LESIONES TRAUMATICAS DE RODILLA OCULTAS A LA RADIOGRAFIA

Dr. Matías Costa Paz*

 

* Para optar a Miembro Titular de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte.

Centro de Investigaciones y Estudios en Ortopedia y Traumatología (CINEOT), Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Tel: 4958-4011. Fax: 4816-5850.

 

RESUMEN

 

El objetivo de este trabajo fue evaluar mediante resonancia magnética (RM) a dos grupos de pacientes con traumatismo agudo de la rodilla que presentaban lesiones osteocondrales ocultas a la radiografía convencional. Un grupo de 14 pacientes con fracturas óseas y el otro de 59 pacientes presentaba contusiones asociadas con la ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA). La RM permite definir el diagnostico y poder realizar un pronostico mas acertado del futuro de dicha articulación. El medico tratante podría indicar un tratamiento especifico a los pacientes y evitar algunas consecuencias.

 

INTRODUCCION

 

Los pacientes con un traumatismo agudo de la rodilla con frecuencia presentan una sintomatología dolorosa que dificulta el diagnostico clínico. La radiografía es un método útil para evaluar las lesiones traumáticas de la rodilla; sin embargo, en algunas fracturas óseas o lesiones del cartílago articular pueden pasar desapercibidas4. La resonancia magnética (RM) es de indiscutido valor no solo en el diagnóstico de lesiones peri e intraarticulares de rodilla sine que a su vez puede detectar contusiones osteocondrales (OC) y fracturas óseas ocultas en los estudios radiograficos1'2'6'8'19.

El objetivo de este trabajo fue evaluar mediante RM a dos grupos de pacientes con traumatismo agudo de la rodilla que presentaban lesiones osteocondrales ocultas a la radiografía convencional. Un grupo de pacientes presentaba contusiones asociadas con la ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) y el otro grupo fracturas óseas.

 

 

MATERIAL Y METODO

 

Hemos evaluado 14 pacientes con fracturas óseas ocultas de la rodilla que presentaban radiografías iniciales sin anormalidades. Nueve de sexo masculino y 5 de sexo femenino. La edad promedio fue de 44 años con un rango entre 15 y 84.

Se definió una fractura oculta a la radiografía a aquella fractura microtrabecular que tiene un trazo lineal franco y evidente que compromete a la cortical en la RM (Figura 1).

El intervalo entre la radiografía y la RM vario entre 4 y 30 días. En todos los casos la RM fue solicitada en la segunda o tercera consulta y este estudio permitió realizar el diagnostico de certeza.

Las fracturas ocultas se clasificaron de acuerdo con su localización anatómica en la rodilla.

Por otra parte hemos evaluado 59 pacientes con ruptura aguda del LCA que presentaron contusio­nes osteocondrales asociadas presentes en la RM inicial. Cuarenta y seis pacientes fueron de sexo masculino y ocho de sexo femenino. El promedio de edad fue de 26 años con un rango entre 16 y 54 años.

Se definió una contusión osteocondral a aquella fractura microtrabecular generalmente subcortical oculta a la radiografía que no presentaba un trazo fracturario evidente (Figura 2). Las contusiones OC fueron clasificadas basadas en las RM en tres grados según la apariencia de las imágenes y su relación en el espacio con la superficie articular:

Grado I: Edema o hemorragia difusa intramedular sin contigüidad con la superficie articular, generalmente reticular, que se localiza en la metáfisis y epífisis del hueso.

Grado II: Edema o hemorragia contigua al hueso subcondral.

Grado III: Depresión o solución de continuidad del contorno de la superficie articular. En general ocurre en conjunto con lesiones de grado II

Todos los exámenes de RM fueron realizados con dos equipos superconductivos similares de 1,0 y 1,5 Tesla. El paciente se coloco en posición de decúbito dorsal, con la articulación a examinar centrada en la bobina de extremidades. Se realizaron en todos los casos secuencias sagitales con turbo spin eco con tiempos de repetición (TR) que oscilaban entre 2.600 y 2.800 mseg y tiempo de eco (TE) de 17 mseg y 119 mseg para el primer y segundo ecos, permitiendo ponderar la densidad protónica y T2. En el piano coronal se realizaron rutinariamente dos secuencias. Una de ellas para ponderar Tl con valores TR de 600 mseg y TE de 15 mseg, y otra secuencia para ponderar T2 con secuencias GRE (FISP 2D 650-18 para TR-TE). El espesor de los cortes oscilo entre 3 y 5 mm con espacio entre corte de 0,1 a 0,3 mm, y el field of wiev (FOV) fue de 150 mm. La matriz utilizada varia entre 192 x 256 pixels a 56 x 256 pixels y cuando estaban disponibles se utilizaron áreas de presaturación. A consecuencia de la fractura microtrabecular en la se­cuencia Tl disminuye la serial (hipointensa) y en T2 aumenta la serial (hiperintensa)19. La interpretación de las imágenes se realizo en diferentes pianos y con las dos secuencias y densidad protónica. Todas las RM fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Las imágenes radiográficas y de RM fueron interpretadas por el autor en forma retrospectiva.

 

RESULTADOS

 

Fracturas ocultas

Las fracturas ocultas de los 14 pacientes evaluados se localizaban en las siguientes regiones anatómicas: platillo tibial externo: 6; espina tibial: 3; cóndilo femoral interne: 3 y platillo tibial interno: 2.

Las fracturas descriptas no presentaban desplazamiento, solo se observaba una depresión intraarticular en un paciente que presentaba una lesión en el platillo tibial externo. En forma prospectiva, en ningún caso se diagnostico la fractura con el par radiográfico inicial. Retrospectivamente, en 4 casos se sospecho el trazo de fractura.

Este grupo de pacientes fue tratado en forma conservadora, es decir, sin cirugía.

Contusiones osteocondrales

Fueron evaluados 59 pacientes que presentaban contusiones OC asociadas con ruptura del LCA en las RM preoperatorias. Las contusiones fueron clasificadas de acuerdo con la evaluación previamente descripta en: grado I: 27; grado II: 35 y grado III: 9. Las localizaciones fueron 46 en el cóndilo femoral externo, 5 en el cóndilo femoral interno y 20 en la meseta tibial. Hubo 12 pacientes con lesiones combinadas de tibia y fémur.

Las lesiones grado II fueron medidas en su diámetro tomando en cuenta los cortes coronales; el promedio fue de 1,5 cm con un rango de 0,5 a 2,5 cm.

 

 

DISCUSION

 

Realizar un diagnóstico correcto en un paciente con una rodilla traumática aguda puede ser difícil, ya que el paciente presenta dolor, hidro o hemartrosis y/o contractura muscular que dificultan el examen físico. Es primordial en estos casos la evaluación radiológica para descartar fracturas; sin embargo, en algunas circunstancias es insuficiente. La RM es un método muy sensible para detectar lesiones osteocondrales y fracturas óseas ocultas a la radiografía en la rodilla, pero debido a su costo no es factible pedirla de rutina.

Uno de los primeros trabajos que describe las ventajas de la RM para detectar y evaluar las lesiones óseas y cartilaginosas de la rodilla fue publicado en 1989 por Mink y Deutsch14. Posteriormente, Vellet y col. evaluaron 120 pacientes con hemartrosis agudas postraumáticas de la rodilla, describiendo una microfractura oculta en fémur o tibia en el 72% de los casos evaluados21.

En la actualidad las contusiones osteocondrales han sido descriptas en un alto porcentaje de los casos asociados a lesiones ligamentarias del LCA7'12'17 y del ligamento lateral interno15. Los estudios que realizan un seguimiento de estas lesiones sugieren que hay diferentes grados de lesión y que la mayoría de ellas tenderían hacia una resolución espontánea5-20. De todas maneras, algunas persisten en el tiempo en la RM3. Esto indicaría en este tipo de lesiones una futura degeneración del cartílago articular11'16. Es importante remarcar que, a pesar de que la cicatrización de las fracturas microtrabeculares se realiza espontáneamente, ya se ha producido un daño sustancial a la homeostasis del cartílago articular y que la superficie condral ha sufrido una condrolisis y muerte celular proporcional al impacto recibido. Estas consecuencias dependerán de la dirección de las fuerzas de impacto, de la elasticidad del cartílago y hueso subcondral y de la integridad de la vascularidad del cartílago9.

Todos los pacientes con fracturas ocultas presentaban un par radiológico normal. Al observar las radiografías en forma retrospectiva se observe la fractura en 4 casos.

Es importante destacar que todos estos pacientes referían un traumatismo sobre la rodilla. Es decir, en este trabajo no consideramos las fracturas por sobreuso o por estres10. Todas estas fracturas no presentaban desplazamiento y ninguna de ellas requirió tratamiento quirúrgico.

En la actualidad los problemas medico-legales se han ido incrementando15; por esta razón consideramos importante describir ciertos tipos de lesiones que pueden ser pasadas por alto porque son negativas a los rayos X. No consideramos solicitar de rutina una RM a todos los pacientes con un traumatismo agudo de rodilla, dejando a criterio del médico tratante la posibilidad de solicitar un estudio de mayor complejidad que una radiografía, ya sea un; RM, que es mas específica, o un centellograma óseo de acuerdo con la evolución del paciente.

En conclusión, en los pacientes con traumatismo agudos de rodilla, a pesar de presentar radiografía sin anormalidades, puede haber lesiones osteocondrales ocultas. Estas se acompañan generalmente d dolor y hemartrosis, asociándose o no con lesione ligamentarias. Es conveniente realizar radiografía en diferentes proyecciones y, en los casos en que s sospeche una fractura oculta, es de elección solicita una RM.

Este estudio permite definir el diagnóstico y poder realizar un pronóstico mas acertado del futuro de dicha articulación. El médico tratante podrá indicar un tratamiento especifico a los pacientes y evitar todo tipo de consecuencias.

 

SUMMARY

 

The purpose of this study was to evaluate wit! magnetic resonance imaging (MRI) two groups c patients with occult posttraumatic knee osteochondral lesions. One group of 14 patients with occut fractures and the other one of 59 patients presented bone bruises associated with anterior cruciate ligament. MR study is useful to define the diagnosis realize a certain prognosis of the future of this articulation and indicate a specific treatment.

 

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