Dr.
James A. Krcik Sports
Fellow. The Cleveland Clinic Foundation. USA.
Historia
El
primer suceso de muerte súbita fue durante un maratón
de Atenas en Grecia en el año 490 AC. En atletas recientes se pueden mencionar a Hank Gathers,
Flo Hyman, Reggie Lewis y Sergci Grinkov.
Definición
El
inicio de la muerte cardiaca súbita ocurre dentro
de las 24 horas, sin antecedentes de trauma. Ocurre
también una abrupta perdida de conciencia dentro
de la primera hora desde que se presentan los síntomas. Esta definición no es muy aceptada.
La
epidemiología
La
muerte súbita cardiaca ocurre con mayor frecuencia
en hombres que en mujeres. Las mujeres abarcan
solamente un 10% de todos los casos, y la incidencia de miocardiopatía
hipertrófica (MCH) que fallecen durante eventos deportivos es del 2% al
5%. La tasa de muertes es de 1 entre 200.000 personas. Existen cerca de 300.000 casos anuales. Cincuenta
por ciento de todas las muertes cardiovasculares
son debido a una miocardiopatía hipertrófica. Maron
indica que los deportes mas comunes son el football
y el basketball. El fondo étnico ha sido difícil de determinar.
Los
atletas jóvenes
La
muerte súbita cardiaca ocurre 10-25 veces por ano en grupos de personas con
menos de 30 anos de edad.
En esta edad, la enfermedad cardiaca estructural es la causa. Las dos causas
mas comunes son MCH y arterias coronarias anómalas.
Los
atletas maduros
Esta
categoría incluyen a atletas de mas de 30 años de
edad. La causa mas común de esta categoría es la enfermedad
de la arteria coronaria.
La
patofisiología de muerte súbita cardíaca
Surge de la arritmia mortal, VT-vf, secundaria a una
anormalidad funcional o estructural. Esto ocurre
en un cincuenta a setenta por ciento de todos los casos.
El ejercicio físico causa la arritmia debido al ritmo
cardiaco creciente, a la presión arterial creciente, y aumento de la
contractilidad del miocardio. Con una enfermedad de la arteria
coronaria el ejercicio conduce a la isquemia del miocardio que conduce a las arritmias.
CAUSAS
DE LA MUERTE SUBITA CARDIACA
Cardiomiopatía
hipertrófica (MCH)
Enfermedad
autosómica dominante en el gene B de
la miosina en el cromosoma 14. Sobre todo, MCH se
encuentran en el 2% de la población en general. Con
MCH se produce un ensanchamiento de la pared ventricular
izquierda con una cavidad no dilatada en ausencia
de otra enfermedad cardiaca o sistemática capaz
de producir una magnitud hipertrófica. Existe una
obstrucción dinámica. La mayoría de los pacientes han aumentado la masa
ventricular izquierda secundaria
al engrosamiento de la pared, con un promedio
de 21 milímetros con normal menor de 15 milímetros.
Histológicamente hay una desorganización de
las células cardiacas del músculo, fibrosis de reemplazo,
y pequeñas arterias coronarias intramurales anormales.
El noventa por ciento de ECGs son anormales
incluyendo cambios del ST, inversiones de la onda
de T, agradamiento arterial izquierdo, y ondas Q
anormales. Clínicamente los pacientes pueden presentar
disnea del ejercicio, ortopnea, síncope, vértigos,
o muchos son realmente asintomáticos.
Los antecedentes
son que los atletas con MCH que fallecen lo hacen
entre las edades de doce y treinta cinco años de edad.
Los factores de riesgo incluyen fallo cardiaco anterior, VT sostenido, LVH creciente, y la predisposición
genética. El diagnostico se realiza con un
ecocardiograma. El tratamiento incluye beta-bloqueadores, bloqueadores del
canal de calcio, AICD, amiodarona, o miotomia septal ventricular.
Hipertrofia ventricular izquierda idiopática: Es
cuestionable si esta es una variante de MCH o
Displasia
ventricular derecha
La
displasia ventricular derecha es una cardiormiopatía
idiopática que también puede conducir a la muerte
súbita cardiaca durante el ejercicio físico. Hay áreas
de fibrosis, e infiltración grasa mezclada con miocitos.
Los pacientes presentan taquicardia ventricular
y muerte súbita. Se ha observado mas comúnmente
en un estudio italiano como la causa de muerte
súbita cardiaca. Se observa un desgrosamiento de la pared
ventricular derecha, una dilatación del ventrículo
derecho y ausencia local del miocardio. Entre los síntomas
se encuentran las palpitaciones, sincope, o en taquicardia ventricular del
ECG. Los indicadores de esta enfermedad incluyen la inversión de la onda de
T, el bloqueo de rama, permanencia de VT, y sincope.
Todos los indicadores no son específicos solamente
de esta enfermedad. Sin embargo, la MRI puede tener
un papel preponderante en disfrazar la infiltración
de grasa de la pared libre del ventrículo derecho, un indicador especifico de
displasia ventricular derecha
arritmogénica.
Anomalías
de la arteria coronaria
Las
anomalías de la arteria coronaria son la segunda causa mas común en
pacientes menores de 30 años de edad. La
causa mas común de anomalía es un
ostium mal localizado en el cual la coronaria izquierda principal y
derecha se elevan desde el sinus derecho
de Valsalva. La fibrosis y la necrosis del ventrículo izquierdo en el
miocardio pueden estar presentes.
El mecanismo que conduce a la muerte
súbita cardiaca puede deberse a la compresión de la arteria coronaria anómala que produce isquemia, que
a su vez conduce a una arritmia terminal.
Arterias
del túnel coronario
Los
casos de túneles mayores a 2 cm de largo se han
asociado con la angina y la muerte súbita cardiaca. Estas pueden contraerse
durante un sístole y producir
una isquemia del miocardio. Otras causas cuestionables de muerte súbita
cardiaca son porque esta anormalidad esta
presente en mas de un 30% de las autopsias
realizadas.
Espasmo
de la arteria coronaria
El
espasmo de la arteria coronaria inducida por el ejercicio
físico puede también contribuir con acontecimientos cardiacos relacionados
con el esfuerzo. El uso de la cocaína es también una causa del espasmo coronario,
que conduce a isquemia y arritmias ventriculares.
Es incierto que cantidad, vía, o historia del uso de la
cocaína conduce a la muerte súbita cardiaca.
Miocarditis
Existen
etiologías múltiples pero la mayoría de los
casos son virales (Coxsackie B), micoplasma, pneumonía
de Chlamydia, streptococo beta-hemolítico, o una
enfermedad del tejido conectivo. Los pacientes que presentan antecedentes de paludismo o síntomas
parecidos a la gripe, dolor del pecho, y fiebres. La
causa de muerte súbita cardiaca es desconocida en
estos pacientes pero esto puede deberse a las arritmias
ventriculares. El ECG muestra tensión baja, segmento
difuso del ST y cambios en la onda T. Histológicamente
existe evidencia de inflamación con una
necrosis del miocito que involucra a menudo al sistema de conducción.
El seguimiento clínico es difícil de
determinar. Una fuente dice que en un total de cinco años existe el cincuenta por ciento de mortalidad
en pacientes con miocarditis severa. Los jugadores
en general deben abstenerse de hacer deportes
por un lapso mínimo de seis meses desde que se declaran los síntomas.
Prolapso
de la válvula mitral
Es
una condici6n común en la población en general,
aproximadamente entre el 3% al 5 % de la población,
teniendo en cuenta que las mujeres son mas afectadas
que los hombres. Es una causa rara de muerte súbita
cardiaca. La muerte súbita cardiaca puede ocurrir
pero con porcentajes mas elevados de esfuerzo que conduce
a las arritmias ventriculares mortales. El riesgo
mas alto es el paciente con antecedentes familiares de muerte súbita, con
sincopes previos, con anormalidades
electrocardiográficas pendientes, con un intervalo
QT prolongado y con taquicardia ventricular. El tratamiento
incluye bloqueadores beta. también se ha visto
en pacientes con el síndrome de Marfan. Durante
la auscultación, puede existir un murmullo sistólitico
junto con un tecleo sistólitico medio.
Anormalidades
en la conducción
El
síndrome congénito del QT largo ocurre en un índice
de 1/15.000 y posee una conexión familiar en un
sesenta por ciento de 16s casos. La taquicardia ventricular
ocurre en un 80% de los pacientes que no
han sido tratados. El tratamiento incluye bloqueadores
Beta, Phenytoin, y defibriladores implantables. Si el QT es > 500
milisegundos existirá un mayor riesgo de
muerte súbita cardiaca. El Pt debe restringirse de todos los deportes competitivos. La WPW es
también una arritmia, que tiene un riesgo pequeño de muerte súbita
cardiaca. El tratamiento para esta condición incluye ablación de radiofrecuencias antes
de volver a participación en los deportes.
El
síndrome de Marfan
Según
lo indicado anteriormente el atleta mas notable
a sucumbir era el jugador Flo Hyman . La causa de la muerte repentina
no son las arritmias mortales sino la
disección de la aórtica con ruptura. Existe también un taponamiento
pericardial, insuficiencia aórtica,
y CHF. Las restricciones en este caso son
las de permitir la realización de actividades físicas
de alto impacto. Generalmente, esta condición es
diagnosticada a través de un examen físico y los antecedentes, un examen
oftalmológico, y el ultrasonido. Los bloqueadores beta se pueden
utilizar como tratamiento para disminuir
la fuerza en la aorta. Esta condición es una condición dominante autosómica
dominante que afecta el tejido fino conectivo
mutando el gene fibilina. Otros manifestaciones físicas incluyen aracnodactilia, dislocación lenticular,
estatura alta, y cifoescoliosis.
Enfermedad
cardíaca congénita
Es
otra causa rara de muerte súbita. Los pacientes
con la tetralogía de Fallot tienen un seis por ciento
de riesgo de sufrir Muerte Súbita Cardíaca si
existieran defectos residuales, hipertrofia ventricular derecha, o
arritmias ventriculares. Los pacientes que han sido sometidos a mejoras de la
transposición de las grandes arterias tendrán un índice del 2-8 por ciento de Muerte Súbita Cardíaca.
En alrededor del 1% del tiempo la Muerte Súbita Cardíaca ocurre
durante el estenosis aórtico. La etiología se debe a la disminución del
volumen cardiaco y a la presión arterial que conducen a la insuficiencia
cardíaca y a la isquemia del miocardio
y finalmente a una arritmia terminal. Existe un incremento del riesgo
en aquellos pacientes que sean sintomáticos
con sincope, dolor del pecho, o con la respiración acortada.
Aterosclerosis
coronaria
AC
podría ser la etiología de la muerte de Jim Fixx en
el año 1984. AC es el mas probable causante de Muerte
Súbita Cardíaca en atletas mas viejos. Un setenta
cinco por ciento de las victimas tienen por lo menos
una arteria coronaria implicada, con un 90% o mas de stenosis. Generalmente un
acontecimiento trombótico agudo
conduce a una Muerte Súbita Cardíaca.
Cualquier régimen de ejercicio físico severo en aquellas personas
mayores de 40 años debe se tornado con
precaución, especialmente si existen factores
de riesgo.
Commotio
Cordis
Un
acontecimiento raro, que ocurrió con un jugador
del hockey en Madison que condujo al conocimiento
de esta condición. Ha habido alrededor de 30
muertes entre los años 1973 y 1995, solamente en béisbol. Ocurre
generalmente cuando un atleta es golpeado
por una pelota o un bate en la pared anterior del pecho. Existe entonces un
colapso inmediato debido a una arritmia. Muy pocos sobreviven debido
a la carencia de defibriladores en el lugar del hecho. Estudios acerca de
pelotas mas suaves y protectores
del pecho se están evaluando como posible medida
preventiva.
Drogas
La
Muerte Súbita Cardíaca se produce en los atletas
que utilizan la cocaína, la heroína, y el tricylics. Algunos
piensan que los esteroides anabólicos también
puedan estar relacionados con algunas muertes
. La Erythropoietin también esta implicada en la muerte
de ciclistas de Bélgica luego de los efectos policitenicos.
Desordenes alimenticios han sido asociados
a la Muerte Súbita Cardíaca secundaria a las anormalidades
electrolíticas.
Síndrome
cardíaco atlético
Es
una adaptación fisiológica para el incremento de
la performance física, Existe un aumento de hasta
el 40% del tamaño del compartimiento, un espesor
de pared ventricular del 10-20%, y un incremento
en el tono vagal. En la auscultación, se puede escuchar
un galope S3 o S4. En EKG, puede existir repolarización
temprana. Esto no se trata como condición
patológico.
INVESTIGACION
En
Italia, todos los atletas se someten a un estudio EKG, una prueba de ejercicio
físico e historial. Los
italianos observan una disminución del índice de
MCH, que podría atribuirse al hecho de que estos
atletas son sometidos a estudios. Si existiera cualquier
duda, un ecocardiograma es realizado para diagnosticar
anormalidades que evitara la participación de los atletas.
No
existen dudas de que el estudio de ecos como las
EKGs incrementarían la posibilidad de detectar anormalidades
cardio vasculares pero quien incurriría
en el coste. Las autoridades están considerando
efectuar historiales y estudios físicos estandarizados
a través de personal medico calificado. La historia clínica debe incluir preguntas relacionadas con el dolor de pecho,
con y sin esfuerzo, sincope, murmuros,
incremento de la presión arterial, antecedentes familiares de muerte prematura (no mayor a 50 años
de edad), antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
auscultación en posición parada y
acostada, así como palpación de pulsos.
Estudios
se han efectuado con defibriladores automatizados
y si este disminuiría el índice de Muerte
Súbita Cardiaca. Si mas gente estuviera informada
sobre como utilizar los defibriladores automatizados,
quizás mas vidas podrían ser salvadas. Se tardo
mas de siete minutes para que Hank Gathers recibiera su primer shock a
la hora de su muerte. También se postula que podría también disminuir el
numero de muertes por Commotio Cordis. Existen
recomendaciones para que los miembros de la familia de los que hayan
sobrevivido a la Muerte Súbita Cardiaca aprendan bien el CPR. La educación
de atletas en el uso de la droga y sus horribles efectos secundarios también
puede ayudar.
EDICIONES
IMPORTANTES
La
controversia que involucra tanto a Hank Gathers
como a Reggie Lewis le otorga al médico deportólogo
la oportunidad para evaluar políticas con
los medios, el equipo, así como la relación paciente-atleta. Existen
además otros cases como Knapp vs. La
Universidad del Noroeste o Penny vs. Sans, que señala puntos interesantes acerca de la permanencia
de atletas con enfermedades cardiacas conocidas.
CONSIDERADIONES
LEGALES CON LOS ATLETAS Y LA ENFERMEDAD
Los
médicos tienen la obligación legal de tener y utilizar
el conocimiento, la habilidad, y el cuidado comúnmente
poseído y utilizado por especialistas destacados.
La ley permite que la profesión médica establezca parámetros de
asistencia apropiada así como la
designación de cualquier práctica médica o tratamiento médico
especifico que un profesional deba seguir
dentro de esos limites. La negligencia por mala praxis que se le cause
a un atleta podría suceder si un médico
se desvía de las prácticas razonables
o aceptadas dentro de su área de especialidad
al proporcionar asistencia médica. Un médico sin
el entrenamiento especializado en el tratamiento cardio vascular puede incurrir en negligencia para evaluar
y proporcionar un tratamiento a un atleta. Un médico no esta legalmente
obligado a descubrir una condición
cardio vascular latente durante la investigación de la evaluación de
un atleta. Generalmente, un médico no garantiza un acertado diagnostico,
y no se considerara negligente si debido a su
honesto juicio ha efectuado las pruebas y el diagnostico o la
interpretación de las pruebas apropiadas. Un médico no esta legalmente
obligado simplemente porque un atleta con
una condición adversa cardio
vascular que este bajo su cuidado experimenta una tragedia o un
resultado indeseable del tratamiento. Los médicos
deben proporcionar toda la información material sobre la condición
cardio vascular de un atleta directamente
al atleta y obtener su permiso antes
de comunicar cualquier información médica del mismo a los
funcionarios del equipo. Se requiere que un atleta que es paciente coopere
de una manera razonable con su tratamiento. Esto significa que el
paciente tiene el deber de escuchar a su
doctor, proporcionar información verídica
cuando esta es requerida por su médico, seguir los consejos razonables dado por su doctor, y cooperar
con su tratamiento. El paciente tiene el deber de informar sobre su
condición o sus hábitos cuando su médico
lo requiera.
EL
FUTURO DE LA MUERTE SUBITA CARDIACA
Existen
nuevos estudios que han comenzado a estudiar si la terapia del gene se puede
utilizar especialmente en pacientes con
MCH. Existen planes para comenzar a
estudiar los efectos del AICD en la actividad. Se necesitan otros estudios epidemiológicos
especialmente relacionados con la raza.
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