LESIONES EN VOLLEYBALL. ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA*

Dres. Carlos A. Liotta , Miguel Angel Khoury

- Presentado en la Mesa Redonda "Patología Deportiva; Lesiones en el Volleyball", IV Jornadas de Traumatología y Kinesiología del Deporte.

Traumatólogo de Cleveland Sport. Centro de Medicina Deportiva del Club de Amigos, Figueroa Alcorta 3885, Buenos Aires.

º Director Médico de Cleveland Sport. Centro de Medicina De­portiva del Club de Amigos.

 

RESUMEN

 

El objetivo de la presentación es realizar una revisión de las lesiones mas frecuentes en la practica del volleyball, con mayor atención en las lesiones del hombro, rodilla y tobillo. El volley se ha convertido en un deporte extremadamente popular en el mundo entero; afortunadamente la incidencia de lesiones graves es relativamente baja7. La actividad del fuego mas asociada a las lesiones es el juego en la red. El esguince del tobillo es la lesión aguda mas frecuente 6,7,13. El uso de ortesis disminuye la recurrencia del mismo. Mientras que la tendinitis rotuliana es la lesión por sobreuso mas frecuente, le sigue la tendinitis del hombro secundaria a movimientos sobre la cabeza como el saque y el remate, que es común de ver7-1-1.

Las lesiones de las manos, comúnmente durante el bloqueo, son el grupo de lesiones que siguen en frecuencia5-L1. Las lesiones graves de rodilla son raras de ver en el volley; sin embargo se nota una mayor incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior en las mujeres7. Una lesión infrecuente que compromete la rama distal del nervio supraescapular, que inerva al músculo infraespinoso, se esta produciendo con mayor frecuencia en jugadores de volley2, 3, 8,10.

 

 

Hombro

 

En los deportes overhead como el volley, básquet o tenis, las lesiones del hombro son frecuentes. Los movimientos de hombro durante las diferentes fases del juego se podrían resumir. Durante el remate, el deltoides y el supraespinoso trabajan juntos para elevar al humero en todas las fases del movimiento. Durante la defensa o recepción, el infraespinoso y el redondo menor actúan juntos para rotar externamente al húmero. Los músculos de la pared anterior del tórax trabajan para desacelerar el humero durante la recepción y actúan como rotadores internos al rematar. Igual proceso realizan al sacar con menor intensidad4. Por otro lado, en los atacantes existe un patrón muscular y capsular diferente comparado con el hombro contralateral. El hombro dominante se encuentra deprimido, la escápula lateralizada, los músculos dorsales y las porciones posterior e infe­rior de la cápsula articular se encuentran acortados. Esto se correlaciona con mayor dolor del hombro en la literatura".

 

Anatomía


El movimiento normal del hombro esta dado por la combinación del movimiento de cuatro articulaciones, la glenohumeral, la escapulotorácica, la externo clavicular y la acromioclavicular. La glenohumeral contribuye con 120° de los 180° de elevación del hombro; los 60C restantes son el resultado del movimiento a nivel escapulotorácico. Virtualmente toda la rotación esta dada por la articulación glenohumeral. Esta articulación esta contenida por una cápsula articular que, para acomodarse al rango de movimiento del hombro, es necesariamente suelta y redundante. En la cápsula se encuentran tres refuerzos que forman los tres ligamentos glenohumerales, superior, medio e inferior.

 

Examen físico


El examen de la articulación glenohumeral comienza con la observación cuidadosa en busca de asimetrías, dadas por atrofia muscular o por  prominencias anormales. Se deben examinar y palpar las estructuras.
Se debe examinar la movilidad pasiva y activa. Se recomienda examinar la elevación pasiva en posición supina, pues restringe menos la porción inferior de la cápsula. Recordar que la elevación es una combinación del movimiento de la escápula y de la articulación glenohumeral. La rotación externa pa­siva y la abdución pasiva son medidas también con el paciente en posición supina, pues otorga un punto de referencia y elimina la rotación del tronco y la contribución escapulotorácica. Se toma con el brazo por fuera de la Camilla y con el codo flexionado a 90°. En esta posición, la cápsula y los ligamentos glenohumerales se hallan relajados.
La rotación interna activa es tomada con el pa­ciente sentado y con su pulgar llevado hacia arriba de la espalda por el examinador. El nivel superior alcanzado por el pulgar es registrado. Es de notar que también se esta midiendo la extensión del hom­bro y la flexión del codo; un codo rígido afectara la medición.
Las rotaciones externas e internas deben ser registradas con el brazo a 90° de abdución. Esta posición elimina el movimiento escapulotorácico y mide solo el movimiento a nivel glenohumeral.
Se mide la capacidad de elevar el hombro contra la gravedad, así como también las rotaciones. Una ruptura del manguito rotador o Iesión nerviosa tendrá una movilidad pasiva completa pero un déficit en la movilidad activa. Luego se mide la fuerza muscular.
Muchas disrupciones del deltoides pueden palparse durante el examen. Los rotadores externos son examinados con los brazos al costado y los codos flexionados a 90°; el examinador intenta juntar ambas manos y el paciente resiste el movimiento. En la misma posición se intenta separar las manos para examinar los rotadores internes. Al elevar los hombros contra resistencia se examina los trapecios. El serrato anterior sujeta la escápula; la escápula alata se da por lesión del nervio torácico, y se evidencia a empujar contra una pared. El supraespinoso se examina con los brazos a 90° de abdución, 30° deflexión anterior, rotación interna con los pulgares: hacia abajo. Se pide al paciente resistir la fuerza que intente llevar los brazos hacia abajo. El bíceps es flexor y supinador del codo; se lo examina haciendo flexionar contra resistencia, y al tríceps extendiendo al codo contra resistencia.
Las pruebas de provocación se realizan para descartar o confirmar alguna sospecha diagnóstica como inestabilidad glenohumeral, síndrome de fricción, ruptura de manguito rotador o tendinitis bicipital.
La inestabilidad glenohumeral se define como excesiva sintomatología en la traslación de la cabeza humeral en la glenoidea durante la rotación del hombro. Como puede deberse a una laxitud ligamentaria, debe examinarse según los criterios de Steiner, que incluyen la abducción del pulgar que llega a tocar el antebrazo con la muñeca flexionada, la hiperextensión del meñique en la metacarpofalángica mas allá de los 90°, la hiperextensión del codo mas de 10° y la hiperextensión de las rodillas mas de 10°. Si tres de estos cuatro criterios están presentes, se considera al paciente con laxitud ligamentaria.
La inestabilidad anterior es mejor demostrada por la prueba de aprensión, con el hombro en abducción y rotación externa; tienen la sensación de que "se va a salir". Se puede realizar con el paciente sentado o acostado en supino. Es positiva si provoca dolor o contrae sus músculos para evitar el movimiento del brazo. Con el paciente en posición supina, si la prueba de aprensión es positiva, se realiza la prueba de relocación, que consiste en llevar suavemente el brazo hacia posterior; se considera positiva si calma el dolor. No es especifica de laxitud anterior pues otras condiciones, como lesiones del labrum (slap) o tendinitis bicipitales pueden dar una respuesta similar. Se intenta luego documentar la traslación anterior y posterior del humero, comparado con el contralateral. Una diferencia significativa es considerada anormal. El sulcus indica una inestabilidad inferior; se provoca aplicando una fuerza longitudinal al humero, y la aparición de una depresión subacromial es el signo de sulcus.
Impingement o fricción se define como la protrusión del manguito rotador sobre el arco coracohumeral (acromion-ligamento coracoacromial), con la flexión del humero. Los pacientes con fricción suelen tener una crepitación palpable y un arco de dolor. La elevación del brazo es dolorosa, especialmente entre los 70° y 120°. Se puede diferenciar a la fricción de otras entidades mediante los signos y pruebas de fricción. El humero es flexionado hacia adelante mientras se estabiliza la escápula con la otra mano; de esa forma, el troquíter se coloca por debajo del arco coracoacromial. Si bien esta maniobra es sensible para fricción, no es especifica pues otros procesos como el hombro congelado, la lesión del labrum, la inflamación acromioclavicular y la tendinitis bicipital, pueden ocasionar dolor.
La prueba de fricción sirve para excluir las otras posibles causas; luego de haber notado el arco de dolor, se precede a inyectar 10 ml de lidocaína al 1% en el espacio subacromial. El paciente evalúa en forma subjetiva el alivio del dolor en una escala del 0 al 10. Si la mejora es parcial y hay dolor a nivel de la articulación acromioclavicular, se inyecta en esa localización; si no mejora, o sólo un poco, entonces debe buscarse otra etiología.
En el examen de una posible ruptura del manguito se debe realizar el drop arm test. Con el pacien­te parado, se le solicita abdución a 90°, luego se le solicita que lo baje lentamente; con una ruptura importante no podrá hacerlo en forma suave.
Se han visto raras veces lesiones aisladas del músculo subescapular; en estos casos se realiza la prue­ba de lift off, se solicita al paciente que intente alejar el dorso de su mano de la espalda empujando la mano del examinador.
La tendinits bicipital raramente ocurre sola y en el atleta usualmente es secundaria a fricción. Refiere dolor anterior del hombro y mejora con el reposo. La subluxación del bíceps es muy rara y nunca ocurre sin ruptura del subescapular. Es similar a la tendinitis pero el atleta refiere un resalto palpable durante el movimiento del hombro.

 

Evaluación radiográfica


El examen radiográfico de la articulación gleno­humeral incluye la radiografía de frente (AP), late­ral o escapular, la axilar o vuelo de pájaro. Incidencias especiales pueden obtenerse para patologías especificas; una luxación anterior puede acompañarse de pequeñas fracturas de la glena o calcificación de tejidos blandos de la parte anterior o ánteroinferior del rodete glenoideo. Estos casos puede no ser vistos en la radiografía axilar. La incidencia axilar West Point nos provee de mayor información.
La lesión de Hill-Sachs es una fractura por compresión de la porción posterolateral de la cabeza humeral, que resulta comúnmente de una luxación anterior del hombro. Por su localización puede ser observada con una radiografía AP en rotación interna del hombro. Tal vez la mejor posición radiográfica para ver esta lesión es la incidencia de Stryker-Noch.
Atletas con historia de luxación de hombro pue­den tener lesiones de partes blandas, la lesión de Bankart, descripta como una avulsión de la cápsula anterior y del labrum o porción anterior del rodete glenoideo. Estas lesiones pueden ser investigadas mediante artrografías, artroneumo-TC, artrocentellografias y resonancia magnética.
Las técnicas radiográficas son importantes en evaluar el síndrome de fricción y las lesiones del man­guito rotador. La radiografía AP, una incidencia con 30° de inclinación caudal, y la vista lateral o escapu­lar. En la radiografía AP se revela un ascenso de la cabeza humeral hacia el acromion, estrechando el espacio subacromial. Con la incidencia a 30° se puede observar desgaste de la porción anteroinferior del acromion. La vista lateral sirve para identificar los tres tipos de acromion descriptos por Bigliani y colaboradores. La resonancia magnética tiene una sensibilidad de 95% a 97% en identificar adelgazamiento o rupturas del manguito rotador.

 

Lesiones asociadas al deporte


La articulación glenohumeral tiene una disposición que la hace única, balanceando movimiento y estabilidad. Esto la hace sensible a deportes de lanzamiento o con movimientos repetitivos sobre la cabeza over head6'7'13. Estos movimientos pueden desgastar los componentes estabilizadores estáticos (ligamentos) y dinámicos (manguito rotador) mas allá de los límites fisiológicos, llevando a la ruptura de estos. Esto puede resultar en inestabilidad del hombro15. Así como también una lesión o trauma agudo puede llevar a inestabilidad.
En atletas sin historia previa, luego de la reducción se debe inmovilizar la articulación en rotación interna por 6 semanas, seguido de rehabilitación, que consiste en fortalecer el hombro con énfasis en los rotadores internes. En los atletas mayores de 40 anos se observa una mayor incidencia de rupturas de manguito rotador y periartritis adhesiva luego de un episodio de luxación anterior, por lo que sólo debe inmovilizarse por 7 a 10 días para comenzar con los ejercicios de fortalecimiento. La incidencia de recurrencia depende primariamente de la edad; en los menores de 20 anos se observa en mas de un 90%, mientras que en mayores de 40 anos es menor a un 25% la posibilidad de recurrencia. Es fundamental que el hombro este totalmente recuperado antes de volver al deporte.
La inestabilidad multidireccional se define como aquella que ocurre en mas de un piano. Esta puede ser anteroinferior, pósteroinferior o en las tres direcciones. Puede ser atraumática en personas con laxitud ligamentaria. La terapia física apunta a eliminar el disbalance que en los rotadores que ocasiona la subluxación. Con subluxación posterior, los rotadores externos suelen ser insuficientes, mientras que con subluxación anterior lo suelen ser los internes. En los casos postraumáticos que no mejoran con la rehabilitación se debe evaluar la cirugía.
La fricción subacromial es una de las mayores causas de dolor en el hombro del atleta. Se la vincula con lesiones del manguito rotador, bíceps braquial, bursa subacromial y articulación acromioclavicular.

En los jugadores de volley se ha descripto con frecuencia un síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular2'3/ *•10; se trata de un nervio motor que proviene de las raíces C5-C6 que se introduce en el espacio supraescapular por debajo del ligamento

escapular transverso. Una vez en la fosa supraes­capular da dos ramas, una motora para el músculo supraespinoso y otra sensitiva en el área acromio­clavicular y glenohumeral. El nervio sigue bordeando la espina de la escápula y pasa por la fosa espino glenoidea para alcanzar al músculo infraespinoso. Al pasar la fosa espino glenoidea se encuentra a 8-21 mm del reborde glenoideo. A ese nivel es prácticamente solo motor. Los síntomas dependen de donde se de la compresión. Si se produce en la fosa supraescapular, dará atrofia del supraespinoso e infraespinoso, dolor del hombro y debilidad de la abducción y de la rotación externa. Mientras que si la compresión es a nivel de la fosa espino glenoidea se presenta con atrofia del infraespinoso, en algunos casos sin dolor alguno.
Se han propuesto diferentes etiologías secundarias al ligamento espinoglenoideo; otros especulan con el ángulo agudo del nervio al cruzar la fosa espino glenoidea y tracción del músculo infraespinoso durante el servicio en el volley y otros especulan que, durante la recepción del saque, por la posición del hombro se produce la tracción del nervio por la fuerza excéntrica del músculo infraespinoso10. Varios autores refieren la presencia de un ganglio que sobresale del labrum superior, secundario a un defecto del labrum a ese nivel en la sujeción de la posición larga del bíceps. Esta lesión se podría deber a una tracción excéntrica del bíceps. Un impacto sobre el codo flexionado causaría que la cabeza hu­meral se desplace hacia el acromion produciendo una lesión de la cápsula superior por vía directa.
El remate en volley consiste en una rotación in­terna rápida, con abducción y extensión del codo cuando el brazo esta sobre la cabeza. Este movimiento cesa de golpe para no tocar la red, a diferencia de otros deportes donde el movimiento se prolonga Esta rápida desaceleración lleva a un movimiento excéntrico de la porción larga del bíceps, así come del músculo infraespinoso. Este movimiento produciría la lesión al labrum superior, con una hemorragia y disección del liquido sinovial a través de labrum, llevando a la formación del ganglion10.
Se trata mediante rehabilitación y fortalecimiento de rotadores externos; en casos rebeldes, la exploración y liberación de adherencias, que no fue ron necesarias en nuestra serie.

 

RODILLA


Las lesiones mas frecuentes por volley están referidas al salto y al giro al caer. La tendinitis patela causada por el salto repetitivo y caída durante los entrenamientos y partidos9'12'14-19. Los síntomas son dolor e inflamación que empeora con la actividad. Las radiografías pueden mostrar un espolón en el polo inferior de la rotula, como evidencia de la tracción crónica del tendón.
El tratamiento incluye disminución de la activi­dad, hielo y antiinflamatorios. El tratamiento kinésico incluye ultrasonido, elongación del cuadriceps y fortalecimiento gradual según la persistencia de la inflamación. Estos deberían ser movimientos rítmicos como bicicleta, natación, trote sobre cinta. Luego se agregan los saltos repetidos. La banda patelar ayuda a distribuir la fuerza a través del tendón patelar y provee alivio en muchos jugadores.
La resonancia magnética puede servir para determinar los casos quirúrgicos que no responden al tratamiento convencional. Áreas focales de inflamación y cambios degenerativos, especialmente en el polo inferior de la rótula, son indicación de debridamiento quirúrgico. En nuestra serie de pacientes se realizó debridamiento, perforaciones a la rótula y extracción de una lonja central de hueso y tendón en dos casos.
El síndrome patelofemoral es otra entidad que afecta comúnmente a los jugadores de volley. Esto resulta de mala alineación patelofemoral, que lleva a irritación del cartílago articular de la rotula y/o del fémur. Los síntomas de este síndrome incluyen dolor

anterior de la rodilla, dolor al bajar escaleras, entumecimiento luego de estar sentado durante algún tiempo, ocasionalmente un ligero edema en la región patelar. La evaluación incluye un examen biomecánico, mientras se encuentra de pie, la medición del ángulo Q y observar si existe hiperpronación del pie.
El ángulo Q mide la alineación del fémur sobre la tibia. Una desviación en valgo de rodilla genera mayor tracción lateral de la rotula. El ángulo Q es la intersección de dos líneas a nivel de la rotula: una que une la espina iliaca anterosuperior con el centre de la rotula, y la otra une el tubérculo tibial al centre de la rotula. Es normal de 10° a 15° en hombres y de 18° a 20° en mujeres. Esto es debido al mayor ancho de la pelvis femenina, que causa mayor valgo.
El examen de la rodilla mostrara algunos signos de irritación rotuliana, así como sensibilidad de la superficie bajo la rotula a la palpación, o crepitación al movimiento de la rodilla. Observar la excursión de la rotula durante el movimiento, pues puede mostrar como se tensa hacia lateral, indicando un retináculo lateral mas tenso.
Las radiografías para el estudio de la articulación patelofemoral incluyen la AP, la lateral o perfil y la tangencial de rotula.
El tratamiento se dirige a reducir la inflamación y corregir los problemas de mala alineación. Lo que incluye fortalecer el vasto medio. El uso de brace para sostener la patela es útil también. Si no se controla con medidas conservadoras, se puede realizar la liberación del retináculo lateral por vía artroscópica.

 

 

TOBILLO


El esguince de tobillo es la lesión aguda mas frecuente del volley: 54% según Bahr y colaboradores6. La mayoría de las lesiones se producen al caer del salto luego de rematar o bloquear6'7'16. Durante el juego esta permitido bloquear hasta unos 5 cm en el campo rival; al caer es común que un pie quede en el campo rival o sobre la línea. Se calcula que existen unos 50 cm en los cuales puede existir contacto físico con el rival; mas aun, es común que al blo­quear lo hagan dos o tres jugadores, que al caer
pueden pisar el pie de un rival o compañero, y esta es la circunstancia más frecuente para que ocurra un es­guince de tobillo.
En nuestra experiencia, 16 jugadores traían historia previa de lesiones de tobillo; durante el seguimiento de 3 anos atendimos 4 esguinces ocurridos en competencia.
Dada la frecuencia esta indicado el vendaje profiláctico o el uso de cinta. La lesión mas frecuente es la inversión del tobillo lesionando las estructuras laterales del tobillo. El dolor y la inflamación son los síntomas habituales. Se debe examinar el rango de movilidad, apariencia, prueba de fuerza, estado neurovascular, radiografías para descartar lesión ósea. La integridad ligamentaria debe ser evaluada, incluido el ligamento deltoideo. Se deben palpar ambos maléolos y el peroné proximal, para descartar una lesión de Masionneuve. Bostezo y cajón bi­lateral, un bostezo mayor de 15' indica disrupción de los ligamentos peroné astragalino anterior y peroné calcáneo.
El tratamiento debe comenzar con hielo, compresión y elevación. Es muy útil el uso de las férulas neumaticas20 como air cast, las cuales se utilizan desde el episodio agudo, los primeros cinco días apoyado con el uso de muletas, para quedar como único tratamiento durante 2 a 3 semanas. Durante el tratamiento se comienza con la rehabilitación temprana, pues permite la flexión dorsal y plantar, previniendo el varovalgo. Los ejercicios de balanceo son u tiles para reeducar los propioceptores del tobillo. Se lo sigue usando posteriormente, al iniciar ejer­cicios cíclicos, que ayudan al fortalecimiento mus­cular; al retornar al deporte se usa como preventivo de recurrencias. De esa manera se evitan la rigidez articular, la atrofia muscular y la perdida de la propiocepcion17'18. La tendinitis aquileana es otro problema frecuente del jugador de volley, generado en general por sobreuso. Otro problema raro de ver es el síndrome compartimental de pierna.
Una patología que se halla con frecuencia es el síndrome de fricción anterior del tobillo1, que se caracteriza por dolor anterior o posterior; en jugadores con historias de esguinces previos quedan bien identificadas en las radiografías laterales en flexión dorsal y plantar. La resonancia magnética nos sirve para valorar lesiones no solo de la cara lateral sino también de la sindesmosis anterior y del cartílago articular, de tibia, peroné y astrágalo.

 

SUMMARY


This paper is a review and update of the most frequent injuries found in the practice of volleyball.
The topics involved are shoulder, knee and ankle injuries. We included the description of acute and overuse injuries.

 

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