Dr. Vicente Paús
Rotura del tendón de Aquiles: Una nueva técnica para una reparación
quirúrgica fácil de inmediato movimiento del tobillo y pie
Pierorazlo
Motta, MD, Carmelo Errichiello,
MD,
e halo Pontini, MD
The American Journal of Sports Medicine,
Vol.
25 Nº 2, pág 172-176
1997, American Orthopaedic Society for
Sports
Medicine
Los dos objetivos del tratamiento quirúrgico en las
roturas cerradas del tendón de Aquiles en pacientes físicamente activos son la restauración de la estructura musculotendinosa
a su propia longitud y la cicatrización del
tendón. Sin embargo, la cicatrización defectuosa dc la herida y la
rotura postoperatoria del tendón son dos complicaciones
que pueden ocurrir. Nosotros desarrollamos
un nuevo procedimiento quirúrgico el cual permite una
mejor reparación del tendón por medio del uso de tres
ganchos de alambres de púas y el abordaje cutáneo de Adam.
La integridad de la sutura permite un movimiento controlado del tobillo, inmediato, con un yeso ortopédico
postoperatorio. La carga del peso corporal puede comenzar después de los 2 meses. Nosotros operamos a 78
pacientes físicamente activos con 78 roturas cerradas del tendón de Aquiles entre febrero de 1989 y noviembre de
1994. Reexaminamos 71 pacientes después de un promediode24,5
meses. Todos los tendón se cicatrizaron completamente sin complicaciones
en la herida. Un temprano movimiento asistido
del tobillo también ayuda a la
rehabilitación funcional. Esta técnica es fácilmente realizada
y el inmediato movimiento del pie y del tobillo ayuda
a la remodelación de los tejidos cicatrizados, y al mismo tiempo, a la
no formación de adherencias en la piel que
pueden interferir con el complete movimiento de
la articulación.
El
incremento en la participación de deportes recreativos ha causado un incremento
en las roturas subcutáneas del tendón de
Aquiles. Nosotros creemos que
solamente la intervención quirúrgica restablecerá la longitud
normal de esta unidad especifica musculotendinosa.
En esta serie de pacientes, nuestros
objetivos quirúrgicos
fueron restaurar la longitud normal del tendón, reducir la posibilidad de daños vasculares, asegurar la estabilidad
mecánica en la línea dc la sutura y permitir el inmediato
movimiento del pie y del tobillo
sin apoyo.
Materiales y métodos: El
criterio de inclusión de los pacientes en este estudio fue el siguiente:
•
Atletas amateurs físicamente activos
• Mayores
de 20 anos de edad y menores de 60
•
Roturas recientes operadas no mas allá de los 5 días de producida la lesión
•
Imágenes ultrasónicas y evaluación clínica preoperatorias de ambos tendones de
Aquiles
• Seguimiento
por lo menos 1 año
•
Rotura tendinosa ocurrida entre los 2 y los 6 cm desde la inserción del calcáneo.
Tratamiento
postoperatorio: Se les aplico a los pacientes
un yeso ortopédico en el robillo (R.O.M. Walker
Donjoy Inc, Carlsbad, California) y asegurado en la posición de flexión
plantar en la cual el pie fue ubicado al final de la cirugía. Posteriormente la
flexión plantar fue permitida y acentuada, pero la dorsiflexión no fue permitida.
Los ganchos de alambre de púas fueron
removidos a las
4 semanas de la cirugía y la dorsiflexión del tobillo fue incrementada en ese
momento 10° por semana hasta la 8va. semana. Durante todo el día, desde la 8va. a la 12a.
semana se le
permitió al pie y al tobillo cargar peso con el yeso asegurado entre 0° de dorsiflexión
y 40° de flexión plantar.
Por la noche, el yeso fue removido y el miembro fue dejado en su posición natural. Después de la 12a.
semana la carga total del peso sin yeso fue
permitido.
Todos los pacientes fueron evaluados por
imágenes ultrasónicas a los 3 y 6 meses y al ano de la cirugía.
Resultados: Todos los tendones cicatrizaron completamente. El promedio de estadía
en el hospital fue de 2,5 días (rango 1 a 3). La rutina normal de trabajo fue desarrollada no mas allá de los 2
meses por 50 pacientes y no
mas allá de los 3 meses por 21 pacientes. La actividad deportiva fue permitida no mas
allá de los 6 meses. 20 pacientes
practicaron deportes al mismo nivel en el que lo hacían antes de la lesión, 45 a un
nivel mas bajo y 6 pacientes
abandonaron la practica deportiva.
En 35 casos, la circunferencia de la pantorrilla afectada
fue < 0,5 cm menor comparada con la afectada. En 30 casos fue < 0,5
cm y < 1,0 cm menor y en los restantes 6
casos fue < 2 cm menor. Estos últimos 6 casos fueron
evaluados por RNM. La reducción en la circunferencia
de las pantorrillas fue causada fundamentalmente por la atrofia de los gemelos, el soleo estaba casi igual a
la otra pierna.
Todos los pacientes fueron capaces de
estar parados
sobre sus pies usando solamente el pie del lado que fue operado. También fueron capaces
de caminar sin dolor en la región del tendón de Aquiles.
El diámetro del tendón de Aquiles,
evaluado por imágenes
ultrasónicas observe un incremento de hasta un 50% comparado con el tendón no
lesionado hasta los 3 meses
de operado. Entre los 3 meses y el ano después de la cirugía estos valores cayeron
al 25% o 30% mas grande que el
lado opuesto y se mantuvieron en estas dimensiones. El rango de movilidad en el tobillo
fue el mismo que el del
lado no afectado en 65 pacientes (<5° de reducción) y se redujo en 6 pacientes (<
10° de reducción). La cicatriz quirúrgica fue siempre lineal e indolora.
Tuvimos algunas complicaciones después
de la cirugía.
Dos pacientes tuvieron roturas parciales de la unión musculotendinosa 6 meses después
de la intervención
quirúrgica. La primera ocurrió 4 cm próximamente al área reparada y la segunda ocurrió
a 6 cm. Ambos casos fueron
detectados a través de imágenes ultrasónicas. La cicatrización completa fue obtenida a
través de medidas conservadoras (ambos pacientes tuvieron una vuelta a la actividad deportiva sin un gradual reentrenamiento muscular).
Un paciente tuvo disturbios sensoriales en la región
del nervio sural, pero esto se resolvió espontáneamente
1 ano después de la cirugía. Un paciente necesito una pequeña incisión en la piel para permitir la remoción de uno de
los ganchos de alambre de púas que se rompió en la piel mientras fue removido. Finalmente, dos pacientes
tuvieron dos incisiones distales en la piel y por lo tanto,
un alargamiento mas proximal de la incisión en el piano
del tendón se hizo necesaria. Discusión: Pueden haber varias
razones para que se produzca la rotura del tendón de Aquiles. Una elasticidad
reducida del tríceps sural, puede ser la principal causa de las roturas entre los 2 y
los 6 cm de la inserción en el calcáneo vistas en nuestros pacientes. Se ha probado
que
esta zona tiene una menor vascularización. Sesenta y cinco
de nuestros 71 pacientes (91,5%) han sido físicamente activos en el pasado. Después de varios períodos
de inactividad física, ellos retomaron la actividad física sin una
previa y adecuada preparación de su aparato muscular.
Una clara visión para unir los cabos
del tendón permite al cirujano
restaurar el tendón a su longitud anatómica
correcta minimizando el estrés mecánico. El estrés mecánico típico creado por las técnicas quirúrgicas tradicionales,
incluyendo el acortamiento, puede ser una de las causas de las fallas en la
sutura. Ninguna de estas técnicas
percutáneas usuales permite un control visual directo para la restauración
del tendón a su correcta longitud.
En el
procedimiento descripto en este trabajo, la incisión en la piel fue hecha 3 cm mas proximalmente
que en el procedimiento normal
de Adam. Este pequeño cambio permite a los ganchos de alambres de púas asegurarse
por si mismos en la superficie saludable posterior
del cabo proximal del tendón, es decir, en la zona mas lejana desde el abastecimiento vascular del meso tendón.
Nosotros
no usamos suturas para unir los cabos del tendón cortado porque creemos que es importante alcanzar una perfecta unión mecánica entre los cabos del tendón
de Aquiles. Ajustar los cabos del tendón podría ser
mas beneficioso para alinear los cabos mejor y permitir una sutura mas
perfecta, pero también podría causar danos vasculares futuras. Nosotros
pensamos que el ajuste de los cabos podría
acortar la longitud del tendón, produciendo de este modo un cambio en la biomecánica
del tendón una vez que esta
tranquilizado.
Creemos que es de fundamental importancia suturar el para tendón para
mantener su aporte vascular al tendón
de Aquiles y para evitar adherencias.
La temprana movilización del tobillo favorece la remodelación de la cicatriz orientando las fibras de colágeno
en forma paralela al eje longitudinal del tendón, e
inhibiendo la formación de
adherencias alrededor del tendón.
Cuando las suturas son removidas realizamos un estudio
por imágenes para chequear el proceso de cicatrización del tendón y para
establecer un nuevo programa de rehabilitación.
Creemos que el apoyo puede ser permitido
recién después de la 8va. semana de operado y que esto ayuda a la
remodelación de la cicatriz del tejido y así efectivamente
oponerse a las fuerzas desarrolladas por el músculo tríceps sural.
RNM durante la cicatrización de la rotura del tendón de Aquiles operado
Pretty T, Karjalamen, MD, HannuJ,
Aronen, MD, Harri K.
Pihlajamaki, MD,
Kalevi Soila, MD, Timo
Paavonen, MD, y
Ole M. Bostman, MD.
The American Journal of Sports Medicine,
Vol. 25 N° 2, pag 164-171
1997, American Orthopaedic Society for
Sports Medicine
El tratamiento quirúrgico de la rotura del tendón de Aquiles es propuesto por varios cirujanos debido a
que tiene un bajo riesgo de rerotura comparado con
el tratamiento incruento.
Mas aun, una de las desventajas del tratamiento no quirúrgico ha sido que el tendón no siempre
alcanza una normal continuidad. Esto puede terminar en
un estiramiento del tendón con cicatriz en el tejido. Las t
corneas quirúrgicas actuales incluyen tamo la sutura sola como la sutura
reforzada con injertos tendinosos o faciales.
Las mayores complicaciones después del tratamiento
quirúrgico incluyen infecciones profundas, fístulas
y necrosis de la piel y del tendón. El promedio total de incidencia de
las complicaciones reportadas varia entreel3%
y el 17%.
Los estudios por imágenes pueden ser de utilidad para
detectar complicaciones después de la cirugía.
El propósito de este estudio clínico prospectivo fue monitorear las dimensiones y la intensidad de la
serial durante el proceso de
cicatrización del tendón de Aquiles reparado quirúrgicamente utilizando el 0,1-1 magnet y correlacionar los hallazgos con la recuperación clínica.
Material es y métodos:
Veinte pacientes consecutivos (16 varones y 4
mujeres, promedio de edad, 37 años, rango 33 a 56) con rotura completa del tendón de Aquiles fueron tratados quirúrgicamente en el Departamento
de Traumatología y Ortopedia,
Hospital Central de la Universidad
de Helsinki entre enero y mayo de 1994. Cinco pacientes (25%) tuvieron roturas
previas en el tendón de Aquiles contralateral y
solamente 3 pacientes tuvieron síntomas en el lado
afectado. El número total de los tendones secundarios fue 21 porque 1 paciente
(3er. caso) tuvo roturas en ambos lados con 5 meses de diferencia.
Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente no mas allá de las 36 horas de producida la
lesión. Después de la cirugía, el
tobillo fue inmovilizado por 3 semanas
con un yeso en posición equina sin apoyo y por otras
3 semanas con una bota corta para caminar en posición
neutra durante las cuales el apoyo fue permitido. Después de retirado el yeso
los pacientes comenzaron ejercicios activos de movilidad del tobillo y de
marcha. Los pacientes fueron instruidos para no comenzar gradualmente sus actividades diarias, pero no se les
permitió la actividad ilimitada hasta los 6 meses después de la cirugía. Tres reoperaciones fueron realizadas
debido a dolor persistente y problemas en la marcha.
Seguimiento clínico: Basados en la evaluación clínica, los resultados fueron clasificados en tres
categorías a los 6 meses usando una escala presentada originariamente por Arner y Lindholm y recientemente por Solvanorn
y Moberg. Nosotros modificamos la escala agregando
el resultado del test de elevación de los talones, como
sigue:
1) Excelente: hallazgos clínicos normales. Es decir,
marcha normal, habilidad para
realizar 30 elevaciones de talones o una cantidad igual a la pierna contralateral, movilidad del tobillo normal o con una perdida de hasta 5° en dorsiflexión o flexión plantar.
2) Bueno: moderado disconfort, marcha normal o realizada con poca dificultad, capacidad de realizar al menos
10 elevaciones de talones, movilidad restringida
menos que 10° en la dorsiflexión o menos que 15° en
la flexión plantar.
3} Pobre: el paciente no esta satisfecho o tiene un
marcado disconfort, incompleta cicatrización,
marcha claramente anormal (renguea),
dificultad para hacer la elevación
del talón y movilidad del tobillo restringida mayor a 10° en dorsiflexión y mayor a 15° en flexión
plantar.
Discusión: El principal hallazgo de este estudio fue un área de alta intensidad en los cabos del tendón
reunido en las imágenes
protón en densidad pesada (protón density-weigh ted images) las cuales aparecen en casi
todos los tendones de Aquiles
reparados quirúrgicamente. A los 6 meses, señales de alta intensidad e
intratendinosas fueron
identificadas por primera vez. Durante las primeras etapas de la rehabilitación, no mas allá de
los 3 meses de la rotura,
un área de señal de alta intensidad variable fue detectada en todos los casos, excepto en dos. Después,
a los 6 meses, esta área se redujo o desapareció. Las
lesiones tendinosas persistieron significativamente mas
tiempo si las imágenes T2 mostraron a los 3 meses una gran área con señales
de alta intensidad. El presente estudio
demostró que la lesión intratendinosa es parte del proceso de reunión en el tendón de Aquiles cortado.
Durante el proceso de reunión, después del tratamiento quirúrgico de la rotura del tendón el área
de corte transversal del tendón se
incrementa en gran medida. El mas
rápido incremento ocurre durante la fase de temprana movilización después de la remoción del yeso, es
decir, entre las 6 semanas y los 3 meses. Hubo también
una considerable variación del área de
sección entre los pacientes durante la cicatrización.
El sitio de rotura estuvo localizado en promedio en nuestros pacientes 5,8 cm por encima de la inserción
en el calcáneo, y solamente
un paciente tuvo una rotura por debajo de los 4,5 cm, el cual ha sido considerado el limite superior de una zona con baja irrigación sanguínea. Nuestros
estudios están de acuerdo con Schmidt y col, quienes
recientemente sostuvieron que el área de pobre vascularización
y el sitio de rotura no se correlacionan necesariamente uno con otro.
La edad de rotura es aproximadamente a los 35 anos de edad. El paciente típico es un atleta
recreativo, generalmente un hombre, y
en el 85% de los casos sin síntomas
anteriores. Nuestros pacientes tuvieron una no común alta incidencia de roturas
del Aquiles contralateral. La resonancia nuclear magnética (RNM) de
bajo campo no podría predecir el riesgo de
rotura del tendón (ellos tuvieron un paciente que se había hecho tres estudios
previos a la lesión los cuales no indicaban nada anormal).
Tres de nuestros pacientes tuvieron reoperaciones. Sin embargo, solamente uno fue tratado por un típico trauma de
rerotura. Dos pacientes fueron reoperados
debido a pobres resultados clínicos, incluyendo dolor persistente, marcha anormal, pérdida total de la habilidad
para realizar elevaciones de talones, y una gran señal
de alta intensidad en las imágenes de RNM.
La correlación entre el tamaño del área de señal de alta intensidad en las imágenes de RNM y la recuperación funcional fue evidente en 5 pacientes con
marcha anormal a los 3 meses los
cuales tuvieron lesiones intratendinosas
significativamente mayores que en los pacientes con marcha normal. El resultado (escore) en las elevaciones del talón y el tamaño de las lesiones
intratendinosas
observaron una correlación inversa, indicando que cuando mas grande es la lesión
menor es la habilidad para
elevar el talón. Esta correlación fue encontrada particularmente a los 3 meses pero también
a los 6 meses. Un test estandarizado de
elevación del talón como medición de la
capacidad funcional de trabajo fue elegido en lugar de la evaluación isokinética
con un dinamómetro porque es fácil
de realizar y debido a que se ha encontrado una buena correlación con la
capacidad muscular reducida. Sin embargo, en
la evaluación clínica, la habilidad para caminar se mantiene como un importante
factor durante las primeras fases de la rehabilitación.
El
promedio de retorno a la actividad normal después
de la rotura del tendón de Aquiles fue reportado a los 6,5 a 9,1 meses. Tal cual fue mencionado por otros autores,
hay casi siempre un grupo de pacientes con pobres resultados. Un inusual
motivo por un pobre resultado final podría
ser un retraso en el tratamiento, lo cual
podría llevar al desarrollo de un gran puente entre los cabos del tendón de Aquiles cortado. De acuerdo con el presente estudio,
otra razón podría ser una lesión extensiva intratendinosa, la cual
puede ser detectada por RNM.
La resonancia nuclear magnética es una
herramienta
precisa para evaluar la estructura interna del tendón de Aquiles cortado durante el
proceso de reunión.
Sin embargo, la apariencia a largo plazo de este proceso permanece aún desconocido y
debería ser investigado
para un completo entendimiento de la rotura del Aquiles y de otros tendones.
Libra: Clinical Orthopaedic
Rehabilitation Autor: S. Brent Brotzman, MD Ano: 1996 Páginas: 238-240
Rehabilitación racional: La rodilla del saltador fue descripta por primera vez por Blazina y colaboradores
como tendinitis del tendón rotuliano o cuadricipital en el polo inferior o superior de la rotula,
respectivamente. Posteriormente esta definición fue ampliada incluyendo las condiciones patológicas de la unión tendón-hueso
del tendón patelar en la
tuberosidad tibial.
Microtraumas
repetitivos resultan del uso frecuente del
mecanismo extensor en ciertos depones, como voleibol, basquetbol, atletismo (saltadores en alto y en longitud,
velocistas, corredores), y futbolistas. En los adolescentes, las mismas
actividades y microtraumas
repetitivos incrementan las enfermedades
de Osgood-Schlatter
o Sinding-Larsen-Johansson.
La rodilla del saltador representa
tendinopatías de inserción
de los tendones cuadricipital y rotuliano. La tendinitis rotulianas la mis frecuente
de las tendinitis de la
rodilla. Esta localizada en el polo inferior de la rotula y ocurre principalmente en
pacientes que tienen entre 20 y 40 anos. La tendinitis cuadricipital esta localizada en el
polo
superior de la rótula y es mas frecuente en pacientes mayores a los 40 anos de edad. La
clasificación de Stanish de
la rodilla del saltador es mostrada en el siguiente cuadro:
Clasificación de Stanish de la rodilla del saltador:
Nivel
1: Sin dolor
Nivel 2: Dolor únicamente con el ejercicio extreme
Nivel 3: Dolor con el ejercicio y 1 a 2 horas después Nivel 4: Dolor durante cualquier
actividad deportiva y 4 a 6 horas después, el nivel deportivo decrece. Nivel
5: Dolor inmediatamente después del comienzo de la actividad deportiva; abandono de la actividad
deportiva Nivel 6: Dolor durante las actividades diarias.
Diagnóstico
diferencial de la rodilla del saltador:
•
Bursitis . Suprapatelar Prepatelar
Subcutánea
Intrapatelar profunda
•
Artrosis patelofemoral y condromalacia
•
Inflamación del panículo graso (fat pad inflammation). (HofFas's disease)
•
Patología meniscal
•
Pliegue sinovial infrapatelar
" Enfermedades Osgood-Schlatter y Sinding-Larsen-Johansson {pacientes esqueléticamente
inmaduros).
Protocolo
de rehabilitación:
Prevención
de la rodilla del saltador - David
•
Asegurar el calentamiento del cuerpo entero (5 minutos)
Ciclismo
o maquina para la parte superior del cuerpo a baja intensidad o marcha rápida
•
Elongación (15 minutos) Cuadriceps femoral Isquiosurales Aductores Pantorrillas Banda iliotibial
•
Ejercicios
Salto a
la soga (5 minutos)
Ejercicios
para el cuadriceps concéntricos / excéntricos
Programa
de paradas y caídas de Stanish Programa de ejercicios excéntricos que producen
un estrés máximo en el tendón
en un esfuerzo por incrementar su fuerza.
Los
pacientes caen a una posición de semisentadilla, controlando la caída con una contracción
excéntrica La caída
es aumentada incrementando la velocidad del descenso hasta que el paciente es
capaz de parar súbitamente
la caída libre del cuerpo usando la contracción excéntrica del cuadriceps Ejercicios pliométricos
•
Aplicar hielo (15 a 20 minutos)
•
Repartir los ejercicios de elongación
•
Educación
Frecuencia del entrenamiento (reducir la
actividad cuando
es indicado)
Tipo de superficie de juego (evitar
superficies duras) Apropiados
tipo y talle del calzado, ortopédicos si fuesen necesarios
Soportes el as ti cos para la rodilla,
cinta infrapatelar McConnell o rodilleras son
utilizados durante el entrenamiento y el
juego; nosotros usamos frecuentemente
el Aircast (yeso de aire) patelar. El mecanismo reportado de la rodillera
Aircast patelar es
la compresión de la inserción del tendón de la patela y la
estabilización de la patela, durante la flexión
de la rodilla la compresión aumenta, decreciendo el estrés tensil y
contribuyendo a aliviar el dolor.
Protocolo de rehabilitación: Sintomático,
rodilla del saltador en agudo DESCANSO
• Tal cual ocurre con otros problemas, es indicada una disminución en la actividad.
• La cantidad de la inactividad depende de la severidad de la lesión y de circunstancias
individuales (atletas recreativos
contra profesionales).
• La inmovilización con yeso es contraindicada. La inmovilización
trae como resultado la atrofia muscular y el debilitamiento del tendón,
con recurrencia cuando el ahora debilitado tendón es sometido a elevadas
fuerzas tensiles.
MEDICACION
• NSAIDs contribuye al tratamiento conservador de
la rodilla del saltador.
• Evitar inyecciones con corticoides debido al
peligro potencial de rotura del tendón.
RODILLERAS (BRACING)
• Aplicar el Aircast patelar o la cinta intrapatelar Mc Connell.
EJERCICIO
Usar el mismo programa de ejercicios mencionado para el dolor anterior de rodilla (Protocolo de Ross y
Brotzman).
MODALIDADES
Podría usarse un masaje caliente levemente húmedo, ultrasonido, iontoforesis, phonophoresis, estimulación eléctrica, y hielo para provocar diferentes
efectos terapéuticos que podrán beneficiar al paciente.
Protocolo de rehabilitación
Dolor patelofemoral
anterior de la rodilla:
(Ross y Brotzman)
Podría comenzarse con modalidades como packs fríos con estimulación eléctrica interferencial (IF-ES) antes de ejercitarse para disminuir el dolor y la
inflamación. Podría incluso
requerirse iontoforesis si hay tendinitis.
Realizar todos los ejercicios con biofeedback sobre el VMO (Vastus Medius Oblicus) para asegurar la propia contracción e incrementar la propiocepción del
VMO.
Los pacientes comienzan con una cinta Mc Connell el primer día. Si la cinta es bien tolerada, los
pacientes son instruidos para
encintarse por si mismos. Los pacientes
deben estar libres de dolor antes de comenzar el programa de ejercicios.
Los pacientes son entonces
instruidos en ejercicios de cadena
abierta en el primer de a. Estos incluyen cuadriceps, elevaciones de la pierna derecha, aducción de cadera, flexión, extensión y abducción, planta del
tobillo, y dorsiflexión, así como elongación del
cuadríceps, isquiosurales, tensores, y gemelos. Evitar la elongación de los isquiosurales si el paciente
presenta recurvatum.
Si el paciente no presenta dolor con los ejercicios de cadena abierta, comenzar con los ejercicios de cadena cerrada. Estos incluyen deslizamiento
sobre la pared, estocadas, subir escalones
en forma lateral, plataforma de balanceo, elevaciones de tobillos, aducción de cadera y press de piernas.
Si el paciente continúa libre de dolor en todos los ejercicios mencionados mas arriba, comenzar con el escalador y la bicicleta fija, para el
acondicionamiento general y resistencia. El
paciente recibe otra vez un pack
frío después de ejercitarse. Los
ejercicios son realizados generalmente 2 a 4 veces por semana con un día de descanso para la recuperación muscular. Generalmente realizan 3 o 4 series de
10 repeticiones, incrementando la intensidad a medida que el paciente lo tolera.
Permitir el retorno a la actividad física completa encintado si el paciente esta libre de dolor. Realizar
ejercicios encintados por
aproximadamente 6 semanas. En este momento no
encintarse y continuaron los ejercicios según las
necesidades.