Dr.
Pablo Carrilero
Dra.
Verle Valentine
Consideraciones
musculoesqueléticas en niños deportistas (deportología pedriátrica):
actualización
En las últimas décadas la participación en juegos deportivos de alta competencia de atletas jóvenes ha aumentado considerablemente. Paralelamente a este incremento, se ha elevado el riesgo de lesiones en esta población. Muchas de estas lesiones son similares a las que sufren los adultos, pero existen algunos aspectos especiales a este grupo de niños deportistas. Muchas de estas consideraciones están centradas alrededor de las fisis, la unión tendón-hueso y la unión músculo-hueso. El propósito de este artículo es resumir brevemente estas consideraciones especiales y analizar la literatura existente en este tópico.
Estas son lesiones que asientan sobre tejidos normales causadas por microtraumas repetitivos submáximos y por un inadecuado tiempo de resolución entre los episodios traumáticos. Estas lesiones se observan tanto en atletas de alta competencia como en individuos no acostumbrados a actividades físicas intensas. Este tipo de lesiones se han tornado más frecuentes en los últimos años y muchos creen que en parte se debería al incremento en la organización de los juegos y el aumento del entrenamiento deportivo. En 1983, Micheli identificó siete factores de riesgo que ayudan no sólo en la prevención de lesiones por sobreuso sino también en la identificación de la etiología de la injuria. Ellos se enumeran a continuación:
1) Errores en el entrenamiento: cambios abruptos en la intensidad, duración, o frecuencia del entrenamiento.
2) Disbalances musculoesqueléticos de fuerza, flexibilidad o volumen.
3) (Alteración del eje) Mala alineación anatómica:
- discrepancia en la longitud de miembros
- anormalidades en la rotación de la cadera
- alteraciones rotulianas
- genuvaro y genuvalgo
- pie plano
4) Calzado
- inadecuado ajuste
- inadecuado material de absorción de impactos
- insuficiente sostén del retropie
5) Superficie de juego
pavimento de concreto vs asfalto, pistas de atletismo, tierra o césped.
6) Enfermedades asociadas
artritis, problemas circulatorios, fracturas antiguas u otras injurias.
7) Crecimiento
en particular el crecimiento brusco
Muchos de estos factores de riesgo pueden ser aplicados a los adultos, pero algunos son específicos de los niños atletas.
La apófisis es el sitio de crecimiento del cartílago donde las estructuras músculotendinosas se insertan al hueso. La irritación de la apófisis como resultado de múltiples microtraumas es denominado apofisitis por tracción. Originalmente se creía que se trataba de un proceso inflamatorio, pero actualmente se interpreta como una serie de microavulsiones a nivel de la unión del cartílago con el hueso. Estas entidades ocurren comúnmente en la etapa del crecimiento rápido, donde el crecimiento del hueso excede al crecimiento del músculo. Las localizaciones más frecuentes de estos trastornos se enumeran a continuación:
Enfermedad de Osgood-Schlatter
- tuberosidad tibial
- presentación típica entre los 11 a 15 años de edad
- en corredores y saltadores
- se presenta con edema, hipersensibilidad, prominencia de la tuberosidad, contractura del cuádriceps.
Síndrome de Sinding.Larsen-Johansson
- polo distal de la rótula
- presentación típica entre los 11 a 13 años
- en corredores y saltadores
- se presenta con edema e hipersensibilidad en el polo inferior de la rótula
Enfermedad de Sever
- apofisitis del calcáneo
- presentación típica en atletas de 9 a 12 años
- más común en deportes de campo como el fútbol
- se presenta con edema sobre el posterior aspect of heal y contractura de los músculos de la pantorrilla y fascia plantar.
Little
League Elbow
- epicóndilo medial del codo
- de presentación durante el período de la adolescencia
- en tensitas y lanzadores
Se presenta con dolor en la región medial del codo e hipersensibilidad sobre el epicóndilo medial. Puede existir hipertrofia de la extremidad, deformidad en valgo y contractura en flexión.
Apofisitis de la cresta iliaca
- cresta iliaca anterior o posterior
- sitio de inserción del oblicuo externo abdominal, transverso abdominal, glúteo medio, tensor de la fascia lata, glúteo mayor y latissimus dorsi.
- presentación típica en atletas de 13 a 17 años de edad.
- más común en corredores de larga distancia.
- se presenta con dolor sobre la espina iliaca, hipersensibilidad localizada, dolor con la cadera en abducción.
Apofisitis de la tuberosidad isquiática
- tuberosidad isquiática
- sitio de inserción de los músculos isquiotibiales
- se presenta con dolor glúteo o de cadera, hipersensibilidad sobre la tuberosidad isquiática.
- dolor con la contracción de los músculos isquiotibiales o con la extensión activa de cadera.
FRACTURAS
POR STRESS
Las fracturas por stress en deportistas ocurren como resultado de la incapacidad del hueso sano de resistir cargas repetitivas, submáximas, no violentas. Los factores que pueden predisponer al atleta a este tipo de lesiones por sobreuso y que fueron descriptas previamente en este artículo.
Estas injurias no son exclusivas de los atletas jóvenes y por lo general la incidencia es mayor en la población adulta. En 1988 Yngve revisó 23 publicaciones sobre fracturas por stress en niños menores de 14 años de edad. En esta revisión, la tibia fue el sitio más común de lesiones con una incidencia de 51%. La incidencia en otras localizaciones fueron: peroné: 20%, pars interarticularis: 15%, fémur 3%, metatarso: 2% y tarso: 2%. La diferencia más notable en estas estadísticas es que las fracturas de la pars interarticularis son más frecuentes en atletas jóvenes que en los adultos.
En la historia de las fracturas por stress, la presentación clásica incluye un inicio insidioso del dolor durante la actividad que desaparece con el reposo. Si el atleta continúa con la competencia, el dolor comenzará en el inicio de la actividad y eventualmente continuará con dolor durante el reposo. Al examen físico presentará hipersensibilidad localizada en el sitio de fractura. Se podrá palpar un callo óseo si ha transcurrido un tiempo significante desde el comienzo de la fractura por stress. Las radiografías de rutina no hacen diagnóstico en las fases iniciales de la fractura. Si el tiempo transcurrido desde el inicio de la fractura ha sido suficiente, se podrán observar signos de curación ósea. Otros métodos de diagnóstico como la TAC, la RNM o el centellograma óseo, pueden ser necesarios si se sospecha clínicamente de una fractura por stress.
ESPONDILOLISIS
Y ESPONDILOLISTESIS
Las fracturas por stress de la pars interarticularis de la vértebra lumbar o espondilolisis, se observa frecuentemente en gimnastas, bailarines y jugadores de fútbol americano. Se ha observado que el factor predisponente más importante de esta entidad es la hiperextensión repetida que presentan estos atletas. Otro factor que podría jugar un rol importante es el crecimiento brusco, que les resta flexibilidad a los atletas y que aumenta la lordosis lumbar. La fractura por stress más común se localiza en la quinta vértebra lumbar, seguida por la cuarta vértebra. Se puede sospechar la lesión en todo atleta que presente lumbalgia a la extensión. En el examen físico se observa que este dolor se incrementa frecuentemente con la extensión de la pierna del lado afectado. Se deben realizar radiografías simples frente, lateral y oblicuas; sin embargo las fracturas agudas frecuentemente no se observan en dichas imágenes. Debido a esto, la centellografía es necesaria para realizar el diagnóstico en estos casos. Se ha debatido mucho en estos últimos años el tratamiento de esta lesión, pero es ampliamente aceptado que los atletas deben ser tratados con un bracing y elongación de los isquiotibiales. Este brace probablemente deba ser utilizado hasta que el atleta esté sintomático o hasta que la fractura haya curado.
La espondilolistesis es una entidad en la que una vértebra se desplaza con respecto a otra. Esto es posible cuando existe un defecto o pseudoartrosis en la pars interarticularis.
OTRAS
LESIONES POR SOBREUSO
Enfermedad de Scheuermann.
Es una entidad de origen desconocido de la columna torácica (rara vez en columna lumbar) que afecta más comúnmente a niños de 12 o 13 años. Afecta en relación 2:1 a varones y mujeres. Los atletas con esta afección pueden referir dorsalgia. Este dolor puede ser exagerado por la actividad. Los criterios radiológicos en esta enfermedad incluyen: bordes vertebrales irregulares, aparente pinzamiento del espacio intervertebral, cifosis mayor de 35º, afección de tres o más vértebras, hernias de Schmorl, acuñamiento vertebral de al menos una vértebra mayor a 5º. El tratamiento inicial consiste en modificar la actividad, extensión de columna y ejercicios de movilización. Si la curva progresa o los síntomas se agudizan, se acostumbra el empleo de un corsé.
Little
Leaguer Schoulder.
Se observa en los lanzadores adolescentes y consiste en la injuria de la fisis proximal del húmero debido a las torsionales y distractivas. Generalmente se presenta con un inicio gradual o brusco del dolor de hombro al realizar los lanzamientos. Los síntomas son más severos durante el estadio de follow-though del lanzamiento. Las radiografías pueden mostrar ensanchamiento de la fisis. El tratamiento consiste en reposo deportivo hasta que la fisis se observe normal en las radiografías y que el atleta se encuentre asintomático. Algunos autores también sugieren evitar el lanzamiento hasta que la fisis halla cerrado.
Lesiones del Cartílago de crecimiento distal del radio.
Esta es una entidad por sobreuso que puede presentarse en gimnastas debido a las fuerzas repetitivas de compresión sobre el cartílago de crecimiento. Se presenta con dolor, hipersensibilidad y disminución del rango de movilidad de la muñeca. Las radiografías muestran un cartílago de crecimiento irregular y ensanchado. El tratamiento se basa en el reposo y eventualmente inmovilización.
Lesiones Traumáticas.
Clasificación de Salter y Harris
Tipo I: separación epifisaria sólo a través de la fisis. Puede o no existir desplazamiento; si no existe desplazamiento las imágenes radiográficas pueden parecer normales y la única indicación de la lesión es el dolor sobre la zona.
Tipo II: un fragmento triangular de la metafisis permanece sujeto a la epifisis y separado a través de la fisis.
Tipo III: existe una separación de la fisis que atraviesa la epífisis y llega a la articulación. Se comporta como una fractura intraarticular y de no ser deducida dejará una probable incongruencia articular.
Tipo IV: fractura que atraviesa la metáfisis, cartílago de crecimiento y la epífisis hasta la articulación. Como en el tipo III es necesaria una reducción anatómica para mantener la congruencia articular.
Tipo V: injuriar por compresión de la fisis que deja una secuela permanente, puede ser diagnosticada sólo en forma retrospectiva.
Tipo VI: (modificación de Rang) injuria del anillo pericondral.
La diferencia más significativa entre las fracturas en los adultos y en los niños es la presencia del cartílago de crecimiento. Las fracturas que involucran el cartílago de crecimiento pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más frecuentes durante la etapa de crecimiento rápido durante la adolescencia. Los problemas luego de la injuria son poco comunes pero siempre existe el riesgo. En general los grados más avanzados en la clasificación de Harris son los que presentan mayores riesgos de alteraciones del crecimiento o incongruencia articular. Las alteraciones del crecimiento son debidas a puentes óseos o barras o a una incompleta reducción. Esto puede conducir a deformidades en el eje longitudinal o deformidades en el miembro inferior. En las tipo III-VI también existe riesgo de interrupción del aporte vascular.
Lesiones Ligamentarias
En el pasado, las lesiones ligamentarias eran poco frecuentes. En los últimos años han comenzado a incrementar su número. Las lesiones ligamentarias más frecuentes de la rodilla afectan al ligamento colateral medial (LCM) y al ligamento cruzado anterior (LCA). Las lesiones del LCM ocurren generalmente secundarias a una fuerza en valgo o rotación externa. Los antecedentes clínicos y el examen físico son semejantes a los del deportista adulto. Sin embargo se debe descartar la posibilidad de la disrupción de la fisis mediante radiografías con stress en valgo. La lesión LCA se produce generalmente sin antecedentes de un trauma directo, aunque puede ocurrir como resultado del contacto con otro deportista. Generalmente se acompaña de un “pop” audible. Es común la inflamación de la rodilla durante las primeras horas de la lesión. La avulsión ósea del LCA de la tibia es más frecuente en los niños deportistas que en los adultos. La ruptura del LCA en los atletas con esqueleto inmaduro representa un problema de difícil manejo. Muchas controversias han existido y continúan debatiéndose sobre este tema. Si el LCA presenta una avulsión de su inserción tibial con un fragmento óseo, es importante la reducción anatómica de la fractura.
Osteocondritis Disecante (OD)
Es una entidad en la cual un fragmento de hueso subcondral se delamina y separa de su sitio de origen. Esta lesión puede progresar e involucrar el cartílago articular. El fragmento osteocondral puede separarse completamente y convertirse en un cuerpo extraño. La causa de estas lesiones permanecen sin aclararse, aunque los microtraumas repetitivos, microtraumas agudos y lesiones vasculares se ha postulado como posibles factores etiológicos. Los sitios más comunes de OD son: cara lateral del cóndilo femoral medial, el capitelum del codo (en especial en los deportistas lanzadores) y el astrágalo.
1)
Reconstrucción artroscópica del LCA con autoinjerto de semitendinoso-recto
interno en pacientes adolescentes con esqueleto inmaduro
Departamento
de Ortopedia, Universidad de Washington, St. Louis, MO
MJ
Matava, MG Siegel
AM.
J Knee Surg. 1997 Spring; 10 (2): 60-69
Se ha recomendado que la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en pacientes con esqueleto inmaduro no debe violar la fisis del fémur ni la de la tibia proximal, dadas las irregularidades en el crecimiento que pudieran originarse. No obstante, la ausencia de evidencia contundentes sobre si el pasaje del tendón a través de la fisis genera irregularidades en el crecimiento, recietes trabajos sugieren la reconstrucción ligamentaria en forma no isométrica para evitar la violación del cartílago de crecimiento. Ocho pacientes con esqueleto inmaduro fueron intervenidos con reconstrucción ligamentaria (edad promedio: 14 años y 9 meses) y fueron evaluados con un seguimiento de 32 meses posoperatorios. La cirugía fue realizada utilizando autoinjerto del tendón hamstring a través de túneles tibiales y femorales (7 a 9 mm). Siete pacientes fueron sometidos a escanogramas durante el seguimiento para confirmar la igualdad de los miembros. Todos los paciente tuvieron al menos 2 cm de crecimiento luego de la cirugía. Los tests de estabilidad fueron realizados mediante maniobras manuales y con el uso del artrómetro KT1000.
No fueron observadas discrepancias en la longitud de los miembros o deformidades angulares clínicamente significativas. La estabilidad fue excelente en cinco pacientes (menos de 3 mm de diferencia con la rodilla contralateral) y 8 mm en un paciente con un nuevo episodio de lesión. Dos pacientes presentaban deficiencias en la LCA contralaterale. Los ocho pacientes fueron capaces de retornar a la misma actividad deportiva que desarrollaban previamente a la lesión. El empleo de la Tabla de Evaluación de Rodilla de Cincinnati modificada reveló un 100% de excelentes resultados en aquellos cuatro pacientes con lesiones crónicas también presentaron un puntaje promedio de 98 puntos. Los cuatro pacientes con lesiones crónicas también presentaron un puntaje promedio de 98 puntos. La reconstrucción ligamentaria utilizando autoinjerto con semitendinoso y gráciles brindan excelentes resultados en pacientes con esqueletos inmaduros. Se observan mínimos riesgos de lesión de las áreas de crecimiento de la tibia y el fémur en la rodilla. El injerto puede ser pasado a través de túneles óseos en puntos anatómicos exactos bajo control artroscópico sin aparente daño.
2)
El futuro del tratamiento quirúrgico de las lesiones del ligamento
cruzado anterior en niños con esqueleto inmaduro.
Fowler
Kennedy Sport Medicine Clinic, University of Western Notario, London, Canadá.
IK
LO, A Kirkley, PJFowler, A Miniaci
Arthroscopy,
1997Oct 13 (5):627-634
El propósito de este estudio fue evaluar el resultado de la reconstrucción ligamentaria transfisis de lesiones del ligamento cruzado anterior en niños con esqueleto inmaduro. Fueron operados cinco pacientes consecutivos (edad promedio 12,9 años; rango 8 a 14 años) con documentación radiográfica de cartílago de crecimiento abiertos y una expectativa de crecimiento mínima de 5 cm. El tratamiento quirúrgico incluyó tres reparaciones usando hamstring y dos reparaciones con tendón rotuliano. Los túneles tibiales presentaron un diámetro de 6 mm o menos atravesando la fisis y el injerto fue colocado en la posición over the top en el fémur. Durante un seguimiento de 7,4 años (rango 4,5 a 9,9 años) ningún paciente presentó cajón anterior, test de Lachman o pívot shift positivos. Utilizando el artrómetro KT1000, todos los pacientes presentaron 3mm o menos desplazamiento anterior (promedio: 1,6 más, menos 1,6 mm). La resonancia magnética mostró que cuatro fisis tibiales estaban funcionadas simétricamente y que una fisis aún permanecía abierta. Los estudios radiográficos mostraban que los pacientes no presentaban discrepancias significativas en la longitud de los miembros (-0,8 más menos 3,4 mm). El incremento promedio en la altura luego de la cirugía fue de 17,7 cm (rango 7,6 a 31 cm) utilizando la planilla de evaluación del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) cuatro pacientes presentaron un grado de IKDC presentó luxación patelar con fractura osteocondral. En conclusión, la reconstrucción del LCA utilizando pequeños túneles a través de las fisis tibiales abiertas no afectan adversamente el futuro crecimiento.
3)
Lesiones del ligamento cruzado anterior en niños: un análisis del
tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico.
Hospital
de Niños de Ontario Este, Ontawa, Ontario, Canadá.
AE
Pressman, RM Letts, JG Jarvis.
J
Pesiatr. Orthop, 1997; 17: 505-511.
Fue realizado un análisis retrospectivo de 42 niños con lesión del ligamento cruzado anterior confirmada artroscópicamente para determinar: (a) la eficacia subjetiva del tratamiento, (b) los resultados clínicos y biomecánicos de los tratamientos quirúrgico y no quirúrgico; y (c) los métodos de seguimiento a largo plazo más apropiados. Los pacientes presentaron un seguimiento promedio de 5,3 años desde el momento del tratamiento inicial presentando un rango de edad entre 5 a 17 años con una edad promedio de 14,4 al inicio del tratamiento. Los niños fueron tratados mediante tratamiento no quirúrgico, mediante reparación ligamentaria o mediante reconstrucción intraarticular del ligamento cruzado anterior. En los niños, la lesión completa del LCA fue mejor tratada mediante reparación quirúrgica intraarticular. Esto fue confirmado mediante exámenes clínicos (p<0,01), mediante un score que incluía valoración clínica más un cuestionario para el paciente (p<0,0005) y utilizando el artómetro KT1000. No se encontraron diferencias significativas en los resultados obtenidos al valorar la edad de los pacientes o el grado de madurez del cartílago de crecimiento. En los niños más activos con lesión completa del LCA, la reconstrucción intraarticular brindó mayor estabilidad y los mejores resultados funcionales.
4)
Lesiones del cartílago de crecimiento del radio distal y positive lunar
variance in nonelite gymnasts
Departamento
de Medicina Familiar, Universidad de California, Los Angeles, CA
JP
Difiori, JC Puffer, BR Mandelbaum, F Dorey.
Am
J Sports Med, 1997 Nov-Dec; 25(6) 763-768.
Para evaluar la prevalencia de las lesiones por stress en el cartílago de crecimiento del radio distal y la positive ulnar variance in nonelite gymnast population, hemos realizado una encuesta radiográfica y un cuestionario a 44 gimnastas sin alta competencia con esqueleto inmaduro (27 niñas y 17 varones). Los gimnastas entrenaban un promedio de 11,9 hs por semana. En las radiografías se encontraron un 25% (11 de 44) de lesiones por stress en la fisis distal del radio.
La diferencia promedio de la ulnar variance de un lado al otro fue de 0,9 mm los hallazgos radiográficos de las injurias por stress del cartílago de crecimiento y el grado de ulnar variance no se encontraron asociados con edad, sexo, intensidad de entrenamiento, dolor de muñeca, altura o peso. No existe una relación significativa entre la ulnar variance y los hallazgos radiográficos. El promedio de ulnar variance en gimnastas profesionales y los no deportistas. Estos resultados indican que las lesiones por stress del cartílago de crecimiento del radio distal ocurren en un porcentaje significativo de gimnastas amateurs. También se observa que la ulnar variance es más positiva de lo esperado, sugiriendo una inhibición en el crecimiento del radio distal, una estimulación en el crecimiento del cúbito o una combinación de ambos.
5)
¿Inhiben las cargas repetitivas el crecimiento del radio en gimnastas mujeres?
Departamento
de Educación Física, Salud y Recreación, Western Washington University,
Bellingham, WA
D
Caine, W Howe, W Rose, G Bergman.
Clin
J Sports Med, 1997 Oct; 7(4): 302-308.
Objetivo: en gimnastas mujeres with potential, se ha observado que las injurias relacionadas con stress en el radio distal dan como resultado un cierre prematuro y un anormal crecimiento en dicha localización. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis crítico y evaluar la literatura disponible relacionada con la siguiente pregunte: ¿Inhibe la carga física repetitiva el crecimiento del radio en mujeres gimnastas? Fuente de datos: MEDLINE y SPORT. La búsqueda bibliográfica fue realizada desde 1975 con la palabra clave “gimnasta” en combinación con injuria, cartílago de crecimiento, epífisis y ulnar variance. Referencias adicionales fueron obtenidas de la bibliografía de los artículos consultados. Selección de estudios: fueron incluidos todos los trabajos descriptivos y analíticos sobre el tema lesiones relacionadas con stress en el radio distal en mujeres gimnastas.