FRACTURA BILATERAL DEL QUINTO METATARSIANO EN UN ATLETA TRASPLANTADO: PRESENTACION DE UN CASO Y DISCUSION DE LA PATOGENIA

Dr. Javier Maquirriain*" Centro Nacional de Alto Rendimiento Deportivo, Buenos Aires.

RESUMEN

Los pacientes trasplantados sufren frecuentemente complicaciones músculo esqueléticas como fracturas y osteonecrosis. Presentamos un caso de fractura bilateral del quinto metatarsiano simultáneas y se intenta discutir la etiología multifactorial de las lesiones por estrés en esta población deportiva especial.

PRESENTACION DEL CASO

Un jugador de tenis de 32 años de edad se pre­sento con dolor en pie derecho de comienzo súbito durante una sesión de entrenamiento. Al examen físico presento dolor palpatorio sobre la extremidad proximal del quinto metatarsiano derecho con edema regional y el estudio radiográfico confirmo una fractura oblicua bien delineada sin esclerosis intramedular ni hipertrofia cortical. El tratamiento inicial consistió en inmovilización con bota corta de yeso no deambulatorio. La historia clínica reveló un trasplante renopancreático 18 meses atrás como tratamiento de su neuropatía diabética crónica iniciada a los 8 años de edad. Las complicaciones luego del procedimiento con donante cadavérico incluyeron hematuria recurrente, neumonía por pneumocystis carini, cuatro episodios de rechazo tratados con pulsos de metilprednisolona, y la fractura de radio izquierdo. El examen físico mostró una alineación normal de los miembros inferiores, sin discrepancia de longitud de los mismos, inestabilidad articular tibioastragalina ni sobrepeso. Los estudios bioquímicos realizados un mes antes del episodio mostraban: Hb 15,3 g/dl, hematocrito 47%, GR 4,81 mil/mm, CB 5.530/ml, plaquetas 264.000/ml, glucemia 82 mg/ml, GOT 16 UI/1, GPT 11 UI/L, amilasemia 94 UI/1, uremia 60 mg/dl, creatininemia 1,4 mg/dl, calcemia 9,6 mg/dl, fosfatemia 3,7 mg/ dl, colesterolemia 226 mg/dl, parathormona (PTH) 215,6 pg/rnl. La densitometría ósea (DMO) determi­ne un riesgo bajo de fractura a nivel del cuello femo­ral derecho, trocánter y raquis dorsal con un Z store de -1,17. Al momento de la lesión, el tratamiento incluía prednisona (14 mg/día), ciclosporina A (350 mg/dfa),ranitidina (300 mg/día), nifedipina (40 mg/ día), trimetoprirna-sulfametoxasol (3.200 mg-640 mg/semana), calcio elemental (1.500 mg/día), vitamina D (800 Ul/dia), alendronato (10 mg/día).

Dos semanas después, el atleta presento dolor agudo en su pie izquierdo al intentar abordar un vehículo, y el estudio radiográfico mostró una frac­tura corta del quinto metatarsiano involucrando solamente la cortical lateral (Figura IB). El tratamiento consistió en una bota corta de yeso no deambulatorio y se prescribió calcitonina 100 mg/día. Ambos yesos fueron retirados a las 8 semanas aunque las radiografías no mostraban signos de curación. El paciente refirió solamente un disconfort leve en el sitio lesional y se instruyo tratamiento de terapia física para mejorar el rango de movimiento y propiocepción. El atleta retomo gradualmente a sus actividades diarias sin síntomas, a la enseñanza de tenis a los 7 meses, a trotar a los 9 meses, pero las radiografías tomadas a los 12 meses no alcanzaron los criterios de tratamiento satisfactorio, mostrando una unión incompleta de ambas fracturas y esclerosis modular. La amputación quirúrgica del hallux izquierdo fue necesaria durante el periodo de curación de las fracturas debido a la microangiopatía crónica.

DISCUSION

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica comprende la diálisis o el trasplante renal. El transplante pancreático constituye una opción de tratamiento eficaz para aquellos individuos que requieren un trasplante renal debido a diabetes insulinodependiente; todos los trasplantes pancreáticos necesitan un trasplante renopancreático. La nefropatía usualmente ocurre diez o más años luego del comienzo de la diabetes.

El estudio de la patogenia del presente caso muestra diversos factores predisponentes: la calidad óse la terapia inmunosupresora, la nefropatía diabética la osteodistrofia renal, la actividad deportiva y sobreuso debido a un comportamiento competitivo

Los pacientes renotrasplantados son propensos sufrir diversas complicaciones clínicas; los problemas músculo esqueléticos, fundamentalmente fracturas y osteonecrosis, comprenden el 16% del tol de dichas intercurrencias¹. Ambas lesiones presentadas por este paciente pueden ser consideradas como fracturas por insuficiencia, definidas con aquellas fracturas por estrés sufridas por individuos con condiciones clínicas en las cuales el hueso es anormal o incapaz de soportar fuerzas habituales². Las fracturas por estrés ocurren porque la respuesta tisular es incapaz de compensar o reparar el daño causado por una carga repetitiva, cíclica o anormal. Las fracturas por estrés del quinto metatarsiano se presentan frecuentemente en pacientes con trastornos neuropáticos como la diabetes debido a la disminuida sensación protectiva del pie³.

Torg y colaboradores definieron a la fractura diafisaria del quinto metatarsiano como la fractura patológica de la porción proximal de 1,5 cm de la diáfisis mientras que la fractura de Jones representa una lesión aguda en el mismo sitio⁴. No pudo hallarse comunicación alguna de fracturas bilaterales en esta localización en la literatura médica.

La anatomía vascular del quinto metatarsiano influye en la dificultad de curación de esta fractura. Shereff y colaboradores⁵ mostraron que allí la irrigación consiste en una única arteria nutriente de la diáfisis, con arterias epifisarias y metafisarias irrigando la base y la tuberosidad. Los vasos nutrientes atraviesan la corteza medial del metatarsiano en la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diáfisis. La localización de la fractura por estrés corresponde a ese sitio, dejándolo posiblemente avascular.

El tratamiento primario de estas lesiones sigue siendo controvertido, entre el manejo conservador o quirúrgico inicial. Aunque la cirugía puede acelerar el tiempo de recuperación de ciertas fracturas, la mayoría de ellas curaran con inmovilización. Torg y colaboradores⁴ han sugerido que las fracturas agudas deben ser tratadas con inmovilización en un yeso no deambulatorio, mientras que los retardos de con­solidación o seudoartrosis son tratados mas eficazmente con curetaje, injerto óseo y fijación. Aunque los métodos conservadores pueden ser suficientes para la población general, la incidencia de complicaciones hace a ese método menos adecuado para el atleta profesional. El tratamiento de las fracturas por estrés es de por si muy dificultoso; por lo tanto, el manejo de esas lesiones en poblaciones especiales como los atletas trasplantados constituye un verdadero desafío médico. Se requiere un enfoque multidisciplinario que incluya medidas de preven­ción adecuadas para tratar este tipo de lesiones en esta población deportiva en crecimiento.

Los trasplantados renales presentan con mayor frecuencia fracturas de huesos trabeculados, probablemente debido a la osteopenia inducida por glucocorticoides, la cual ocurre en los primeros seis meses luego del procedimiento⁷. Los trasplantados renales están particularmente propensos a la osteoporosis. Últimamente, estudios longitudinales han evidenciado una fuerte declinación en la DMO en el primer año del trasplante⁸, pero no han sido realizados aún estudios de largo plazo. Los menores valores promedio de DMO fueron hallados a los 12-24 meses postrasplante, mientras que no se hallaron perdidas óseas luego del segundo año, mas allá de la declinación normal de acuerdo con edad y sexo. El promedio de las dosis de prednisona fue significativamente menor durante los dos primeros años del trasplante comparado con el período siguiente⁸. El uso diario de ciclosporina A y azatioprima, el nivel de parathormona y la función del injerto, no demostraron diferencias significativas antes y después del segundo año del trasplante.

Puede concluirse que el valor bajo de DMO preexistente al momento del trasplante es además fuertemente reducido durante los dos primeros años, debido posiblemente a los efectos de la corticoterapia⁸. Luego de ese periodo, cuando la dosis de prednisona desciende debajo del umbral de 7,5 mg/día, solo una moderada perdida de la DMO es aparente, aun luego de 20 años de seguimiento.

Los hallazgos en cultivos de tejidos indican que los glucocorticoides tienen un efecto directo sobre el hueso, inhibiendo la formación ósea y aumentando la resorción. Además, disminuyen la absorción de calcio en el intestino y aumentan su excreción. Como consecuencia, al menos el 50% de los pacien­tes con corticoterapia prolongada desarrollan osteoporosis¹⁰. Estudios prolongados de prevención de osteoporosis por corticoides no han sido aún realizados pero razonablemente se recomienda el uso de esteroides de corta vida media en la menor dosis posible, el mantenimiento de la actividad física, el adecuado consumo de calcio y vitamina D, la res­tricción de sodio y uso de diuréticos clorotiazidas y el reemplazo hormonal. En casos refractarios, el uso de calcitonina, bifosfonatos, fluoruro de sodio o anabó1icos esteroides puede ser recomendado. Por nuestra parte aconsejamos a todos los pacientes tras­plantados interesados en la competición deportiva, el seguimiento por estudios de DMO y terapia medicamentosa para minimizar la perdida ósea.

La osteodistrofia renal es la causa principal de la osteopenia inicial y la recuperación puede ser alcanzada con el trasplante, debiéndose los cambios secundarios luego del mismo a la terapia inmunosupresiva⁹. Takeo y colaboradores concluyeron que la patogenia de las fracturas espontáneas que sufrieron el 22% de un grupo numeroso de pacientes renotrasplantados estaba relacionada con la osteoporosis inducida por corticoides y no por la osteo­distrofia renal⁹. En nuestro paciente, esta ultima causa aparece como poco relevante dado su casi nor­mal valor de PTH.

Las fracturas por estrés han sido asociadas con un amplio espectro de deportes y actividades física. Clínicamente, estas fracturas parecen ser más frecuentes en deportes con carga del peso corporal, especialmente aquellas que incluyen carreras y saltos¹¹. Sin embargo, la escasez de datos epidemiológicos complica la comparación de incidencias para identificar aquellos deportes de riesgo. El ballet y el tenis han sido mencionados como actividades de mayor riesgo en la producción de fracturas por estrés del quinto metatarsiano¹². Como en el presente caso, las lesiones por sobreuso son más comunes en los períodos de entrenamiento intensivo.

Los pacientes trasplantados han conseguido una mejor calidad de vida en los últimos años y su participación deportiva ha aumentado significativamente. Actualmente, la actividad física es considerada esencial para el bienestar de los órganos trasplantados y sus receptores.

Originalmente los atletas trasplantados eran receptores renales, quienes competían recreacionalmente; sin embargo, gradualmente los pacientes trasplantados de otros órganos (corazón, hígado, pulmón, médula ósea) fueron también admitidos, lo que significa un mayor número de participantes y un mayor nivel de rendimiento. La performance es influída por el tipo de trasplante; mientras la mayoría de los injertados renales y hepáticos pueden retomar su condición física previa, esto no es así para los trasplantados cardiacos y pulmonares, quienes se ven permanentemente afectados por al denervación cardíaca y una función pulmonar alterada, que frecuentemente los obligan a abandonar la competencia. Estas deberán ser adecuadas a cada categoría para permitir una participación equilibrada, en disciplinas de bajo impacto con características recreativas, y las competencias deberán mantener, por el momento, su propósito original de generar interés en la donación de órganos.

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