativos y operativos.
El
tratamiento no operativo
Hay
poca evidencia científica de que las modalidades de tratamiento no operativo
influyen en la historia natural a largo plazo de la propia enfermedad.
Existe
una multiplicidad de "curas" para el codo de tenista lateral. Unos
pocos se han validado científicamente en estudios profundos o se han publicado
en periódicos respetables o que escudriñarán el tema. Normalmente, estos
estudios involucran modalidades que no se administran médicamente. La mayoría
de los estudios publicados sobre el tratamiento del sindrome no operativo del
codo lateral del tenista involucran números pequeños de pacientes. Esto lleva
a un estudio pobre y por consiguiente grandes errores beta. La sección estadística
de muchos de los estudios son superficiales o imprecisas.
A
menudo, cuando incluso existe un grupo de mando en el experimento descripto,
ningún esfuerzo se hace para hacer un análisis apareado de los datos. Ninguno
de los estudios diferencia entre significativos resultados clínicos y estadísticos.
Sus conclusiones son extraídas del efecto beneficioso del tratamiento descripto
por sobre lo que se esperaría del desarrollo natural de este estado.
En
esta era de investigación de resultados, a los datos les está faltando
información acerca del curso de tiempo de resolución del codo de tenista
lateral no tratado. La sabiduría convencional dice que entre el 70 % a 80 % de
los casos se resuelven dentro de 1 año. Esto se basa en la experiencia personal
del cirujano actuante y los varios grupos de control en los diferentes estudios
publicados sobre las distintas modalidades terapéuticas. ¿Cómo vamos nosotros
a basar el tratamiento no operativo del sindrome del codo de tenista lateral en
profundos datos científicos?. Más importante aún, ¿cómo no se han validado
científicamente?. La respuesta simple es que ... no podemos.
Acupuntura
Varios
artículos han evaluado la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del SCTL.
En un estudio escandinavo un buen alivio se obtuvo inmediatamente después de
aplicar 10 tratamientos. Se notaron mejoras también en 3 y 12 meses, pero la
diferencia no fue significativamente diferente, desde el punto de vista estadístico,
de la del grupo de control (quien realizó la acupuntura superficial). La
acupuntura clásica enseña que el SCTL se debe al daño del gi y sangre después
del sobreesfuerzo resultante de la falta de armonía entre los tendones y los
vasos sanguíneos. Un estudio alemán en 48 pacientes evaluó los efectos
inmediatos del tratamiento de acupuntura profunda versus el de la acupuntura
placebo. El efecto inmediato fue clínica y estadísticamente significativo,
pero no se hizo ningún esfuerzo para supervisar a los pacientes por un plazo
largo. El grupo actual del tratamiento simulado era cuestionable, ninguna
penetración superficial estaba presente durante la acupuntura fingida. Si el
paciente estuviera familiarizado con las técnicas de acupuntura, la participación
en el grupo de control sería completamente invalidada. Ninguna de estas
precauciones se perfilaron en la publicación.
Uno
puede inferir un buen efecto a corto plazo de acupuntura clásica pero no un
efecto duradero que exceda el sindrome no tratado del codo de tenista lateral
por encima del mediano y largo plazo.
Terapia
de ondas de shock extracorpórea
Un
estudio reciente alemán evaluó 50 pacientes tratados con TOSE, 10 se retiraron
de los iniciales 60 (no se dio ninguna explicación). El grupo tratado mostró
significativamente mejores resultados subjetivos pero no objetivos.
Ningún
esfuerzo se hizo para supervisar a los pacientes más allá de los 3 meses. No
se hizo ningún esfuerzo para explicar los principios biológicos de por qué la
terapia de onda de shock extracorpórea sería beneficiosa en el codo de
tenista. Los resultados buenos o excelentes sólo resultaron 3 meses después
del tratamiento, solo fue del 56 % menos que los grupos de otros estudios. De
nuevo, no podemos inferir efectos positivos del tratamiento.
Ultrasonografía
Aunque
aproximadamente 3/4 del total de pacientes se mejoró en
un año, los autores no demostraron ninguna diferencia significativa (clínica o
estadística) entre los dos grupos: Uno tratado con ultrasonido pulsado y otro
no tratado. Todos los grupos se deterioraron después de 10 tratamientos y todos
se mejoraron entre los 3 y 12 meses. Otro estudio que usa un medio de
acoplamiento ultrasónico para mejorar la entrega de hidrocortisona al área
dolorida, no mostraron ninguna diferencia entre los grupos tratados con o sin un
broche para epicondilitis (brace de contrafuerza). De nuevo el nº de pacientes
mejorados fue del 78 % en un año. A pesar de esto, el ultrasonido localmente
aplicado permanece siendo la modalidad normalmente usada en el tratamiento del
codo de tenista.
El
láser de baja energía aplicado al punto doloroso
Cuatro
estudios escandinavos, todos realizados durante los 6 últimos años pero con
diferentes criterios de la inclusión y duración del seguimiento no ha mostrado
ningún efecto a largo plazo del láser de baja energía en el tratamiento del
codo del tenista. Los estudios tenían 30, 36, 49 y 58 pacientes. Un estudio
también supervisó a los pacientes por sólo un mes después del tratamiento.
Este estudio también tenía un número bajo de pacientes pero dio una apreciación
honesta de su bajo poder y alto error beta. Los estudios suecos demostraron
algunas mejoras objetivas en la fuerza de asimiento después del tratamiento y a
3 meses, pero ninguna diferencia significativa se vio del grupo de mando a un año.
Ninguna diferencia subjetiva en el alivio del dolor se notó entre los grupos.
Un
reciente estudio dinamarqués supervisó s 36 pacientes durante 10 semanas después
de hacer seguimiento telefónico, los autores concluyeron " que los
estudios posteriores (con el tratamiento de láser de bajo poder) del dolor del
musculoesquelético parece inútil ". nosotros asentimos.
El
láser de baja energía aplicado los puntos de acupuntura
Un
estudio sueco separado, no ha mostrado ningún efecto a corto o largo plazo en
la aplicación de láser en los puntos de acupuntura ni al final del
tratamiento, ni a los 3-12 meses de seguimiento.
La
inyección de esteroides
Una
modalidad comúnmente usada en el tratamiento del codo de tenista es la inyección
de corticoesteroides en el área dolorosa. A pesar de su uso extendido, la
prueba científica de su efecto a largo plazo muestra repetidamente que no tiene
efecto significativamente diferente al de los grupos de control.
Un
estudio que compara la inyección del analgésico local con el analgésico local
más hidrocortisona o " triamcinolone ", no encontró ninguna
diferencia a 24 semanas entre cualquiera de los grupos. A las 8 semanas se vio
una significativa mejoría clínica y estadísticamente del grupo de esteroides
por encima del grupo del anestésico local. Los autores también encontraron que
posterior a la inyección, empeoraba el dolor en casi la mitad de los pacientes
tratados con esteroides. Este resultado coincide con le experiencia clínica de
los autores, y de hecho, este porcentaje incluso puede ser subestimado.
Un
reciente estudio sueco ha mostrado los mejores resultados con inyecciones de
esteroides en pacientes con codo lateral de tenista de corta evolución (menos
de 3 meses) o en pacientes que no habían sido tratados previamente. No se usó
ningún grupo de control formal que involucra a los pacientes no tratados, y un
alto porcentaje de deserción ocurrió en un año (41 de 109 pacientes, o 38 %).
Un
meta análisis de ensayos clínicos aleatorios listado en MEDLINE de 1966 en
adelante, mostró que la mayoría eran de pobre calidad. Los autores concluyeron
que el efecto a corto plazo era positivo, pero que el volumen de evidencia era
inconcluso acerca del efecto beneficioso de la inyección del corticoesteroides
por un término más largo.
Nosotros
podemos conjeturar que si la inyección del corticoesteroides tiene algún
efecto en los pacientes con codo lateral de tenista, es de una duración corta y
es más probable tener éxito en pacientes no tratados previamente del codo
lateral de tenista de corta duración.
Los
resultados de este estudio dejan una pregunta: Si la inyección de
corticoestreroides es eficaz en este grupo, implica esto que el codo lateral de
tenista temprano es una epicondilitis?, el pequeño número de pacientes y la
falta de diagnósticos patológicos nos impiden dar respuesta definitiva.
Inyección
de "Glycosaminoglycan polysulfate"
Un
tercer grupo sueco investigó si las repetidas inyecciones de polisulfato de
glucosaminoglicanos condujeron a mejorar los resultados objetivos en el corto y
largo plazo (6 meses). Se vieron marcas de dolor significativamente mejoradas en
el grupo experimental a las 6 y 12 semanas, pero no a las 26 semanas. Trece de
los treinta y dos pacientes que recibieron la inyección de polisultato de
glucosaminoglucano tenían el dolor local (41 %). Los autores creyeron que estos
eran efectos adversos menores y transitorios.
La
terapia eléctrica
La
terapia de "Rebox" es similar al TENS, pero usa mucha más corriente.
Un estudio ha evaluado el tratamiento de Rebox con un tamaño de la muestra muy
pequeño. Los autores creyeron que aunque la mejora era significativa, era solo
menor. El seguimiento fue durante 8 semanas.
Otros
autores han sugerido que la terapia eléctrica es útil como un adjunto del
tratamiento, pero solo.
Otras
modalidades
Ningún
estudio reciente tiene evaluado sistemática o científicamente el efecto de
masaje por fricción cruzada, los brace de descarga de fuerza, la elongación,
los ejercicios y el acondicionamiento muscular en la resolución de los síntomas
en el codo lateral de tenista. El mecanismo del brace es, en efecto, para crear
un nuevo origen del 2º radial externo, así decreciendo la tensión en el tendón
afectado y permitiendo que el tiempo cure sin intervenir con la actividad.
El
valor positivo de cada una de estas modalidades, sin embargo, yace en su bajo
costo y grado de participación activa del paciente. En lugar de dar algo hecho
a los pacientes por un tercero (un terapeuta), los mismos pacientes son
responsables de su propio estado y terapia. En este caso, el fracaso o éxito
del tratamiento no operativo es compartido por los pacientes, quienes están
activamente involucrados en su propio cuidado. De nuevo. Ningún estudio ha
mostrado algún beneficio a este procedimiento. No hace daño y cuesta poco, así
que parece razonable incluirlo en el régimen del tratamiento inicial.
Modificación
del golpe de tenis
Los
pacientes con el codo del tenis lateral apuntarán con precisión al trabajo
como una causa de su dolor del codo lateral. Sin embargo, son interesantes los
pacientes con el codo lateral de tenista como consecuencia de la participación
en los deportes con raqueta, porque ellos pueden demostrar que se refiere a la
función del codo y biomecánica.
Las
causas del codo lateral de tenista en los participantes de deportes con raqueta
pueden ser divididos en 2 grupos, que no están por ningún medio excluidos :
aquellos que relacionan la técnica del giro de la raqueta y aquellos que lo
relacionan al equipo usado: la raqueta, la pelota, y las canchas.
Hay
mucho de brujería - magia y seudociencia involucrada en el tratamiento de
pacientes con el codo de tenista. Desde el nombre del proceso (no es un proceso
inflamatorio) pasando por tratamiento no operativo (ninguno de los métodos ha
demostrado mantenerse más allá de 3 meses después de terminado el
tratamiento), a los varios métodos de tratamiento operativo, ninguno de los
cuales han sido comparados entre sí, en algún ensayo organizado, por lo que
quedamos desconcertados.
El
campo de juego debe ser nivelado: el tipo de pacientes que entran a los ensayos
de tratamientos operativos y no operativos deben quedar claro la causa de este
proceso, el tratamiento anterior, el nivel de actividad, la edad del paciente, y
la duración de los síntomas. Las diferencias en cualquier de estos factores
llevarían al bien intencionado cirujano a comparar "las manzanas con
naranjas" o "la tiza con el queso". Esto lleva al tratamiento
"correcto" que se administra al paciente "equivocado".
En
el tratamiento del codo de tenista, el principio "permite al comprador
tener cuidado con" debe adherirse a la evaluación de la literatura para
guiar el tratamiento. Si vamos a proveer regímenes del tratamiento más legítimos
y racionales a nuestros pacientes que pagarán por terceros pagadores, los
ensayos clínicos aleatorios necesitarán llevarse a cabo para comparar las
diferentes modalidades operativas y no operativas. La carga está en nosotros
para mostrar que cualquier tratamiento que nosotros ofrecemos es
significativamente mejor, clínica y estadísticamente que la historia natural
del propio proceso.
Artroscopía
del tobillo: análisis de resultados e indicaciones sobre una serie de 75 casos.
Autor: Michel Bonnin and Maurice
Bouysset. (Lyon, France)
Publicación: Foot & Ankle International - Vol. 20, Nº 11 - Noviembre 1999
Las
indicaciones de la artroscopía del tobillo han cambiado, porque las mejorías
en técnicas de imagen han guiado con más precisión al diagnóstico de dolor
crónico del tobillo.
Las
indicaciones frecuentes de la artroscopía del tobillo están representadas por
lesiones óseas: lesiones osteocondrales de cúpula astragalina, osteofitosis
tibio astragalina anterior, cuerpos extraños intraarticulares o secuela de
fracturas. El dolor secuelar de curación anormal de un ligamento después de un
esguince es una indicación más recientemente conocida. La curación incompleta
del PAA puede conducir a una sinovitis crónica dolorosa de la región
anterolateral del tobillo. Esto puede causar inflamación dolorosa que impide el
retorno a las actividades deportivas. Este fenómeno ha sido descripto como
"desorden interno del compartimiento tibio astragalino del tobillo" y
la sinovectomía anterolateral ha sido propuesta. Ferkel en 1991, clarificó la
condición fisiopatológica y calculó que frecuentemente puede incluir al 3 %
de los esguinces del tobillo. El sugiere el término "fricción
anterolateral del tobillo". Basset enfatizó el rol del fascículo distal
del PAA que puede guiar a la fricción de la cúpula astragalina en casos de mínima
laxitud. El aconseja su resección cuando la fricción es observada.
Fueron
analizados los resultados de 114 artroscopías, 6 asociadas a procedimientos
abiertos, 13 con fines diagnósticos, y 95 con fines terapéuticos (32 sinovitis
anterolateral pos traumática, 17 lesiones osteocondrales, 17 secuelas de
fracturas del tobillo, 12 osteofitos tibio astragalinos ant., 6 cuerpos libres y
10 artrodesis de tobillo).
Se
identificaron 2 grupos de sinovitis anterolateral: por traumas aislados (20
casos) en los cuales no había historia previa de lesión o disfunción del
tobillo, y por traumas repetitivos (13 casos) con antecedentes de esguinces múltiples
sin laxitud. Se realizó sinovectomía anterolateral, y los niveles de
performance deportivos previos no fueron alcanzados postoperatoriamente. Hubo 75
% de buenos y muy buenos resultados, marcándose significativas diferencias a
favor del grupo de traumas aislados, en quienes se logró mayor porcentaje de
buenos resultados, mayor cantidad de pacientes consideraron a su tobillo como
normal en el postoperatorio, y todos reanudaron sus actividades deportivas,
algunos en el alto nivel de competición.
En
la cirugía de ambos grupos, se evaluó el lig. Lateral: 11 casos con aspecto
cicatrizal sin signos de ruptura, 9 casos con aspecto normal pero desgarrados de
su inserción maleolar, 3 casos de difícil identificación por marcada fibrosis
y 2 casos con avulsión del fragmento óseo. En 10 casos, el lig. Fue normal,
pero su fascículo distal fue exuberante y friccionaba sobre el ángulo lateral
del astrágalo; en estos casos, como no hubo inclinación astragalina en el varo
forzado bajo artroscopía, realizamos un simple debridamiento.
En
27 casos con diagnóstico previo de inestabilidad de tobillo, se realizó examen
bajo anestesia y artroscopía, siendo sostenido este diagnóstico sólo en 9
casos, enfatizándose así el rol de esta técnica.
En
el tobillo doloroso post esguince, el rol de la artroscopía fue determinado
usando un algoritmo, mediante el cual se sostiene que será realizada en casos
de no demostración de laxitud por Rx y luego por RNM.
En
el caso de secuelas de fracturas de tobillo, la artroscopía no resultó útil
para tratar el dolor residual y la rigidez articular.
Los
osteofitos tibio astragalinos resultaron ser una de las mejores indicaciones de
la artroscopía, con muy buenos y buenos resultados, retornando todos los
pacientes a altos niveles deportivos.
El
tratamiento de lesiones osteocondrales de la superficie astragalina, es una clásica
indicación de artroscopía, pero es importante remarcar la exacta selección de
los pacientes de acuerdo a su edad y al origen y localización de la lesión. Se
demostraron buenos resultados en lesiones producidas por traumatismos con
respecto a las producidas en forma progresiva, y muy buenos resultados si la
lesión estaba ubicada en el lado lateral contra malos resultados de lesiones
del lado medial. La edad también fue importante, hubo malos resultados en casos
de lesiones en adolescentes de tipo progresivas.
Para
el tratamiento de osteofitosis tibio astragalina anterior, o cuerpos libres
intraarticulares, los resultados fueron consistentemente buenos. Para el
tratamiento de secuelas de fracturas de tobillo, los resultados fueron
decepcionantes.
Lesiones
osteocondrales fueron tratadas satisfactoriamente sólo cuando estuvieron
localizadas lateralmente y producidas por traumatismos. Dolores secuelares de
esguinces de tobillo causado por mala curación del PAA tuvieron satisfactorios
resultados cuando su origen fue un verdadero esguince en un tobillo previamente
estable. La artroscopía puede ser considerada 6 meses después del trauma
inicial, permitiendo suficiente para la recuperación espontánea.
Hallazgos
artroscópicos asociados con el tobillo inestable
Autor: Gregory Komenda and Richard Ferkel. (Van Nuys, California)
Publicación: Foot & Ankle International - Vol. 20, Nº 11 - Noviembre 1999
Previo
a la estabilización lateral del tobillo, fue practicada la cirugía artroscópica
en 54 pacientes (55 tobillos) con inestabilidad crónica del tobillo. Todas las
historias clínicas, Rx, protocolos quirúrgicos, y videos de las cirugías
fueron revisados. Un detallado cuestionario fue contestado por todos los
pacientes. La población estudiada incluyó 31 pacientes masculinos y 23
femeninos, con una edad promedio de 31 años (rango 14 - 64 años). El tobillo
derecho fue el involucrado en 64 % de los casos. El seguimiento promedio fue de
9,6 meses. La cirugía artroscópica fue realizada usando instrumentos para
pequeña articulación, incluyendo artroscopios de 30 y 70º de 2,7 mm y
artroscopios de 30º de 1,9 mm. En la cirugía, 51 tobillos (93 %) tenían
anormalidades intraarticulares incluyendo cuerpos libres (12), sinovitis (38),
lesiones osteocondrales del astrágalo (9), osificaciones (14), osteofitos (6),
adherencias (8), y condromalacia (12). El procedimiento artroscópico más común
fue sinovectomía, remoción de cuerpos libres y osificaciones, escisión y
perforación de lesiones osteocondrales, debridamiento de la gotera lateral,
escisión de osteofitos y remoción de adherencias tejido cicatrizal. Hubo un 28
% de incidencia de injuria condral, con diferencias considerables con los
resultados de Taga y col. quienes encontraron injurias en 95 % de tobillos con
inestabilidad lateral. A pesar de todo, hubo excelentes resultados en 96 % de
los tobillos. La incidencia de excelentes resultados fue menor en pacientes
trabajadores por la mayor incidencia de dolor con la actividad. No hubo
correlación entre la presencia de lesiones osteocondrales y la inclinación
astragalina y sus resultados.
La
inestabilidad lateral del tobillo resulta de la injurias de las estructuras
laterales por esguinces de tobillo, que ocurren más comúnmente en deportistas
pero también suceden en trabajadores y en actividades del diario vivir. La
mayoría evoluciona satisfactoriamente con tratamiento médico, pero los
pacientes que continúan con síntomas por su inestabilidad son candidatos a
reconstrucción ligamentaria con diversos procedimientos. Pero la sola reparación
ligamentaria ofrecía fracasos al continuar los pacientes con síntomas, que se
entendió que eran causados por la no localización y tratamiento de distintas
patologías intraarticulares.
Taga
y col. evaluaron artroscópicamente a 31 pacientes antes de su reconstrucción
ligamentaria y encontraron lesiones condrales en 95 % de pacientes con injurias
agudas y 86 % en pacientes con injurias crónicas. Predominaban en el lado
interno, y la severidad de las lesiones tienden a ser mayor en el grupo crónico
con lesiones en dicho lado. No encontraron correlación entre la inestabilidad
(medida con el ángulo talar) y el grado de lesión condral. Concluyeron que el
lapso de tiempo que pasa desde la injuria hasta la cirugía es mayor cuando hay
lesión condral asociada.
Van
Dick y col. reportaron 30 pacientes con rupturas agudas del ligamento lateral y
reparación del tobillo; tenían artroscopía asociada a reparación primaria de
la ruptura ligamentaria. 20 tenían lesión condral de los cuales 19 eran de
lado interno; sumados, 6 con cuerpos libres y 19 con sinovitis. Después de 1 año,
7 de estos 19 pacientes con lesión condral interna, continuaban con dolor
interno. Este estudio demostró que las lesiones intraarticulares ocurren en el
momento de la injuria inicial y son identificables por artroscopía.
Kibler
y col. evaluaron a 46 % que se les hizo artroscopía en el tiempo de la
estabilización ligamentaria y hallaron en 38 de 46 pacientes (83 %) distintas
patologías intraarticulares. Concluyeron que se puede usar la artroscopía
antes de la estabilización ligamentaria porque no todas las lesiones
intraarticulares pueden ser halladas mediante examen clínico preoperatorio.
El
presente estudio demuestra un elevado rango de patología intraarticular
asociada a inestabilidad lateral del tobillo.
De
nuestros resultados y de los resultados de los estudios antes mencionados es
clara la incidencia de las lesiones intraarticulares que pueden ocurrir por las
fuerzas de la lesión inicial, o por estrés repetido por una inestabilidad crónica.
Estas lesiones pueden ser identificadas y tratadas por artroscopía que pueden
realizarse en el tiempo de la reconstrucción ligamentaria. La artroscopía
también ayuda a confirmar la integridad del ligamento peroneo astragalino
anterior. La visualización directa por el portal antero lateral permite no sólo
ver sino también palpar el ligamento y determinar su integridad o la calidad
del tejido a repara. Si el ligamento está roto es posible realizar una técnica
de Bostrom modificada, entonces otros tejidos (peroneos) pueden ser necesarios.
Nosotros
indicamos la artroscopía para repara las lesiones intraarticulares en el tiempo
de la reparación ligamentaria, y el resultado a largo tiempo es satisfactorio.
Creemos que estas patologías intraarticulares pueden contribuir con síntomas
en un tobillo luego del procedimiento de estabilización ligamentaria.
El
avance de las técnicas artroscópicas, nos brinda no solo la posibilidad de
tratar diversa patologías de forma más incruenta, de acortar tiempos de
hospitalización, post operatorios y de rehabilitación, sino también la
posibilidad de diagnosticar y resolver patologías que antes nos resultaban
complicadas.
Nos
demuestran los distintos trabajos enumerados en este artículo, que los fracasos
de las técnicas de estabilización del tobillo no se debían a la técnica
misma, sino a la omisión de distintas patologías asociadas a la injuria
ligamentaria, tanto aguda como crónica. La posibilidad que la artroscopía
brinda para diagnosticar y tratar estas lesiones asociadas, previamente a la
estabilización, es de un gran valor ya que se puede disminuir el número de
pacientes que continúan con síntomas en su tobillo luego de la estabilización.
Asimismo,
nos alerta sobre el alto porcentaje de lesiones que acompañan a las injurias
ligamentarias del tobillo, tanto agudas como crónicas, lo que nos debe hacer
pensar más detenidamente en el tobillo en su conjunto cada vez que un esguince
ocurra, para no incurrir en errores diagnósticos que impedirán o retardarán
el regreso del deportista a su actividad.
Resultados
a largo plazo de la reparación meniscal
Autor: Haven, Kenneth
Publicación: Sport Medicine and Arthroscopy Review - 7: 48-50 / 1999
Tres
importantes preguntas deberían formularse cuando se está evaluando los
resultados de la reparación meniscal: una referida a la curación exitosa, otra
sobre el tiempo que resta para llegar a la curación, y por último si se logra
obtener una función biomecánica adecuada.
Hay
muchos trabajos publicados a cerca de la reparación de meniscos siguiendo una
amplia variedad de técnicas; desde la reparación abierta hasta la reparación
artroscópica, usando técnicas de dentro - afuera, de afuera - adentro, o todo
desde interno. La mayoría de estos estudios enfocan primariamente la cuestión
de si los meniscos curan, y si ellos curan en períodos cortos o intermedios de
tiempo (corto o mediano plazo). Otros estudios, sin embargo, se dirigen a
seguimientos a largo plazo (sobre 5 años), y también a los beneficios sobre la
función biomecánica; estos son los objetivos de este artículo.
Evaluaciones
de excelentes curaciones después de reparación fueron reportadas, a través de
criterios anatómicos y clínicos, en diferentes estudios, y los méritos son aún
debatidos.
Aunque
la visualización artroscópica directa es definitiva, y una buena artrografía
es completamente precisa para el menisco medial, en la mayor parte de la
circunstancias una RNM es mencionada como un método no invasivo para la
evaluación anatómica. Secuencias de rutina pueden mostrar poco auxilio en la
evaluación previa de meniscos reparados, porque igual persisten signos
anormales en presencia de buena curación. Recientes estudios reportan excelente
correlación con niveles de curación usando técnicas de supresión grasa sin
contraste.
Otros
autores pregonan la eficacia de la evaluación clínica. Morgan y col. muestran
en un estudio la correlación de los hallazgos observados por artroscopía con
los hallazgos del examen clínico. Todos los fracasos anatómicos tienen síntomas
clínicos, y todas las curaciones completas o incompletas del menisco, fueron
asintomáticas. La experiencia de estos autores se correlacionan con nuestro
hallazgos y conclusión de que el seguimiento clínico cuidadoso refleja el
nivel de curación en la mayoría de los casos. El hecho mas importante en la
evaluación anatómica es la habilidad para discernir entre una curación
incompleta de una completa, y yo estoy convencido que los criterios originales
de Henning son exactos para muchas curaciones incompletas, sin embargo roturas
estables son enumeradas como fracasos. Es evidente que estos desgarros estables
proveen clínicamente lo mismo que el menisco normal, y por consiguiente lo
mismos que desgarros con curación completa.
Alpar
y Bisel siguieron 50 pacientes prospectivamente en un período de 5 años o mas.
Todas fueron roturas periféricas longitudinales del cuerno posterior. La
artroscopía posreparación confirmó una curación satisfactoria en todos los
casos, y 48 pacientes estuvieron libres de síntomas en la evaluación clínica.
Jensen
y col. siguieron 49 pacientes que sufrieron reparación meniscal artroscópica.
Veinte
pacientes presentaron ruptura del LCA, dos tenían compromiso del ligamento
colateral medial, y el resto compromiso meniscal aislado. Siete casos con lesión
del LCA, fueron reconstruidos en el mismo tiempo de la reparación meniscal, y
los restantes 13 casos siguieron un tratamiento no quirúrgico. Ellos reportaron
10 rerupturas meniscales, 7 en los 13 pacientes con deficiencia del LCA, y 3 en
casos aislados. No ocurrieron rerupturas en los pacientes que fueron sometidos a
reconstrucción del LCA.
Dos
reportes por Sommerlath y col. presentan un seguimiento a largo plazo de
pacientes con reparación meniscal. Uno examina la evolución de reparaciones
meniscales y meniscos intactos en rodillas inestables, con un seguimiento mínimo
de seis años. Dos grupos de 20 pacientes con desgarro del LCA suturados fueron
evaluados, un grupo tenía reparación meniscal y el otro grupo presentaba
meniscos intactos en el momento de la sutura del LCA. Todos los pacientes de
ambos grupos tenían rodillas inestables a pesar de la sutura del LCA, sin
embargo 85 % de los meniscos permanecían intactos. Los autores atribuyeron a la
reducción del nivel de actividad de ambos grupos por la deficiencia del LCA, la
presencia de un alto índice de meniscos intactos en el seguimiento.
Otro
estudio, de Sommerlath y Guillquist, compara la función de la rodilla durante 6
a 8 años de seguimiento, en 24 pacientes que tenían reparación meniscal, con
24 pacientes con menisectomía total. Un número similar de pacientes de cada
grupo presentaba rodillas con deficiencia del LCA. Los resultados funcionales
fueron estadísticamente diferentes entre ambos grupos, a pesar de que el primer
grupo mantuvo la reparación meniscal satisfactoria por mas de 7 años.
Nosotros
tenemos reportes de estudios con un seguimiento mínimo de 10 años, de 30
pacientes consecutivos sometidos a reparación abierta de 33 desgarros
meniscales periféricos.
El
rango promedio de sobrevida de una reparación meniscal fue de 79 %
aproximadamente, pero en rodillas estables o levemente inestable el rango de
sobrevida fue del 95 %.
Efecto
de la posición del pie y el tobillo en la presión compartimental del túnel
del tarso
Autor: E. Tregman, N.J. Kadel, K.
Chisholm y L. Razzano.
Publicación: Foot - Ankle International - Vol. 20, Nº 11/1999 - Pág. 721 - 724
El
sindrome del túnel del tarso es el atrapamiento del nervio tibial posterior en
el retináculo flexor retromaleolar interno y el retropie. El sindrome se
caracteriza por dolor, parestesias y disestesias internas y plantares del pie;
con signo de Tinel + en retináculo flexor, anormalidades en estudios
electrofisiológicos.
El
tratamiento no quirúrgico mejora clínicamente en algunos casos, modificando la
actividad, fisiokinesioterapia, con ortesis, daine, corticoides e
infiltraciones.
El
tratamiento quirúrgico consiste en la liberación del retináculo del flexor si
el dolor persiste.
Múltiples
son las causas: - 20 % pueden ser idiopáticas
- por aumento del
contenido: tumores, varices, etc.
- traumas directos del nervio
- isquemia neural
- aumento
de la presión intracompartimental favorece la disfunción neural y el
atrapamiento como por su máxima inversión - eversión por consiguiente aparece
dolor.
Esta
sería una maniobra similar (análoga) al "Phalen" utilizada en el
sindrome del túnel carpiano. Debido a esto se considera la inmovilización con
yeso en posición neutra (puede ser férulas nocturnas).
La
presión intracompartimental del túnel tarsiano fue determinada en 10 cadáveres
congelados de humanos normales.
Con
el pie y el tobillo sostenido en ligera flexión plantar y neutro en eversión -
inversión, la presión media del túnel del tarso es de (2 + 1 mm mg.).
Sin embargo, con el pie y tobillo posicionado en total eversión, la presión se
incrementa a 32 + 5 mm mg.; en total inversión la presión se incrementa
a 17 + 5 mm mg. Esta no es una diferencia significativa en la presión
del túnel en eversión y en inversión. Estos resultados refuerzan la hipótesis
del incremento de la presión dentro del túnel tarsiano con el pie en
movimientos de inversión - eversión agravan el entrampamiento del nervio
tibial posterior. Este descubrimiento prueba y explica la agravación de los síntomas
en dichas posiciones, dolor nocturno y la mejoría de los síntomas con la
posición neutral en las inmovilizaciones en pacientes con dicho sindrome.