Reconstrucción de LCA:

¿Rehabilitación conservadora o acelerada?

Dr. Esteban J. Caleta

Resumen

El objetivo de la rehabilitación es retornar al individuo a un nivel funcional lo más elevado posible. Los protocolos tradicionales llamados <<conservadores>> que tienen un retorno al deporte a los 9 meses, se contraponen con los modernos o <<acelerados>> con vuelta a los 4 a 6 meses. Con el objetivo de estudiar los distintos protocolos de rehabilitación y analizan los resultados publicados, se realizó una búsqueda bibliográfica entre los años 1993 y 1998 en tres bases de datos. Se obtuvieron 46 trabajos, a los que se agregaron otras publicaciones para el análisis. De la revisión surge que 1°). El éxito de  una reconstrucción no solo depende del tipo de rehabilitación,  sino también del tiempo transcurrido lesión-cirugía, de las lesiones asociadas, de la técnica quirúrgica empleada( tipo, tamaño y tensión del injerto, método de fijación, ubicación y orientación  de los túneles, adecuada notch- plasty), y de trauma posoperatorio. 2°) La rehabilitación acelerada tiene un daño potencial. Los ejercicios recomendados, una vez logrado el rango completo de movilidad,  son los de cadena cerrada para el cuádriceps y de cadena abierta  para los isquiosurales debido a que producen  menor estrés  sobre el injerto. Los trabajos de isocinecia, pliometria y propiocepción se deben indicar antes de retornar a la competencia, adecuando los tiempos a cada caso en particular,  según la respuesta del paciente y cuantificando la fuerza del cuadriseps 3°) Los buenos resultados publicados con rehabilitación <<acelerada>> coinciden, en la mayoría de los casos, con el uso de autoinjerto  hueso-tendón patelar-hueso, firmemente fijado y en los sitios  anatómicos del LCA. 4°) El tema es poco conocido, faltan trabajos randomizados comparando distintas técnicas quirúrgicas  con distintos protocolos de rehabilitación  y con iguales criterios de evaluación,  como así también, falta información sobre el comportamiento  biológico del injerto, por lo que las indicaciones  se apoyan sólo en hallazgos clínicos.

Introducción.

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) produce la perdida de la biomecánica normal de la rodilla, y como consecuencia, cambios degenerativos en la misma. Una reconstrucción exitosa es aquella que devuelve una rodilla estable, desde el punto de vista funcional y biomecánico, con movilidad completa e indolora. El objetivo de la rehabilitación es retornar al individuo al nivel de función más elevado posible.
En la década pasada los protocolos de rehabilitación luego de una reconstrucción de LCA estaban diseñados respetando los <<tiempos biológicos>>  de reincorporación del injerto, permitiéndose el retorno a la actividad deportiva después de los 9 meses. En la presente década, numerosos autores han publicado programas de rehabilitación llamados <<agresivos>> o <<programas de rehabilitación avanzados>>, o <<acelerados>> en los que se prepara al paciente para retornar a la actividad total a los 4 a 6 meses, con buenos resultados y empleando similares técnicas quirúrgicas.
Con el propósito de analizar los resultados publicados con estos nuevos protocolos, se realizó una revisión bibliográfica actualizada y se estudiaron todos los factores que hacen al éxito de una reconstrucción.

Discusión

Rehabilitación acelerada.

Los protocolos de rehabilitación  y el momento de retornar a la actividad deportiva,  luego de una reconstrucción del LCA, siempre se basaron en los tiempos biológicos de incorporación del injerto. Así, después de pasar por un periodo de necrosis ( 6 meses), se autorizaba (y aún hoy la mayoría de los cirujanos lo hacen) el retorno a la actividad deportiva completa recién a los 8 o 9 meses, o sea cuando el injerto está totalmente revascularizado.
Desde que Shelbourne y col. En 1990 publicaron un programa de rehabilitación  posoperatorio acelerado con tendón patelar autólogo, han habido más publicaciones siguiendo similares programas con buenos resultados y en la actualidad muchos cirujanos la emplean. El argumento que utilizan es eliminar las complicaciones posoperatorias, asegurar una estabilidad de rodilla a largo plazo y permitir un rápido y seguro retorno  a las actividades deportivas. Fundamentan su trabajo en reportes de malos resultados con la rehabilitación conservadora, donde describen pérdida de la extensión, o la imposibilidad de hiper-extensión, pérdida de flexión o todas, lo que los llevo a realizar una rehabilitación temprana más agresiva. El mismo autor (Tabla I )  en  1995, evaluó 209 pacientes con el artrómetro  KT-1000 a 3 meses y a 2,7 años de posoperatorio y obtuvo una medida de 2,06 y 2,10mm de desplazamiento respectivamente. El 3% presentó inestabilidad.
Recientemente (Tabla I) publicó resultados similares a 9 años. Indica también  este protocolo en reconstrucciones en presencia  de artrosis y  las revisiones por pérdida de extensión posoperatoria.
Glasgow y col, con similares técnicas quirúrgica, en 1993 comparan en una evaluación  retrospectivas de afectos entre el retorno  temprano (5 meses) versus el tardío (9 meses) a la actividad deportiva, en 33 casos de reconstrucción de tendón patelar autólogo. En la evaluación clínica y subjetiva, artrométrica con KT1000 y el test  con Cybex no hubo diferencias entre los dos grupos, excepto por el restablecimiento final de rango de movilidad. Concluye que a 46 meses de posoperatorio << el retorno temprano a la actividad  vigorosa no predispone  a nueva lesión o a resultados menos satisfactorios a largo plazo>>.

B. Westin y Noyes con técnicas quirúrgicas similar, comparando los resultados obtenidos en roturas agudas (30 casos) y crónicas (57 casos),publica  92% y  85%  respectivamente de buenos resultados (desplazamiento menor de 3 mm) a 28 meses de posoperatorio. Recientemente, el primero de los autores publicó, con 31 meses, 71% de resultados funcionales, 19% no funcionales y 10% de fracasos en 42 reconstrucciones en pacientes agudos y crónicos.
Existen pocas publicaciones entre 1993 y 1998 con protocolos de rehabilitación aceleradas y con otras técnicas quirúrgicas. Con aloinjertos  se publicaron entre 12% y 48% de resultados no satisfactorios, atribuyéndose las fallas a estos y no al protocolo de rehabilitación. Noyes y B. Westin  en 1966 publican  mejores resultados en agudos con protocolo avanzados, pero con retorno  al deporte  después del año. Otros autores recomiendan no utilizar rehabilitación acelerada en reconstrucción con aloinjertos.
Con semitendinoso doble mas recto interno doble se publicaron entre  9% a 21% de malos resultados. Estos autores concluyen que << los protocolos acelerados no afecta en forma adversa los resultados>> y que << este injerto es una alternativa al de hueso-tendón patelar-hueso, cuando se desea realizar una intensa rehabilitación  y retornar a los 4 meses a la actividad>>.
Schenck y col, en 1997 comparan los resultados entre dos programas de rehabilitación acelerada, uno con base en el domicilio del paciente y otro en la clínica  resultando más barato el primero y sin diferencias en el resultado final. Stansh y col  sin publicar resultados, hablan de <<nuevos conceptos de rehabilitación>> y recomiendan  que << a 4 meses de posopératorio se debe empezar  con ejercicios específicos para el deporte, dependiendo de la respuesta del atleta para su retorno>>.
Por último Jonson y col en un artículo de revisión de 1992, coincide con Shelbourne y Noyes en <<que si el injerto hueso-tendón patelar-hueso ha sido isométricamente colocado y firmemente fijado  probablemente pueda tolerar el estrés  de una vigorosa rehabilitación  y de un temprano retorno a la actividad deportiva la rehabilitación agresiva no reportó efectos detrimentales, pero no hay dudas de que el LCA es vulnerable a las sobrecargas si el programa es muy agresivo>>.

Tipos de protocolos

Shelbourne indica un intenso programa de rehabilitación que lo divide en 4 fases: en la fase1, preoperatoria, pone énfasis en lograr la hiper-extensión, buen control de la pierna, el rango de movilidad completo, la fuerza del cuádriceps y tratar la inflamación. En la fase 2, que comprende las primeras 2 semanas de pos operatorio indica ejercicios activos y pasivos para lograr la hiper-extensión  de la flexión de 90°. En la fase 3 (de la 2ª a 5ª semana posop) trabaja la flexión hasta lograr que sea completa y autoriza al apoyo total del peso para mantener la extensión. La fase 4 (después de la 5ª semana) corresponde al <<retorno seguro a las actividades atléticas>> que lo logra entre los 4 y 6 meses. Indica ejercicios específicos para el deporte de fortalecimiento y distintos test autorizando el retorno cuando el miembro operado se encuentra por lo menos un 70%  comparado con el sano.
B. Westin y Noyes publican un programa similar al que llaman <<avanzado>> dividido en 4 fases. La primera fase <<ambulatoria asistida>> hasta la semana 7° o 9° en el que indica en las primeras 24 horas movimiento pasivo continuos, luego apoyo parcial por 10 días con muletas y distintos tipos de ejercicios hasta lograr el rango completo de movilidad. La 2° fase de <<entrenamiento temprano de la fuerza>> va de la 9° a la 16° semana de posoperatorio, donde continúan incrementando la dificultad de los ejercicios y restablece los patrones normales de la marcha. La 3° fase de <<entrenamiento intensivo de la fuerza>> va de la 16° a la 52° semana y consiste en ejercicios vigorosos y entrenamiento intenso para volver al deporte. La 4° fase de <<retorno a la actividad deportiva>> consiste básicamente en evaluaciones bi- anuales, una vez  que completa satisfactoriamente la fase anterior.
Howell indica movimiento pasivo continuo durante 24 horas, apoyo parcial del miembro durante tres semanas, luego ejercicios irrestrictos de cadena cerrada y abierta de extensión que comienza en la 4° semana. A la 8° o 10° semana indica correr en línea recta y a los 4 meses el retorno irrestricto al deporte sin férulas.
Mac Donald recomienda muletas con apoyo total durante 2 semanas protegido con férula, luego ejercicios para lograr el rango completo de movilidad y de fortalecimiento muscular. A los 4 meses deportes sin pívot y a los 6 meses con pívot.
Otros autores publican protocolos similares con variaciones sólo en el uso o no de férulas y en el tiempo de descarga parcial.

Factores de éxito de la reconstrucción de LCA.

En el resultado final de una reconstrucción de LCA intervienen muchos factores que hacen al éxito o al fracaso de la misma. La rehabilitaciones solo uno de éstos y en el momento de evaluar resultados todos deben ser tenidos en cuenta, motivo por el cual se analiza cada uno(TablaII)

1-Momento de la cirugía:

A mayor tiempo entre ocurrida la lesión y la reconstrucción se establece un feedback de inestabilidad. Las rodillas se vuelven más laxas y tardan más en recuperar la propiocepción. Después de las 3° semanas  se obtienen  los mejores resultados, cuando se resolvió la inflamación y existe rango completo de movilidad.

2-Lesiones asociadas:

las lesiones de la cápsula posterior, del ligamento colateral medial, o la exéresis del menisco medial aumentan la inestabilidad. La rodilla con déficit de LCA puede crecer de propiocepción y causar un silo vicioso des bio-feedback  y producir un mayor daño al injerto. Los pacientes con laxitud generalizada podrían  exponer el injerto a mayor tensión, por lo que en estos casos  se recomiendan  programas de rehabilitación  <<desacelerados>>.

3-Técnicas quirúrgicas:

A-tipo de injerto: No hay consenso sobre el tipo de injerto a emplear en una reconstrucción de LCA. El injerto autólogo de 1/3 medio tendón patelar es 189% más fuerte que el ligamento original y ha sido aceptado como el <<Gold Estándar>> para las reconstrucciones, por el número de reportes, el largo follow-upy y los resultados globales. Presentan alta resistencia a las fuerzas de tensión, habilidad para revascualizarse, e inserciones con tapones óseos. Tienen más investigaciones en animales y la mayoría de los cirujanos lo usan para reconstrucciones en atletas profesionales de alta demanda como así también para las revisiones.
Por otro lado el semitendinoso  cuádruple o doble asociado con recto interno doble es más fuerte que el patelar, ocupa mayor volumen  y permite un relleno  completo de los túneles, evitando el ingreso de liquido sinovial especialmente en el túnel tibial, lo que favorece una unión  más rápida al hueso; los métodos de fijación  son menos firmes que el block óseo  unido naturalmente al tendón y fijados con un tornillointerferencial. Se ha publicado expansión de los túneles óseos femoal y tibial con semitendinoso, no así en el lado femoral con tendón patelar. Los resultados con aloinjertos son ligeramente inferiores a los obtenidos con autoinjertos. Los  métodos  de obtención, conservación y esterilización tienen gran influencia en el resultado final, reportándose mejores resultados con los injertos frescos congelados obtenidos en condiciones estériles que con los deshidratados o los esterilizados con radiación u óxido de etileno.
Por ultimo las prótesis de ligamentos sintéticos han dado en general resultados pocos satisfactorios.

B-Método de fijación:

Es necesario una fijación segura para prevenir cambios de posición del injerto durante el curso de su incorporación, sobre todo en el período inicial de rehabilitación o ante un trauma. Los tornillos interferenciales  y las grapas con púas mostraron ser. Más << rígidos>>y brindar una <<fijación más firme>> que los sistemas <<post-fixation>> (botón o suturas atadas a un tornillo con arandela). En cuanto a la <<máxima carga tolerada>> no hay diferencias significantes entre los tornillos interferenciales y las post-fijaciones han demostrado tener mayor movilidad. Las fijaciones intraóseas transversales en fémur (TransFix, Bone Mulch Screw) como los tornillos interferenciales biodegradables no tienen aún suficiente estudios clínicos  que indiquen ser mejores a los tornillos  interferenciales de metal.

C-Ubicación de los túneles:

El punto isométrico es aquél en el que el injerto no cambia de longitud  a la flexo-extensión de la rodilla. Desplazamientos de hasta 1,5 mm indican que los agujeros están en una posición  cercana a la isométrica. Cambios mayores de 3 mm femoral esta ubicado  muy anterior o a la máxima extensión si la ubicación es muy superior. El túnel tibial si es muy anterior provoca <<impigment>> , con perdida de la extensión, y si es muy posterior habrá laxitud en flexión.
Pero en este aspecto hay controversias. Morgan y col indican una ubicación más posterior en tibia y más superior en fémur, en contra de Clancy quien afirma que <<esta posición compromete  la eficiencia biomecánica del injerto, e insiste en la ubicación anatómica, porque << permite más isometricidad , más estabilidad y una rehabilitación  más agresiva>>.

D- Orientación de los túneles:

La orientación óptima de los túneles ha sido definida como <<aquella en que la tensión  y las curvas impuestas al injerto en todo el rango de movilidad son mínimas>>. El túnel tibial debe tener 20° en el plano sagital y 30° en el coronal; 25° y 15° respectivamente el femoral, lo que se logra mejor frezando de <<dentro-afuera>>, ya que a las inversas  se orienta más transversalmente ( anterior y lateral).

E- Tamaño del injerto:

Injertos mayores de 8mm de diámetro pueden provocar impigment en el techo o en la pared lateral de la <<notch>> , con producción de dolor y de pérdida del rango completo de movilidad.

F-Adecuada notchplasty:

Un espacio  intercondíleo estrecho en el sentido lateral o bajo puede producir tensión  del ligamento en los movimientos límites con estiramientos, inpigment y rotura o limitación funcional.

G-Tensión de los injertos:

Una excesiva tensión aplicada en el momento de la fijación puede llevar  a rotura, elongación del injerto o falla en el sitio de la fijación. Poca tensión puede permitir una persistente inestabilidad o un injerto no funcional. Histológicamente se a demostrado que en los ligamentos que están a tensión  hay mormocelularidad y en los laxos la misma está alterada.

4-Biología de la incorporación del injerto:

una vez implantado el injerto, éste pasa por 4 períodos:

I.      Necrosis hasta los 6 meses (24 semanas).
II.     Revascularización (empieza a las 8 o 10  semanas y termina a las 16 semanas )
III.    Neurotización (empieza a las 12 semanas y termina a las 24 emanas) y.
IV.    Proliferación celular mesenquimática (empieza a las 16 semanas).

El neo-ligamento se encontraría maduro entre los 12 y 18 meses Falciniero y col, en 43 biopsias superficiales y profundas  en humanos, de 35 autoinjerto de hueso-tendón patelar-hueso y 8 de semitendinoso, concluye  que después de los 6 y antes de los 12 meses no hay diferencias significativas en la vascularidad y en los patrones de fibras, y que después de los 12 meses la madurez del injerto autójeno es similar a un ligamento normal.
Por otra lado Ferguson y col , en una evolución histológica, histoquímica y con microscopia electrónica en 6 reconstrucciones con  semitendinoso en ovejas y  2 en humanos concluye que << a los 6 meses la porción intra-articular del tendón exhibe características similares a los grupos de control, por lo tanto se puede realizar un retorno seguro a la actividad  deportiva entre los 4 y 6 meses  de posoperatorio>>.

5-Trauma:

Se ha reportado hemartrosis  luego de un traumatismo  significante con aumento de la laxitud comparada con el estado posoperatorio inmediato; pero no esta claro qué factores determinan la rotura y si el injerto estuvo bien incorporado, cuán efectivo fue en este momento.

6-Rehabilitación:

Hay una gran cantidad de trabajos de investigación sobre biomecánica (cargas, fuerzas tensionales que actuan en la rodilla,) sobre rehabilitación (con y sin ortesis, cadenas cinemáticas abiertas y cerradas, isocinecia, pliometría, estimulación propioceptiva, etc) y sobre el comportamiento  Biológico de los injertos.
Que por un lado aclaran muchos los aspectos, y por otro lado aportan más interrogantes sobre las distintas  tensiones  a las que puede someterse  un injerto en el período de  necrosis, menor resistencia y re-vascularización.
Las técnicas corrientes de rehabilitación someten al injerto a ciclos mayores  de flexión en el periodo posoperatorio temprano como nunca antes había realizado el paciente, aumentando la probabilidad de fracaso por uso y deterioro concomitante. Antes que la falla sea completa, comienzan a fallar las bandasen forma individual, disminuye el volumen  del injerto remanente y éste comienza a elongarse, permitiendo una laxitud anterior normal.
La rehabilitación acelerada y el rápido retorno a la actividad deportiva puede provocar un fracaso, debido a que la intensa movilidad temprana puede aumentar el riesgo de lesión a un injerto parcialmente vascularizado, están descriptos  aflojamiento de los dispositivos de fijación con hemartrosis recurre e inestabilidad con estos programas. La mayoría de los autores monitorizan cada 2 a 4 semanas con un artómetro, para introducir modificaciones al programa si hubo un desplazamiento mayor de 2mm.
Según Baber Westin y Noyes <<en las frases tempranas de la rehabilitación, estos programas acelerados  no provocan desplazamiento ante posterior  de la rodilla; éste ocurre  durante las 2 fases tardías de rehabilitación (entrenamiento intenso de fuerza  y retorno al deporte) y un ejercicio de los mismos ocurren después de los 2 años>>.

Tipos de ejercicios.

 Los distintos tipos de ejercicios que se indican en el periodo de rehabilitación producen fuerzas y tensiones que actúan sobre el injerto provocando cambios en la longitud del mismo  y que han sido estudiadas in vivo e in vitro. Los ejercicios menos agresivos son los que pueden proteger  el proceso de remodelación  de los tejidos.

Ejercicios pasivos:

Beynnon, Fleming yJohnson demostraron que los ejercicios de flexo-extensión pasiva, inmediatamente después de fijado el injerto de tendón patelar, producen un aumento en el largo del mismo de hasta 1mm.
Concluyen en que <<el estiramiento del injerto se debe a la respuesta cíclica del mismo y no a sus propiedades estructurales, por lo que la fijación debe ser considerada para la rehabilitación>>.
La posición del pie con la rodilla  en hiper-extensión y carga completa del peso, provoca también un desplazamiento anterior de la tibia que varia entre 2mm y los 8mm en rodillas con LCA insuficiente. Con respecto al ángulo de flexión, el LCA   se estira del paso  de la flexión a la extensión: a 30° de flexión  se acorta, a 90° no hay tensión y en extensión  completa, la tensión es máxima.

Ejercicios isométricos:

Los ejercicios isométricos de isquiosurales producen poca o nada de tensión sobre el LCA y no dañarían los injertos apropiadamente implantados. Los isométricos de cuadriceps en cambio entre 0° y 30° producen tensión, como así también en ángulos superiores a los 90°.

Cadenas abiertas vs. cadenas cerradas:

Para el fortalecimiento del cuadriceps los ejercicios de cadena cerrada provocan menos estrés sobre el LCA que los de cadena abierta, en ángulos que van de 0°  a 70° por lo que luego de la reconstrucción del LCA  lo mejor para la rehabilitación  parecen ser ejercicios de cadena cerrada para el cuadriceps y abierta para los isquiosurales. Los ejercicios de cadena cerrada para cuadiceps producen menor traslación anterior de la tibia, y permiten también preparar al grupo muscular en una actividad similar a la que realiza en el deporte, debido a que hay una co-contracción  del cuadriceps y de los isquiosurales, o sea un balanceo muscular flexor-extensor. Sobre la articulación fémero-patelar producen menos trastornos y menos dolor por disminución de las fuerzas de reacción y aumento  de las áreas de contacto articular.

Ejercicios isocinéticos:

La rehabilitación con isocinécia y los test isoneticos requieren movimientos de cadena abierta, por lo que muchos autores los prescriben después de la 6° semana de posoperatorio.

Conclusiones.

El éxito de una reconstrucción de LCA dependen de muchos factores entre los que se encuentran el proceso de rehabilitación, y ante un fracaso, no es fácil de identificar el causante. Hay controversias el la técnica quirúrgica  (tipo de injerto, método de fijación, ubicación y orientación de los túneles entre otras)  y en los tiempos de reparación biológica por lo que no hay fundamentos científicos suficientes para indicar los diferentes tipos de ejercicios.
Las fuerzas y las cargas que actúan sobre el injerto, en el periodo de revascularización, durante las actividades cotidianas y durante el ejercicio son poco conocidas y la información es tan incompleta, que las tendencia en rehabilitación están basadas sólo en experiencias clínicas. No hay trabajos randomizados  con las mismas técnicas  quirúrgicas, los mismos protocolos  de rehabilitación y usando similares  métodos y criterios de evaluación posoperatoria como los de Feagin IKDC, Byodex,Lysholm,etc.
Hay pocos estudios sobre protocolos acelerados, por lo que son necesarias más investigaciones sobre el tema.
La mayor experiencia y los mejores resultados con estos protocolos hasta el presente es con el uso de autoinjerto de tendón patelar, colocado isométricamente y fijado firmemente. La tendencia hacia la rehabilitación  acelerada y el retorno temprano a la actividad deportiva tiene un daño potencial, por lo que la mayoría de los que la preconizan, evalúan cada 2 a 4 semanas las rodillas  con KT 1.000 y si hay un aumento del desplazamiento  cambia de trabajo.
La descarga parcial del miembro evita tensión sobre el injerto. Los ejercicios de cadena cerrada para fortalecer el cuadriceps y de cadena abierta para isquiosurales son los que producen menos estrés sobre el LCA y se indican  cuando hay rango completo de movilidad, la que se logra en las primeras semanas. Los trabajos con isocinesia, pliometria y el uso de test para cuantificar  fuerza del cuadriceps  están indicados antes de regresar a la competencia.
Algunos autores proponen que no debería  haber programas de rehabilitación  de rutina luego de una reconstrucción  y que tampoco se prescriban  como una receta de cocina. Cada cirujano debería desarrollar  un programa sobre la base  de hechos científicos ( no informes anecdóticos ), escuchando al paciente y analizando como retorna la rodilla de la agresión quirúrgica. Las respuestas individuales de cada paciente son las que nos dictan si algún protocolo es apresurado o lento. El éxito  del proceso de rehabilitación debe estar basado  en hechos científicos y expectativas realistas. La rodilla nunca será normal después de una lesión de LCA.
Es gratificante para el medico y el paciente el retorna rápido a la actividad, y frustrante si por este motivo fracasa la reconstrucción. El paciente debería tener conocimiento de los distintos tipos de protocolos de rehabilitación, conocer los riesgos potenciales  y elegir en forma conjunta con el cirujano lo apropiado para el cirujano lo apropiado para él.

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