SINDROME DORSAL DE MUÑECA

Dr. Sergio Daroda

 

Clínica Privada de Cirugía Plástica y Mano, Diagonal73 N" 1603, (1900) La Plata, Argentina

Tel.: 0221 4833425 - Fax: 0221 4826190

 

RESUMEN

 

Se presenta una serie de pacientes con signos y síntomas compatibles con un síndrome dorsal de muñeca con características propias. La ausencia de traumatismo agudo, la hiperlaxitud y la práctica activa de deportes con predominancia del miembro superior en estas mujeres adolescentes nos inclina a pensar que la fisiopatología es una lesión por esfuerzo repetido. A pesar de ser negativos todos los estudios complementarios se puede inferir que se trata de una tenosinovitis de la articulación escafolunar producida por relajación ligamentaria, que es pasible de tratamiento conservador con buenos resultados.

La presencia de dolor en la región periescafoidea dorsal es la causa mas frecuente de consulta por patología de la muñeca en la practica diaria de consultas ambulatorias.

Sobre el lado radial de la muñeca se produce la mayor transferencia de cargas durante la fuerza de puño. Su anatomía particular se encuentra muy bien diseñada para los movimientos pero no para el so­por te de cargas pesadas especialmente en los movimientos extremes.

Mayfield publica en 1980 el patrón perilunar de lesión luego de un traumatismo sobre la palma con hiperextensión de la muñeca, comenzando por el lado radial (escafo-lunar) y finalizando en el lado cubital (luno-piramidal) completando el arco menor del carpo (Figura 1).

Watson''² describe una lesión ligamentaria post-traumática escafo-lunar inicial en este patrón peri-lunar, que no llega a producir inestabilidad, dando como resultado una sinovitis escafo-lunar significativa. Denomina a esta entidad clínica como Síndrome Dorsal de muñeca.

En nuestra práctica diaria hemos reconocido este patrón de lesión, pero observamos que en un grupo de pacientes no existía antecedente claro de trauma­tismo agudo.

Disecciones anatómicas del ligamento escafo-lunar nos muestran una estructura en forma de C abierta a distal conformado por tres partes claramente diferenciadas: dos verdaderos ligamentos capsulares palmar y dorsal, y uno proximal compuesto por fibrocartílago. El ligamento palmar es mas delgado, largo y laxo que el dorsal, y se encuentra cubierto por los ligamentos capsulares palmares radio-lunar largo dando a su vez inserción al ligamento radio-escafo-lunar o de Testut. El ligamento dorsal es una estructura transversal, corta y fuerte (Figuras 2, 3 y 4). Esta composición anatómica permite los movimientos combinados y complementarios del escafoides y semilunar, ya que ambos presentan diferentes arcos de rotación.^1!

Se propone como objetivo del presente trabajo evaluar una serie de pacientes con signos y síntomas en la región escafo-lunar, sin antecedentes de traumatismo y con hiperlaxitud generalizada.

 

MATERIAL Y METODO

 

Desde Junio de 1997 a Diciembre de 1998 fueron atendidos en consultorios externos 90 pacientes con dolor en la región radial de la muñeca, de los cuales 14 presentaban características compatibles con un síndrome dorsal de la muñeca:

1. Dolor a la palpación en la región dorsal de la muñeca correspondiente al espacio escafo-lunar.

    2. Maniobra de la extensión digital resistida positiva.

3. Maniobra del resalto del escafoides (test de Watson⁵) positiva para dolor y resalto.
Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo observador y se reportaron datos sobre grupo etario, sexo, antecedente traumático, práctica de deportes y momento de aparición de los síntomas. El promedio de edad fue de 19 arios variando de 13 a 25 años, De los 14 pacientes 13 fueron de sexo femenino.
Once pacientes practicaban activamente deportes que involucraban el miembro superior: deportes con raquetas o paletas en 5 casos (tenis, squash o similar), natación estilo mariposa en 2 casos, artes marciales en 2 pacientes, 1 Vóley y el restante básquet.
Al momento de la consulta todos los pacientes llevaban por lo menos 6 meses de la aparición de los síntomas, con un promedio de 14 meses.
En el examen físico se constató en todos los pacientes:

• Dolor localizado puntualmente en la región escafo-lunar dorsal de la muñeca.

• Maniobra de la extensión digital resistida (Figura 5): con la muñeca flexionada pasivamente, el examinador resiste la extensión activa de los dedos, generalmente el tercero, haciendo presión sobre la segunda falange.

• Maniobra del resalto escafoideo (test de Watson) durante la desviación radial de la muñeca, el escafoides adopta una posición de flexión, y se extiende durante la desviación cubital. En una muñeca sana, cuando el examinador apoya su pulgar sobre el tubérculo del escafoides siente una presión producida por la flexión del escafoides al solicitarle al paciente que haga desviación radial. En cambio, si los ligamentos periescafoideos se encuentran laxos, con dicha presión el polo proximal se desplaza dorsalmente fuera de la fosa escafoides y por so­bre el borde dorsal del radio. Cuando el examinador deja de presionar, el escafoides retorna a su posición anatómica y se siente un resalto o click de reducción.

• Hiperlaxitud generalizada. Para diagnosticar hiperlaxitud se tomaron 3 parámetros: cajón medio-carpiano bilateral,
  hiperextensión de codo, hiperextensión metacarpo-falángica de pulgar (Figura 7).

La movilidad articular fue normal en todos los pacientes tanto para la flexo-extensión como para la desviación radial-cubital.
La fuerza de puño se encontró disminuida en 20% aproximadamente, no así la fuerza de pinza inter-pulpejos que fue normal.
Todos los pacientes fueron evaluados con Rx simples frente póstero-anterior y perfil estricto de muñeca, Rx dinámicas en desviación radial y cubital, y resonancia nuclear magnética en busca de lesiones ligamentarias, gangliones o necrosis avascular de semilunar o escafoides. En todos los casos todos los estudios de imágenes resultaron negativos.
En 3 pacientes, y por no responder al tratamiento conservador, se les practica artrografía de muñeca, siendo negativa en 2 casos. En el tercer paciente se evidencio pasaje de liquido de contraste de la articulación medio-carpiana a la radio-carpiana indicando solución de continuidad en el ligamento escafo-lunar.
El tratamiento instituido de inicio en todos los casos fue de rehabilitación por terapia ocupacional. Férulas dinámicas diarias y estáticas nocturnas, con ejercicios de fortalecimiento de miisculos estabilizadores de muñeca palmares y dorsales.
En los primeros 30 días se indico reposo deportivo, con incorporación progresiva a las actividades en el 2° mes de tratamiento.
Todos los pacientes fueron rehabilitados durante 3 meses como mínimo.
En 4 oportunidades y por fracaso del tratamiento conservador se debió recurrir a infiltración con esteroides.

Ninguno fue tratado quirúrgicamente.

 

RESULTADOS

Todos los pacientes pudieron ser evaluados con un seguimiento promedio de 11,3 meses.
Se tomaron dos parámetros para la evaluación de resultados:

1. Presencia, disminución o ausencia de dolor.{Grafico 1)

2. Retorno a la actividad previa a la aparición de los síntomas.(Grafico 2)
En 8 pacientes hubo una remisión completa del dolor. En 4 casos hubo una disminución del dolor con conformidad del paciente por el resultado ya que no les impedía realizar todo tipo de actividades.
En 2 pacientes el dolor se mantuvo con las mismas características que al inicio. Ambos fueron infiltrados con corticosteroides y Xylocaína sin resultados satisfactorios. Fueron estudiados con artrografía siendo uno positiva para lesión escafo-lunar. Ninguno acepto realizar tratamiento quirúrgico al momento de este trabajo.
Diez de los 14 pacientes retomaron a la actividad previa a la aparición de los síntomas.
En 2 casos, con disminución pero no ausencia de dolor, cambiaron de actividad deportiva por temor.
Los 2 casos restantes fueron los que permanecieron con dolor y no retornaron a la actividad (uno tenis, otro squash).

 

DISCUSION

El síndrome dorsal de la muñeca fue descripto por Watson como el estadio inicial de una inestabilidad escafo-lunar. Con dicho termino engloba en una entidad clínica a un grupo de pacientes con signos y síntomas de lesión ligamentaria escafo-lunar, pero que no puede demostrarla con estudios de imágenes. No especifica en su reporte las características físicas de estos pacientes ni sus antecedentes laborales o deportivos, y toma un universo solo regido por la selección dolor escafo-lunar.
Tomando los conceptos de Watson hemos observado que existía un numero considerable de pacientes con los mismos síntomas pero que no poseían antecedentes claros de traumatismo de muñeca. La mayoría de ellos eran mujeres, adolescentes que practicaban regularmente deportes con los miembros superiores, y que al examen físico todos presentaban hiperlaxitud generalizada. Los estudios radiológicos simples en reposo y dinámicos fueron negativos.
La gran mayoría de las publicaciones atribuye los dolores en la región escafo-lunar a la presencia de gangliones llamados ocultos por no aparecer la masa tumoral. La resonancia nuclear magnética posee u sensibilidad del 75% y una especificidad del 90% el diagnóstico de estas lesiones seudo tumorales En nuestra serie todos los pacientes fueron estudiados con RMN siendo negativa en todos los casos Watson encontró como hallazgo quirúrgico la presencia de pequeños gangliones provenientes de la articulación escafo-lunar en el 47 % de sus pacientes. Probablemente los gangliones ocultos sean manifestaciones objetivas en el estadio siguiente a la sinovitis escafo-lunar en estos mismos pacientes.
Nuestros estudios anatómicos del complejo ligamentario escafo-lunar concuerdan con los descriptos en los reportes de la Clínica Mayo¹⁰, observando que el ligamento radio-escafo-lunar no parece tener función de soporte y si de transporte de elementos vasculares.
En base a los datos recogidos en esta breve serie podríamos formular la siguiente hipótesis: en una persona joven, de sexo femenino, con laxitud generalizada, traumatismos mínimos, repetidos y constantes provocan una relajación del complejo ligamentario escafo-lunar con sinovitis que se traduce en dolor sobre la región dorsal de la muñeca. Al no tener una verdadera ruptura ligamentaria escafo-lunar junto a la indemnidad de los ligamentos extracapsulares palmares (radio-escafo-grande, radio-lunar largo) no se produce inestabilidad dinámica o estática.

 

SUMMARY

A serie of patients with signs and symptoms compatible with dorsal wrist syndrome is presented. The lack of acute trauma, hyperlaxity and upperlimb predominant sports practice in adolescent women make us think that the physiopathology is an injury by repetitive trauma disorder. Although all the complementary studies are negative, it is possible to detect that it is a scapho-lunate tenosinovitis caused by ligamentary stretching and that can be treated with a conservative method.

 

BIBLIOGRAFIA

1.   Watson HK, Weinzweig J, Zeppieri J: The natural progression of scaphoid instability. Hand Clin 1997; 13: 39-49.

2.   Watson HK, Weinzweig J: Physical examination of the wrist. Hand Clin 1997; 13:17-34.

3.   Watson HK, Ashmead D, Makhlouf MV: Examination of the scaphoid. J Hand Surg 1988; 13": 657-660.

4.   Berger R: Ligaments of the wrist. Hand Clin 1997; 13:63-82.

5.   Zancolli E, Cozzi E: Atlas de anatomía quirúrgica de la mano. Ed. Panamericana, 1993.

6.   Ogino T; Minami A; Fukada K; Sakuma T; Kato H: The dor­sal occult ganglion of the wrist and ultrasonography. J Hand Surg 1988; 13B (2):181-183 .

7.   Gurither SF: Dorsal wrist pain and the occult scapholunate ganglion. J Hand Surg 1985; 10A (5): 697-703.

8.   Sanders WE: The occult dorsal carpal ganglion. J Hand Surg 1985; 10B (2): 257-260.

9. Cardinal E; Buckwalter KA; Braunstein EM; Mih AD: Occult dorsal carpal ganglion: comparison of US and MR imaging. Radiology 1994; 193 (1): 259-262. 10. Taleisnik J, Linscheid RL: Scapholunate instability. In Cooney-linscheid-Dobyns: The Wrist: diagnosis and operative treatment. Mosby, 1998.