RESUMEN
Con
el fin de buscar pautas de conducta para con nuestros pacientes sobre el nivel
de actividad física que es conveniente
realizar luego de un reemplazo articular, hemos realizado una revisión de la
literatura analizando dos aspectos: el primero esta relacionado con la
capacidad deportiva que el paciente
operado puede alcanzar, y el segundo con el desgaste o el aflojamiento del
implante como consecuencia de esa actividad deportiva.
La
mayoría de los cirujanos ortopedistas aconsejan disminuir el nivel de
actividades en sus pacientes luego de una artroplastía de cadera o rodilla
debido al riesgo teórico de aumentar el desgaste de los componentes protésicos
de polietileno y de esta manera evitar una probable revisión por aflojamiento
mecánico de los mismos. En la actualidad el cirujano ortopedista debe
advertir a sus pacientes
sobre el potencial riesgo de aflojamiento protésico al practicar actividades
físicas de alto impacto. Aquellos pacientes que practiquen deportes deben ser
controlados estrictamente en forma clínica
y radiográfica para detectar la prematura aparición de osteolisis periprotésicas.
INTRODUCCION
Los
reemplazos protésicos de las articulaciones de la cadera o rodilla han
evolucionado en los últimos años hasta ser considerados un procedimiento quirúrgico
reproducible que puede mejorar la capacidad
funcional del paciente al disminuir el componente
del dolor y corregir ciertas deformidades.
Es f
recuente que pacientes activos pregunten, previamente
al reemplazo articular, si luego de la cirugía
podrán seguir practicando su deporte favorito, como
por ejemplo el golf o el tenis.
El
potencial aflojamiento mecánico de la prótesis relacionado
con el mayor nivel de actividad física del
paciente es un tema discutido en la literatura. Sin
embargo son pocos los artículos que analizan los efectos
de la actividad deportiva sobre la longevidad protésica.
Con
el fin de buscar pautas de conducta para con
CAPACIDAD
DEPORTIVA LUEGO DE UNA ARTROPLASTIA
La
literatura es limitada en este aspecto, ya que la mayoría
de los trabajos están orientados a evaluar resultados
funcionales en la vida diaria. Por ejemplo,
Espehaug y colaboradores evaluaron 1.087 pacientes del registro nacional
noruego de prótesis totales de cadera (PTC) comunicando un 84% de pacientes
satisfechos con la actividad de la vida diaria5.
En cuanto a las prótesis totales de rodilla (PTR), Finch
y colaboradores evaluaron 29 pacientes con reemplazo
protésico y los compararon con 40 pacientes
normales6. Los pacientes operados alcanzaron al 80%
de la funcionalidad del grupo normal, con una pérdida
de velocidad del 15% para caminar y del 51%
para subir escaleras. La fuerza del cuadriceps fue
un 38% menor.
Estos
resultados evidencian cierto grado de normalidad
funcional en la vida diaria, pero resulta 1ógico
pensar que una artroplastía afectara en cierta medida
el rendimiento deportivo del paciente. Mallon y Callagahan evaluaron 115 jugadores de golf con
PTC, y si bien ninguno de los encuestados refirió
dolor durante el juego, la mayoría presentaba algo
de dolor al día siguiente de jugar10. Fue interesante observar que
cuando los mismos autores evaluaron
a 83 golfistas con PTR, aquellos con reemplazos
de la rodilla izquierda presentaron mayor dificultad
y dolor, aduciendo cierta relación con la rotación del swing que se ejerce en el golf11.
DESGASTE
O AFLOJAMIENTO PROTESICO
COMO CONSECUENCIA DE LA ACTIVIDAD
DEPORTIVA
Es aceptado que la
mayor actividad del paciente puede
acelerar el desgaste del polietileno, con el consecuente
aflojamiento futuro del implante. Los primeros
autores en analizar pacientes jóvenes con reemplazos
articulares informan sobre un mayor índice
de aflojamiento protésico. Según Chandler, en pacientes
menores de 30 años, supuestamente con mayor
actividad física, el 57% evidencio signos de aflojamiento protésico a los 5 años promedio1. También
Dorr y colaboradores comunicaron, en pacientes
menores de 45 años, un índice del 22% de recambio
protesico3. Sin embargo, los resultados en gente joven con PTR son
distintos, y aparentemente la sobrevida
a los 18 años es del 94%, con cifras similares incluso en pacientes con
sobrepeso2'7.
Aparentemente el desgaste de
polietileno ha ido disminuyendo con el desarrollo técnico de los últimos
implantes. Ilchman y colaboradores comunicaron
recientemente en 25 pacientes con prótesis de cadera
de Charnley un desgaste de la copa acetabular de
solo 0,05 mm anual8. Sin embargo, la población evaluada
en este estudio es muy reducida, ya que la actividad puede variar significativamente, como lo ha
demostrado recientemente Schmalzried. Mediante un podómetro eléctrico analizó
11 voluntarios con artroplastías
donde el promedio de pasos diarios fue de
4.988 con un rango que vario entre 395 y 17.718, demostrando que en los
pacientes menores de 60 años había un
30% mas de actividad y en aquellos de
sexo masculino la actividad aumentaba un 28%16.
Pocos son los trabajos que
miden la actividad de los
pacientes y analizan el porcentaje de aflojamiento
protésico. En 1991, Kilgus y colaboradores definieron los diferentes grades
de actividad y su relación con los porcentajes de revision9. Las
actividades de alto
impacto: tenis, trote, equitación, handbol y básquet, se asociaron con un índice
de revisión del 28%.
Las actividades debajo impacto: natación, golf, bowling, ciclismo, con un índice
de revisión del 6%. De
todas maneras, definieron que la única forma de medir la frecuencia, duración
e intensidad de la carga en una articulación
con cada actividad distinta, es mediante el uso de transductores internes,
pero eso no es posible. Concluyeron que con
niveles altos de actividad en
general habría un incremento en los porcentajes de fallas en las prótesis.
Visuri y Honkanen estudiaron
366 individuos con PTC con un seguimiento
promedio de 4 años que participaron de
ejercicios de bajo impacto en forma recreacional
y en 26 de estos pacientes (7%) se requirió la revisión de la prótesis.
A pesar de que el porcentaje de revisión
fue muy bajo, aconsejaron a sus pacientes evitar actividades de alto
impacto como correr, trotar y deportes con
pelota18.
PUBLICACIONES
QUE EVALUARON PACIENTES QUE REALIZARON
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
Con
los progresos de la rehabilitación muscular y
de la ampliación de las indicaciones quirúrgicas en los reemplazos articulares, varios artículos plantean
que tipo de actividad física es adecuado luego de
una artroplastía. Los resultados son variables y en
algunos cases las conclusiones pueden ser cuestionadas.
Ritter
y Meding, en un estudio realizado sobre 169
pacientes con un seguimiento mínimo de 3 años, concluyeron
que participar en forma inteligente en actividades
de bajo impacto como caminar, golf, natación,
ciclismo o bowling, no tiene una influencia negativa en el resultado de una prótesis de cadera14.
Rutten
evaluó las ventajas del remo después de una
prótesis de cadera y considero una manera apropiada
de rehabilitar15. Steinbruck y Gartner fueron menos
dogmáticos pero concluyeron que la natación, ciclismo,
gimnasia, caminar y remo son actividades convenientes
luego de un reemplazo total de cadera17.
Dubs
y colaboradores compararon dos grupos de pacientes
luego de un PTC4. Sobre un grupo de 110 pacientes,
56% fueron catalogados para realizar actividades
deportivas intensas. Cuando compararon la
incidencia de revisión por aflojamiento en los dos grupos, se encontró que
el porcentaje de revisión era mayor
en el grupo que no realizaba actividades. Es decir,
en pacientes con actividad deportiva el porcentaje
de revisión fue del 1,6% y en aquellos sin actividad
deportiva el porcentaje de revisión fue del 14% a 6 años de seguimiento. Estos autores consideraron
que "la actividad deportiva regular sin impacto produce un mayor
nivel de tensión muscular, con potencial
efecto beneficioso en la calidad ósea".
En
la revista Arthroplasty, Mallon y Callaghan publicaron
dos trabajos para evaluar los efectos del golf
en los reemplazos articulares tanto de cadera como
de rodilla1"•". Se basaron en una encuesta realizada
a médicos y jugadores de golf. Tanto los médicos de la sociedad de cadera como los de la rodilla permitían
en un 95% el retorno al golf luego de una artroplastía.
Además, consideraron que no tuvieron mayor índice de complicaciones
en los pacientes golfistas que en los no
golfistas. Los pacientes que jugaban
al golf con PTC tenían menores inconvenientes
que los que tenían PTR.
En
general, los médicos encuestados sugerían a los
pacientes volver al golf después del cuarto mes, utilizando carrito para su
traslado. Luego de un seguimiento
promedio de 6 años de una serie de pacientes
con PTC, los reemplazos articulares híbridos y
no cementados parecían tener menores porcentajes
de aflojamientos comparándolos con prótesis cementadas,
pero no había diferencias clínicas en estos
pacientes en relación con el dolor durante o después
de jugar al golf. Por ultimo, en el American Journal
of Sports Medicine del año 1999, Mont y colaboradores
evaluaron los efectos del tenis luego de una
PTC13. Estudiaron cincuenta y ocho jugadores experimentados de
tenis con un promedio de edad de
70 años con un seguimiento promedio de 8 años. En
esta serie realizaron revisión en solo 3 caderas (47o).
En general, este particular grupo de pacientes volvió
a jugar a los 7 meses, tres veces por semana, ganando
movilidad pero perdiendo velocidad. El bajo índice de aflojamiento y el alto grado de satisfacción
que se evidencio en este especial grupo de pacientes
influye a los médicos tratantes en la indicación de permitir jugar al
tenis en forma regular luego de un PTC.
DISCUSION
Existe
poca evidencia en la literatura que soporte la recomendación de practicar
deportes luego de un reemplazo
articular de cadera o rodilla.
La
mayoría de los cirujanos ortopedistas aconsejan disminuir el nivel de
actividades en sus pacientes
luego de una artroplastía de cadera o rodilla debido al riesgo teórico de aumentar el desgaste
de los componentes protésicos de polietileno y de esta manera
evitar una probable revisión por aflojamiento mecánico de los mismos.
Recientemente, una publicación
de la Clínica Mayo analizo la indicación
de permitir la práctica del tenis
luego de una artroplastía1'. Sobre 28 cirujanos
interrogados, solo 3 (11%) permitían jugar single,
9 (32%) permitían practicar doble y 16 (57%) no autorizaban
el tenis.
Resulta
difícil determinar que actividad física es conveniente
recomendar a un paciente joven luego de
una artroplastía. Solo en cada caso en particular, y
luego de una explicación exhaustiva del tema, evaluando
ventajas y desventajas con el paciente, se podría
recomendar solamente actividad de bajo impacto,
Es
necesario que los trabajos futuros que evalúen el grado de desgaste y de
aflojamiento que ejerce la actividad deportiva sobre los implantes analicen
sus pacientes
no solamente en forma clínica sino también
radiográficamente, comparando signos y patrones
de aflojamiento. Deberan comparar los resultados
con los de un grupo de pacientes control y cuantificar
el grado de actividad, así como el grado de impacto
que sufre la articulación afectada.
En el
futuro, este tipo de investigaciones y el incremento
de la calidad de los implantes podrán modificar
las opiniones vertidas hasta el momento.
En la
actualidad, el cirujano ortopedista debe advertir
a sus pacientes sobre el potencial riesgo de aflojamiento
protésico al practicar actividades físicas de alto impacto. Aquellos
pacientes que practiquen
deportes deberán ser controlados estrictamente en
forma clínica y radiográfica para detectar la prematura aparición de
osteolisis periprotésicas.
SUMMARY
In
order to find rules of behavior for our patients as
regards the convenient level of physical activity after
a total joint replacement, we have carried out a review
of the literature analyzing two aspects. The first
one is related to the sport capacity that the patient
may reach, and the second one with the loosening of the prosthesis due to the
sports activity.
Mostly
all orthopedic surgeons suggest that patients should decrease the level of
activities after a hip
or knee arthroplasty as it may increasing the wearing
out of the prosthesis polyethylene components and, in that way, avoid a probable revision due to
their mechanic loosening. Presently, the orthopedic surgeon should warn the
patients on the potential risk of the prosthesis loosening when practicing high impact physical activities. Those patients
practicing sports should be strictly clinically and
radiographically controlled in order to detect the early appearance of periprothesis ostheolysis.
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