ARTICULOS
SELECCIONADOS DE TRAUMATOLOGIA
DEL DEPORTE
Dr.
Vicente Paús
Jefe
de Unidad de Traumatología del
Deporte. Fundación J. M. Mainetti
Dirección
postal: Dr. Vicente Paús. Calle 35 N" 351. 1900 La Plata.
Pcia.
de Buenos Aires. Argentina.
e-mail: pausagarra@infovia.com.ar
Zaid
A. A. Duri, Paul M. Aichroth, Robert
Wilkins, Julie Jones
Am
J Knee Surg 1999; 12: 99-108
La
tendinitis patelar o "rodilla del saltador" es una importante causa
de dolor anterior de rodilla. Sin embargo,
la historia natural, la clasificación de la
lesión, y la metodología del tratamiento son controvertidas. Este
articulo presenta una revisión retrospectiva
de 40 pacientes (50 rodillas) con varias etapas
de tendinitis patelar y examina la etiología, presentación, cuadro clínico,
investigación y resultados del tratamiento conservador. La población
estudiada estuvo compuesta por 29 hombres y 11 mujeres que tenían entre 17 y
48 años de edad. Diez pacientes tuvieron involucradas a ambas rodillas. La
evaluación promedio del tratamiento de los
pacientes arrojó un 70% de resultados normales o cercanos a lo normal
y un 30% de resultados anormales o muy anormales; la mayoría requirieron
tratamiento quirúrgico en la forma de artroscópica,
descompresión del compartimiento anterior y exploración
patelar. El 37% de los pacientes tuvieron
una historia previa de dolor anterior de rodilla (25%
sufrieron la enfermedad de Osgood Schlatter y el 12,5% tuvieron dolor
anterior de rodilla). La tendinitis
patelar es valorada según un nuevo concepto, Teniendo en cuenta que la
tendinitis patelar es parte de un cuadro mas amplio de dolor anterior
de rodilla, es clasificada como primaria o secundaria de acuerdo con la
presentación, resonancia nuclear magnética
(RNM), en general, y la patología
del tendón, en particular. El tratamiento es planeado
acordemente.
Teniendo
por motivo realizar una clasificación clínica
general de la tendinitis patelar y la presentación
de dolor anterior de rodilla, es considerada primaria o secundaria. La
tendinitis patelar primaria hace referencia a una ruptura parcial del tendón patelar,
la cual puede ser diagnosticada clínicamente y confirmada por RNM. La
tendinitis patelar secundaria se
refiere a una presentación clínica en la cual la tendinitis patelar puede
ser la causa principal o parte de
la presentación y esta relacionada con otras
causas de dolor anterior de rodilla.
Basándose
en la patología, la tendinitis patelar primaria
hace referencia a la patología que involucra principalmente al tendón
patelar. La tendinitis patelar secundaria se refiere a la patología que involucra
principalmente tejido mas que al tendón patelar, pero con una presentación
dc tendinitis patelar como un componente de dolor anterior de rodilla.
La tendinitis patelar primaria es principalmente
una expresión de sobreuso, es decir, de una discrepancia
entre la anatomía (mecanismo extensor)
y la función (demanda).
Discusión
En
esta serie, el incremento del nivel de actividad fue
el factor predisponente para la lesión en el 57,5% de los casos.
El
entrenamiento sobre superficies duras fue el factor
predisponente en el 55% de los casos. La diferencia de longitud de los miembros estuvo presente en
5 casos.
Los
autores creen que la "rodilla del saltador" es debido a un sobreuso
en la tendinitis primaria debido
a un disbalance entre la demanda funcional y la anatomía del tendón patelar.
En el segundo tipo, la involucración del tendón patelar es parte de una reacción adaptativa involucrando el compartimiento anterior de la
rodilla, el tejido parapatelar y una respuesta
a la incapacidad de utilizar el mecanismo extensor eficientemente debido al dolor.
Fue
muy interesante el hallazgo de una historia de enfermedad de Osgood-Schlatter
en el 25% de los
casos (24% de las rodillas). Antecedente de dolor anterior
de rodilla idiopático fue encontrado en el 12,5%
de los pacientes (16% de las rodillas). Si se suma
ambas incidencias, la incidencia general seria del orden del 37,5%. Esta
incidencia podría conllevar
un debilitamiento del aparato extensor en el proceso
de desarrollo y una falla subsecuente a la actividad
muscular repetida o de gran demanda.
El
examen general mostró una preponderancia de estas lesiones en las personas
altas, siendo del 79%
en los hombres mayores o iguales a los 6 pies de altura.
La
mala alineación aparece como causante de un
disbalance muscular adaptativo. Con una mala alineación,
los tejidos blandos se adaptan para compensar
durante las actividades cotidianas o recreativas,
pero fallan en las actividades de gran demanda.
Los
cuadriceps estuvieron debilitados en el 85% de
los casos y las rodillas estuvieron hinchadas en el
40% de los pacientes.
El
75% de las rodillas tuvieron acortamiento de los
isquiosurales. Este acortamiento se podría deber a
un espasmo de los posteriores para reducir la tensión
de las estructuras en tensión e incrementar el volumen
de la rodilla.
Las
imágenes radioisotópicas no son especificas debido
a que se relacionan principalmente con el tejido
óseo mas que con los tejidos blandos.
La
RNM parece tener un papel definitivo en el diagnostico
de la tendinitis patelar y en las indicaciones
quirúrgicas.
En
el tratamiento conservador aplican una inyección
de un anestésico local y un esteroide directamente en el tendón o en el panículo
adiposo. Ambos métodos alivian el dolor, temporariamente en la
tendinitis primaria y mas eficientemente en la secundaria.
La
literatura constantemente se refiere a la asociación de condromalacia y
"rodilla del saltador". Los
autores consideran el criterio de condromalacia como
sigue: síntomas de sobrecarga patelofemoral como
molestias al subir escaleras e incapacidad para
arrodillarse, y la presencia de crepitación de la
articulación patelofemoral, causando la reproducción
del dolor del paciente. Existe una asociación definitiva entre la tendinitis
patelar establecida y las lesiones
condrales retropatelares.
El
20% de los pacientes de esta serie requirieron tratamiento
quirúrgico debido a que no mejoraron con
el tratamiento conservador.
The
ligament augmentation device
Kapil
Kumar, Nicola Maffulli
The
Journal of Arthroscopic and Related Surgery 1999; 15
(4): 422-432
En
este estudio los autores revisan algunos de los aspectos
biológicos y biomecánicos de la reconstrucción
del LCA relevantes al LAD, y analizan críticamente
los resultados del uso del LAD en los procedimientos intraarticulares en la
rodilla.
Concepto
del LAD
Las
desventajas inherentes del uso de tejido tisular
autógeno para reparaciones y reconstrucciones que
podrían ser salvadas por el uso del LAD son:
1)
La fuerza insuficiente de la mayoría de las estructuras
usadas como injertos para soportar las fuerzas
normalmente ubicadas en el LCA.
2)
La cuestionable integridad del tejido privado de
su aporte sanguíneo, y por lo tanto la necesidad de
inmovilización y protección para permitir la fijación
y revascularización.
3)
La incrementada mortalidad y tiempo quirúrgico
requerido para recolectar tejido tisular autógeno.
4)
La extendida rehabilitación que es necesaria por todos
los puntos mencionados mas arriba.
Luego
de la reconstrucción del LCA, la carga en el
injerto es mucho mayor que en el LCA normal.
Utilizando
semitendinoso-LAD, el LAD soporta un 45%
de la carga total impuesta al injerto. Sin embargo,
el LAD soporta solamente un 28% de la carga total
impuesta al injerto en una construcción tendón patelar-LAD.
Debido
a que no se puede aplicar más de 70 N de tensión
al injerto, pero que son necesarios 90 N de tensión para remover la laxitud
anteroposterior, algún grado de laxitud residual estaría presente en el injerto
no aumentado. El LAD elimino el potencial de
ruptura del injerto, permitiendo la eliminación de
la laxitud anteroposterior en todos los pacientes.
Debido
a que el LAD es un cuerpo extraño intraarticular
podría provocar una reacción inflamatoria o interferencia con el remodelado
del injerto biológico
que aumenta.
Rotura
aguda del LCA
Diversos
estudios han llegado a las siguientes conclusiones:
—Engebresten
y colaboradores: 150 pacientes divididos
en tres grupos de 50 cada uno con reparación
primaria del LCA, reparación primaria y aumentación
del tendón patelar y reparación primaria
con aumentación del LAD. Funcionalmente, los tres
grupos anduvieron bien pero existió un gradual deterioro
en la función en el grupo no aumentado. La
aumentación de la reparación del tendón patelar resultó
en una mejor función y estabilidad que la aumentación
con LAD, El injerto tendón patelar-hueso produjo una significativa perdida de
extensión
de la rodilla. Sin embargo, esto podría deberse a
una deficiente técnica quirúrgica.
—Kdolsky
y colaboradores: reduciendo el riesgo de
una subluxación tibial anterior, la aumentación asegura
una temprana extensión activa y pasiva. Una temprana extensión completa previene la malformación
de adherencias intercondíleas, las cuales podrían chocar
con el LCA, limitando la extensión y aumentando
el riesgo de complicaciones patelofemorales.
Una potencial ventaja del uso de una aumentación sintética fue percibida con la posibilidad de
reconstruir sin destruir estructuras anatómicas.
—Kdolsky
y colaboradores: resultados a largo término
con 594 pacientes. El LAD mostró ser beneficioso
en la aumentación de la reparación aguda del LCA desgarrado debido a que permitió una rehabilitación
física funcional temprana. Sin embargo, los autores
no encontraron que el LAD sea beneficioso para
la aumentación del autograft. Esto podría deberse
a la diferencia de relación estrés-estiramiento del
tendón patelar comparado con el LCA, debido a [que
el tendón patelar ha demostrado ser mas rígido que
el LAD.
Reconstrucción
de la insuficiencia crónica del
LCA
—Roth
y colaboradores: compararon los resultados
de un grupo operado con la técnica Macintosh- Marshall con otro grupo aumentado con el LAD. No hubieron
diferencias significativas en la extensión. Los
síntomas patelofemorales estuvieron presentes en ambos grupos, con
diferencias estadísticamente no significativas. No se vieron reacciones
adversas la LAD.
—Fowler
y colaboradores: concluyeron que la aumentación del injerto permitió
tempranamente una
movilidad mas agresiva, que concluyo en mejores
resultados funcionales y la falta de artrofibrosis.
—Saragaglia
y colaboradores: comunicaron buenos
resultados con el LAD, pero sienten que debería ser
biodegradable y ser capaz de reabsorberse por si mismo.
—Moyen
y colaboradores: no recomiendan el uso del LAD porque encontraron los mismos
resultados clínicos
y a nivel de laxitud entre el grupo que usó el
LAD y el que no lo uso (técnica Macintosh-Marshall).
—Muren
y colaboradores: concluyeron que el LAD
con la utilización modificada de la técnica over the
top es
igual a la técnica patelar tradicional, por lo cual
no recomiendan su uso.
—
Sgaglione y colaboradores: compararon cirugías con
semitendinoso aumentando y no aumentando. Los
resultados finales fueron iguales.
—
Santi y Richardson: compararon la cirugía utilizando
semitendinoso con o sin LAD. En ambos grupos los resultados fueron igualmente
buenos, pero en el 14% de los casos con LAD
hubo que removerlos.
—
Gómez - Castresana y colaboradores: reconstruyeron
con semitendinoso y LAD, y lo encontraron muy
beneficioso para obtener una adecuada fijación del
injerto. Mejoro las propiedades de fijación del injerto
y protegió el injerto durante la temprana fase de cicatrización. No
observaron complicaciones con el
LAD.
—
Mac Donald: observó que una rehabilitación acelerada
siguiendo la reconstrucción del LCA con semitendinoso
aumentada con el LAD fue posible y no
llevo a ningún tipo de ruptura del injerto.
—
Stutz y colaboradores: no observaron ni complicaciones
ni ventajas con el uso del LAD en una serie
de 27 pacientes con reconstrucción del LCA sin y
con LAD.
—
Mac Donald y colaboradores: no encontraron diferencias
importantes en la Propiocepción entre los pacientes
con LCA reconstruidos y aquellos con deficiencia
del LCA. La reconstrucción del LCA, aun preservando el tope del LCA, no
mejora la propiocepción
del LCA deficiente. No hay diferencias en la propiocepción al utilizar las técnicas hueso-tendón-hueso
o tendones de los isquiosurales-LAD.
El
LAD en la reconstrucción del LCA con allograft
No
se observaron diferencias significativas en laxitud,
y evaluaciones en el uso de un hueso-patelar ligamento-hueso allograft usado solo o con aumentación.
El
LAD en la reconstrucción del LCP
El
uso del LAD no se ha expandido en la reconstrucción
del LCP. Cita un estudio que obtuvo buenos
resultados a 2 años y otro estudio que no encontró
beneficios con el LAD.
Complicaciones
El
rango de complicaciones varía entre 0% y 63%. La
mayoría de estas complicaciones son derrames y sinovitis
reactivas.
Impingement del
ligamento reconstruido en la mueca intercondílea podría ser una fuente de
partícula y por lo tanto esas efusiones
llevar a una plástica. Sin embargo, no todos los pacientes tuvieron estas
partículas en las biopsias, por lo cual la verdadera
causa de estas efusiones es poco clara. El uso del
LAD podría ser asociado con un incrementado riesgo
de infección intraauricular. En presencia de una
infección superficial, el LAD podría actuar como
una avenida de expansión mediante una acción
de mecha.
Conclusiones
El
LAD fue diseñado para proteger al injerto biológico
durante la fase temprana de ruptura y degeneración.
No se ha comprobado que sea útil para aumentar
el injerto tradicional hueso-tendón-hueso.
Aunque ha sido demostrado ser beneficioso en la aumentación de los
isquiosurales o el injerto medial
cuadriceps-patelar, los cuales son más factibles de ruptura que el autograft hueso-tendón-hueso,
no existe evidencia de utilizar el LAD con mejores
técnicas de selección del injerto y posicionamiento
del injerto isométricamente. El uso del LAD significa la inserción de un
cuerpo extraño dentro de la rodilla.
Esto podría estar asociado con un incrementado riesgo de complicaciones. En
el presente, su uso pareciera estar muy limitado en la reconstrucción intraarticular
de la rodilla.
Los
efectos de las lesiones grado III del complejo
posterolateral de la rodilla sobre la
fuerza del injerto de LCA
R.
La Prade, S. Resig, E Wentorf, J. Lewis
The
American Journal of Sports Medicine 1999; 27 (4): 469-475
Para
determinar si las lesiones de las estructuras posterolaterales
no tratadas contribuyen al incremento de
la fuerza sobre el injerto de LCA, los autores midieron la fuerza en el
injerto en rodillas cadavéricas durante
la sobrecarga articular después de
la; reconstrucción con estructuras intactas, y en las
mismas rodillas reconstruidas después del corte selectivo de las estructuras posterolaterales especificas
de la rodilla.
Las
primeras pruebas fueron realizadas sobre rodillas
con las estructuras posterolaterales intactas, y luego
posteriormente a la sección secuencial del ligamento
colateral lateral, el ligamento poplíteo peróneo
y el tendón poplíteo. La fuerza en el injerto fue significativamente alta
después de la sección del ligamento
colateral durante tensiones en varo entre 0°
a 30° de flexión de la rodilla, que con las mismas tensiones de la articulación con estructuras póstero-laterales
intactas. En suma, presiones conjuntas de varo
y rotación interna en mementos de 0° a 30° de flexión
provocan ulteriores incrementos de la fuerza
en el injerto, superiores a los observados con la aplicación
de fuerzas únicamente en varo. El incremento
restante en la fuerza sobre injerto fue significativa con el corte secuencial
del ligamento poplíteo peróneo y
el tendón poplíteo.
Los
autores creen que los estudios sustentan la observación
clínica de que las lesiones de las estructuras pósterolaterales
grado III no tratadas contribuyen al fracaso del injerto del LCA, por permitir elevadas fuerzas de estrés sobre el
injerto.
Lesiones
de las estructuras pósterolaterales de la rodilla
pueden objetivarse inadecuadamente en el examen de la rodilla, especialmente
cuando existe una ruptura concomitante del
LCA.
En
tanto que las lesiones grado III del PAPE son reconocidas
como causa de inestabilidad franca, ello también tiene implicancia como causa
dominante en el
fracaso del injerto del LCA. Pocos años atrás, la complejidad
del PAPE pudo comprenderse mejor.
La
original biomecánica del platillo tibial lateral convexo
y su articulación con el cóndilo femoral lateral
crean un sitio de marcada inestabilidad en el lugar
para las lesiones del PAPE.
Seebacher
y colaboradores describen la anatomía del
ángulo posterolateral de la rodilla como un complejo
de tres capas. Más recientemente, artículos describiendo
la anatomía de las estructuras individuales
del ángulo posterolateral, y el diagnóstico de inestabilidad
rotatoria posterolateral, proporcionaron
una mejor comprensión.
La
reconstrucción del LCA es uno de los procedimientos
más frecuentes en la cirugía ortopédica. La proporción
de fracasos comunicados en reconstrucciones
primarias varia de 0,7% a 8%. Resultados de revisiones
de injertos son menos predecibles, con fracasos
de 5% a 52%. Muchos autores sugieren que la principal causa de fracaso de la plástica de LCA es
no reconocer, y por lo tanto no tratar, la inestabilidad
rotatoria posterolateral.
Markolf y colaboradores midieron la fuerza en un simulador, con LCA intacto y sin daño de las estructuras pósterolaterales, y el incremento de la fuerza que se produce sobre el LCA, con sobrecarga en varo después de cortar las estructuras pósterolaterales. Los hallazgos de este estudio no son aplicables a la reconstrucción del LCA, porque el procedimiento de reconstrucción altera la cinemática de la articulación. El objetivo de este estudio fue determinar si lesiones grado III del PAPE no tratadas contribuían al incremento de fuerza sobre el injerto después de reconstrucción del LCA. Esta informaci6n obtenida sostiene la sospecha clínica de que las lesiones grado III de PAPE no tratadas contribuyen al fracaso del injerto del LCA.
Conclusión
La
fuerza en el injerto de LCA se incrementa durante
el movimiento de varo y la secuencia varo-RI en rodillas con sección de las
estructuras pósterolaterales, comparando
con la fuerza en la misma rodilla
con reconstrucción del LCA y estructuras pósterolaterales intactas. Nosotros
recomendamos firmemente la reparación o reconstrucción de las estructuras
pósterolaterales lesionadas, especialmente en rodillas con evidencia de
inestabilidad en varo, en el mismo tiempo
que la reconstrucción del LCA, Esto disminuye el riesgo de fracaso de la plástica
del LCA,
Comentario
Los
autores no hacen referencia a cual sería la mejor manera de seguir el
posoperatorio de estas lesiones, ya que se
plantea la disyuntiva de tener que combinar un posoperatorio activo para el LCA con una inmovilización
mas rigurosa para permitir una buena
cicatrización del ángulo posteroexterno. Creemos que es conveniente colocar
una férula en extensión durante 4
semanas, la cual diariamente se debe retirar para hacer trabajos de
movilización activa-pasiva sin pasar
inicialmente los 60 grados. Recién a la cuarta semana comenzar a
discontinuar la férula para llegar a la
sexta semana con una movilidad activa-pasiva
de 90 grados. Retirar la férula y rehabilitar la marcha sin protección
alguna, para luego recién pasar a un
protocolo más agresivo. Creemos que si
no permitimos una buena cicatrización del ángulo posteroexterno, la rodilla
va a quedar con una hipermovilidad pósteroexterna y en varo, que será
la responsable de una re-ruptura del
injerto del LCA.
Tratamiento
quirúrgico de tendinopatía del
cuerpo del tendón patelar en atletas
Nicola Maffulli, Peter M. Binfield, William J. Leach, John B. King
Clinic Journal of Sport Medicine - 199; 9 (2): 58-62
La
tendinopatía patelar es común en los atletas que se dedican a correr y
saltar. El estado tiene una etiología multifactorial, probablemente como resultado de
prolongado estrés (tensión) mecánico repetitivo.
Los cambios intratendinosos iniciales son generalmente el producto de
microdesgarros que llevan a degeneración
localizada del colágeno y la consecuente
degeneración mucoide o fibrosis. La lesión tiene
lugar principalmente en la unión hueso tendón en el "polo"
inferior de la rotula (patela), pero el cuerpo principal del tendón puede
también estar involucrado.
Se
ha estudiado ampliamente la rodilla del atleta que
realiza saltos, la lesión del tend6n patelar en su unión
con el "polo" inferior de la rotula (patela). Por otra
parte, la tendinopatía del cuerpo principal del tendón patelar recientemente
ha sido identificada como una patología distinta, con una prognosis y plan
de tratamiento diferente para la rodilla del atleta
que .salta. No obstante la fisioterapia y otras modalidades, la tendinopatía
patelar frecuentemente se vuelve crónica
y totalmente resistente al tratamiento conservador. El ultrasonido (ultrasonography), la tomografía
computada (TAC) y la resonancia nuclear magnética
(RNM) son todos muy sensibles y específicos
para localizar las lesiones intratendinosas.
Recientemente
Scranton y Farrar informaron sobre
un pequeño número de pacientes con degeneración
mucoide del tendón patelar que requerían cirugía. Todos tuvieron buenos
resultados luego de un seguimiento promedio
de 46 meses. En este estudio
informamos sobre nuestros resultados después de la cirugía de
tendinopatía del cuerpo principal del tendón
patelar en un grupo de pacientes adicional a los descriptos en nuestro estudio
anterior.
Todos
los pacientes dieron su consentimiento para recibir
el tratamiento descripto a continuación y fueron
operados. Con el paciente bajo anestesia general con
un torniquete ajustado inflado para tener un sector
sin sangre, se expuso el tendón patelar a través de
una incisión longitudinal en la línea media. Se quitó
el paratendón y se palpo el tendón para localizar la lesión, evidente como
un área discreta de engrosamiento intratendinoso en 37 pacientes. En estos
pacientes, la lesión fue expuesta a través de una tenotomía
longitudinal, y el tejido anormal se quitó y fue enviado para su histología. En los ocho pacientes
restantes, el tendón entero estaba engrosado, no se
pudo identificar ninguna lesión y solo se realizaron
tenotomías longitudinales múltiples. En todos los pacientes
no se reparo el tendón y paratenon. El torniquete
se aflojo, se realiza hemostasis por diatermia, la
grasa subcutánea fue yuxtapuesta usando Vicryl fino (Ethicon, Johnson y Johnson, Brussels, Belgium) o
Dexon (Sherwood Davis y Geek, Wayne, NJ) y la piel se cerro con suturas
de Ethilon interrumpidas (Ethicon). Se
aplicó un algodón y una venda de crepe y se dejo en el lugar por una semana.
Los
pacientes se movilizaban con muletas bajo la supervisión de un fisioterapeuta
en el periodo posoperatorio
inmediato, hasta llegar progresivamente a soportar
totalmente el peso según se tolerara. Los pacientes
fueron examinados como pacientes externos
dos semanas después de la operación, cuando se sacaron
las suturas y se estimuló la movilización activa.
Se programo otro control para la sexta semana posterior
a la cirugía. En ese momento se permitió regresar
a un entrenamiento suave después de haber recuperado
una movilización total activa y pasiva, progresando gradualmente hasta una
actividad deportiva
completa según los pacientes y sus entrenadores. Los pacientes fueron
examinados a los 6 meses y dados
de alta si estaban asintomático, y se les aconsejaba contactarse si aparecía
algún problema.
Este
estudio presenta una selección fuerte, ya que los pacientes eran referentes
secundarios o terciarios de
la clínica de lesiones del deporte luego de fracasar el tratamiento
conservador. Todos los pacientes practicaban
deportes que dañan por esfuerzo excesivo el mecanismo extensor de la rodilla,
ya sea de modo
supramaximal explosivo o a través de repetida
sobrecarga submáxima prolongada. La mayoría de
nuestros pacientes participaba en fútbol, reflejando
la actividad atlética de la población del Reino Unido.
Según la clasificación de Blazina, tenían la etapa
3 de la enfermedad.
A
la fecha, muchos estudios han mostrado buenos
resultados a mediano plazo de la cirugía para un
grupo de pacientes seleccionados de modo similar. Karlsson y colaboradores siguieron pacientes por un
promedio de 5 anos con 91% de buenos resultados
usando una técnica quirúrgica similar. Los cinco
pacientes informados por Scranton y Farrar fueron
seguidos durante 4 años con buenos resultados. Crava
y colaboradores informaron sobre 21 pacientes que tuvieron buen resultado en 4,5 años.
Estos
pacientes fueron examinados 35 meses después
de volver a su actividad deportiva completa, con alivio continuo del dolor. A
los pacientes que debieron repetir la cirugía
se les quitó el paratendón y se realiza tenotomía longitudinal con buen resultado.
Después de esta experiencia inicial, recomiendan quitar el paratendón.
Es posible que, en estos pacientes, el
paratendón solo pueda quitarse parcialmente
o que se haya desarrollado un neoparatendón y
que se haya involucrado en un nuevo proceso patológico. En general, parece que los pacientes tienen una
baja posibilidad de recaer una vez recuperados totalmente. Por otra
parte, los pacientes con una pobre
respuesta a la cirugía a los 6 meses no se recuperan,
y pueden necesitar una nueva cirugía. Es destacable
que todos los pacientes con resultados pobres
habían tenido síntomas por al menos 3 años. Es posible que el potencial curativo del tejido tendinoso
se haya agotado en el momento de realizar la operación
y que deba considerarse el uso de factores de crecimiento
para estimular la respuesta curativa en estos
pacientes.
Se
ha prestado poca atención a las complicaciones posoperatorias de la cirugía
del tendón patelar. Nuestros
problemas más frecuentes fueron la formación
de hematomas al comienzo, a pesar de liberar el
torniquete y una exacta diatermia. Este índice relativamente
alto de formación de hematomas posiblemente
se deba a la escisión total del paratendón que
realizamos. Si embargo, no se notó secuela a largo plazo.
Las
complicaciones tardías más frecuentemente estuvieron
relacionadas con la incisión, con disestesia
de la piel que rodeaba la incisión y el aspecto anterior
de la rodilla al arrodillarse. Esto probablemente
debe atribuirse a una herida en la rama infrapatelar del nervio "safeno" y formación de neuroma o
adhesiones entre nervio y cicatriz de la incisión. Esta complicación
fue evidente especialmente en pacientes con
una ocupación o deporte en que no se puede evitar arrodillarse. Este problema
ha persistido en tres de nuestros pacientes y ha disminuido lentamente
con el tiempo. En la actualidad, cuando se encuentran en estos
pacientes, se usa una incisión
longitudinal de la piel a mitad del borde medio (medial)
del tendón patelar, lejos del frente de la rodilla y presumiblemente no lesionada continuamente al
arrodillarse. Basándonos en estos resultados, se podría justificar el
uso de drenaje superficial para reducir la
formación de hematomas. Se debe considerar
la modificación del tratamiento quirúrgico si la
ocupación del paciente o el deporte involucra arrodillarse, y debería
advertirse a los pacientes sobre los
cambios sensoriales de la piel.
Actualmente
se usa tenotomía longitudinal percutánea guiada por ultrasonido para el
tratamiento minimamente
invasivo de la tendinopatía patelar, con resultados
alentadores en pacientes con tendinopatía del cuerpo principal del tendón,
sin compromiso del paratendón.
Sin embargo, una operación así debería reservarse
solo para este grupo seleccionado de pacientes,
ya que no puede aplicarse a las adhesiones del
compromiso crónico del paratenon.
Una
falla parcial de este estudio es que en el examen
final se pudieron examinar 28 de los 45 pacientes
operados, 62% de la muestra original. Esto refleja
la dificultad para contactar pacientes jóvenes en una
población móvil geográficamente. Sin embargo,
los 17 pacientes de los 45 que no pudieron ser examinados formalmente habían
tenido una recuperación
total cuando fueron dados de alta 6 meses luego
de la operación, y 13 de ellos se declararon asintomático y no encontraban
algún sentido en concurrir a una clínica o ser entrevistados por teléfono.
Pudieron seguir la carrera atlética de algunos de
ellos a través de los medios, y dedujeron que no hubo
reincidencia. Dada la política de puertas abiertas implementada en esta clínica para estos pacientes,
es improbable que hubiera alguna recurrencia. Además,
aunque este es un estudio de conjunto retrospectivo, los datos clínicos
intermedios fueron cotejados
anticipadamente, y esto debería valer mas que
algunas de las preocupaciones sobre el diseño de
este estudio.
Los
tendones tendinopáticos son mas gruesos de lo
normal y todos los pacientes presentaron los tendones
afectados hasta dos veces mas gruesos que los contralaterales
normales. Dada la muestra de referencia, los procedimientos por imágenes
realizados no
fueron homogéneos, con pacientes que recibieron escaneos
de ultrasonido, TAC o RNM. Esta multiplicidad
de técnicas de algún modo desvirtúa las conclusiones,
pero no se tiene conocimiento de que haya una
diferencia significativa en las medidas de la dimensión
del tendón usando diferentes técnicas, y la investigación previa de esta
institución no encontró diferencias
a este respecto, usando TAC y ecografía.
No
se realizaron mediciones objetivas tales como el
testeo de la fuerza del complejo de músculos de cuadriceps
o estudio por imágenes del tendón operado.
Sin embargo, hay evidencia de que, aunque los
estudios por imágenes podrían usarse en casos seleccionados para
seguir el proceso de curación después de operaciones del tendón de Aquiles,
la ecografía y la RNM son hipersensibles,
y los resultados obtenidos a través
de su uso no son necesariamente clínicamente
relevantes.
La cirugía es efectiva en el tratamiento del dolor crónico asociado con la tendinopatía del cuerpo del tendón patelar si fracasa el tratamiento conservador. Debe advertirse a los pacientes sobre los cambios sensorios potenciales alrededor del sitio de la incisión. La historia ocupacional y deportiva debe ser tenida en cuenta cuando se planea la cirugía del tendón patelar.
Reparación
del manguito rotador: por
que prefiero artroscopía
Gary
M. Gartsman
Sports
Medicine and Arthroscopy Review 1999; 7 (2): 85-92
En
este articulo, el autor nos comenta su preferencia
por el uso de la artroscopia en el tratamiento de los desgarros del manguito
rotador.
Comentario
La
reparación artroscópica de los desgarros de espesor
complete del manguito rotador es exitosa y tiene
las ventajas de la inspección de la articulación glenohumeral, tratamiento
de las lesiones intraarticulares,
incisiones más pequeñas, la no desinserción del
deltoides, menos disección de tejidos blandos, menos dolor, y mas rápida
rehabilitación. Además tiene ventajas
especificas para las lesiones de los atletas, quienes, comparados con
los pacientes con desgarros del manguito
secundarios a síndrome de fricción,
son mas jóvenes, se presentan para el tratamiento en forma mas temprana,
tienen desgarros del tendón mas pequeños, y es mas probable que coexistan
con lesiones intraarticulares, que varían desde desgarros del labrum a
inestabilidad del hombro. Las operaciones
abiertas de reparación del manguito
no permiten observar la articulación glenohumeral.
Con artroscopia, el cirujano puede diagnosticar
y tratar mas fácilmente las lesiones intraarticulares.
En
la evaluación preoperatoria, realiza una historia clínica,
examen físico, radiografías y RNM.
En
cuanto a las indicaciones, son las mismas que para
la reparación abierta. Dolor persistente que interfiere
con las actividades de la vida diaria, trabajo o
deportes, no respondiendo a un tratamiento que incluye modificación de sus
actividades, antiinflamatorios, inyecciones
de corticoides y rehabilitación, durante 6-12 meses.
En
la técnica quirúrgica se comenta el uso de tres portales,
posterior, lateral y anterior.
•
En la articulación glenohumeral, la artroscopia permite
una excelente visualización, y lesiones intraarticulares
como desgarros parciales del manguito,
desgarros del labrum, daños ligamentarios, y lesiones
del cartílago, que no son vistas con técnica abierta,
pueden ahora ser diagnosticadas y tratadas. Según
este y otros autores, la incidencia de patología intraarticular en
pacientes sometidos a técnica mini open varia desde 68% a 76%. Los
desgarros parciales responden, según
su tamaño y alteraciones del acromion,
a descompresión sola en algunas ocasiones, y debridamiento o reparación en
otras. En caso de signos de
inestabilidad (lesión de Bankart, desgarros
capsulares), se debe dirigir el tratamiento para su
soluci6n, lo mismo que en las lesiones anteriores y
posteriores del labrum superior.
•
En el espacio subacromial, por un portal lateral,
y mediante un shaver, se remueve el tejido bursal que
impide una clara visión del tendón desgarrado, y
se clasifica adecuadamente el tamaño del desgarro
y su geometría. Se evalúa el acromion, y en caso de
sospechar su participación en el proceso de fricción
se realiza la acromioplastía.
•
En la articulación acromiodavicular, si fuera necesario
se resecan sus osteofitos inferiores.
Para
la reparación del tendón se realiza primero la
preparación del troquiter y luego se fija mediante anclajes
PeBa de 5 mm (2, 3 o 4, dependiendo del tamaño
del desgarro) y suturas de nylon 2-0.
El manejo posoperatorio incluye cabestrillo, hielo, movimientos
pasivos de elevación y rotación externa
desde el mismo día de la cirugía y hasta la sexta semana,
cuando comienza el fortalecimiento, que se continua
por un año.
Finalmente
se comenta lo satisfactorio de los resultados, con satisfacción del
90% de los pacientes, alivio
del dolor, mejoría de la función del hombro, del rango de movilidad y de la
fuerza.
Argumento
para la rehabilitación acelerada
después de una ligamentoplastía
de rodilla tipo Kenneth-Jones
P.
Boileau, M. Lemaire, P. Rousseau, C. Desnvelle,
C. Argenson
Revue
de Chirurgie Orthopedique 1999; 85:476-493
Los
autores hacen una actualización donde se comparan
y discuten los fundamentos entre la rehabilitación
clásica y la acelerada.
Dentro
de las consideraciones biológicas hacen referencia a la diferencia entre los
estudios en animales
y los estudios en humanos, donde las diferencias
son actualmente significativas en el proceso de ligamentización.
La
reeducación de la rodilla después de un injerto
de trasplante libre de H-T-H esta en discusión. La tendencia
actual es la de proponer un protocolo de reeducación
mas agresivo, "acelerado".
Los
autores hicieron una amplia revisión de la literatura
donde se demuestra que esta rehabilitación acelerada
se justifica a partir de argumentos histológicos,
biomecánicos, quirúrgicos y por las evoluciones
clínicas. Hay por lo menos 7 razones para
apoyar el tratamiento acelerado:
1)
La necrosis del trasplante, inicialmente puesta en
evidencia en los animales, no parece ser importante
en el hombre y es casi nula según los estudios histológicos
mas recientes hechos en vivos.
2)
La utilización de un injerto sólido H-T-H da una
resistencia máxima en el posoperatorio inmediato
superior a la de una LCA.
3)
El posicionamiento mas isométrico gracias a los avances
artroscópicos.
4)
El control intraoperatorio sistemático de la ausencia de conflicto con el
intercondilo.
5)
La fijación sólida y segura del trasplante gracias a los tornillos
interferenciales.
6)
Los dolores a nivel del aparato extensor (sitio dador) parecen menos
importantes cuando la rodilla
es sometida a ejercitaciones mas precozmente.
7)
Los pacientes indisciplinados y cada vez mas exigentes rechazan toda medida de
protección sobre la rodilla, y los
resultados en el tiempo sobre la estabilidad han mostrado que no ha deteriorado ton otros
grupos.
La
ejercitación precoz de la rodilla que fue sometida
a una ligamentoplastía de tipo Kenneth-Jones con
una fijación con tornillos interferenciales a cielo abierto
o por vía artroscópica, mejora la tolerancia funcional a nivel del aparato
extensor sin comprometer la
integridad del injerto ni los resultados sobre
la estabilidad. Un nivel apropiado de cargas sobre el injerto y sobre la zona dadora guía el proceso de reorganización
colagénica. La recuperación precoz de la hiperextensión, la
disminución del dolor anterior y el
aumento del trofismo muscular, permiten
el retorno al deporte (incluye deporte de contacto
y con pivot) a partir del cuarto mes de la operación; estos son los beneficios mas importantes de esta reeducación
acelerada.
Estas
consideraciones no son aplicables a otros injertos
(fascia lata, semitendinoso, aloinjerto) ni a otros
métodos de fijación (hilos, grampas, etc.).
Reparación
del manguito rotador asistida por
artroscopia (mini open)
Stephen
Fealy, Peter Kingham, David
Altchek
Sports
Medicine and Arthroscopy Review 1999; 7 (2): 76-84
En
este estudio, los autores nos comentan su experiencia
en el uso de esta técnica quirúrgica para la reparación
del manguito rotador, empleada en 89 pacientes.
La
técnica mini open es utilizada con seguridad y éxito
en pacientes con desgarros del manguito rotador
de todos los tamaños; produce el mismo resultado
en el tiempo que la reparación a cielo abierto,
y ofrece la ventaja de una estadía hospitalaria mas corta,
el comienzo de una terapia física mas temprana y el retorno a sus actividades plenas más pronto que los pacientes
tratados con la técnica abierta. La artroscopia del hombro puede dirigirse a la patología glenohumeral, acromioclavicular y subacromial,
contribuyendo en los desgarros del manguito
de espesor parcial y total. La técnica mini open combina
una descompresión artroscópica subacromial
y acromioplastía, con la reparación del manguito
rotador realizada a través de una pequeña incisión
en el deltoides, sin violar su inserción acromial. Esta
técnica produce los beneficios del procedimiento
artroscópico, permite la visualización de la articulación
glenohumeral y la conservación del origen del
deltoides, y posibilita al cirujano la reparación bajo
visualización directa del manguito rotador a través
de una incisión pequeña y cosmética.
Diversos
autores, mencionados en una revisión de
la literatura en este articulo, recomiendan la reparación mini open a
desgarros del manguito de tamaño
pequeño (< 1 cm) y moderado (> 1 a > 3 cm) que
no involucren al subescapular. Los autores de este articulo han desarrollado
en los últimos ocho años
su propia técnica mini open, en la que incluyen también
los desgarros de tamaño grande (> 3 a > 5 cm)
que no involucren al subescapular.
En
cuanto a la técnica, realizan un "primer tiempo"
artroscópico, con inspección y tratamiento de diversas
patologías (de la porción larga del bíceps, labrum glenoideo,
sinovial, superficie glenoidea, etc.) y con
debridamiento de los desgarros del manguito
por un portal posterolateral. Luego, por portal anterolateral se
realiza un debridamiento del troquiter para
crear un lecho sangrante para la posterior reparación del tendón.
Finalmente, por un portal posterior se
realiza la bursectomía subacromial
y la acromioplastía. En el "segundo tiempo" se realiza
la incisión "mini open" en la región anterolateral
del hombro, de 3 a 4 cm, vertical, se aborda el deltoides en línea con sus
fibras sin separarlo de su origen
acromial, se colocan suturas al borde del ten
En
cuanto a los resultados, con un seguimiento! mínimo de 24 meses, 89 pacientes
en total, 32 con desgarros
grandes, 39 con desgarros moderados y 18
con desgarros pequeños, no hubo diferencias entre los grupos, con
tiempo medio de recuperación completa de 7 meses y satisfacción subjetiva
del 92,6% de los pacientes.
Como
conclusión, los autores establecen que el uso
de esta técnica brinda los mismos beneficios que el
procedimiento abierto sin la morbilidad asociada con
la desinserción del deltoides, y los protocolos de
rehabilitación mas largos, agregando además el acortamiento de la
estadía hospitalaria y la disminución
del costo para el hospital y el paciente.