Síndrome
de fricción del tensor de la fascia lata (SFTFL).
Presentación
de un caso y puesta al día.
Dr.
Omar Lencina
Dr.
Gonzalo Gómez
Clínica
del Pilar
Hospital
Militar Central
Se presenta un caso de un corredor de larga distancia de 29 años, sexo masculino, con dolor en la parte superior de la cara externa de la rodilla izquierda, con diagnóstico de SFTFL de un año de evolución. Se describen test clínicos específicos, se valora la importancia de la RNM como elemento diagnóstico y se discute la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico combinado con técnica artroscópica y a cielo abierto.
Paciente
de sexo femenino, de 29 años de edad, que consulta por dolor localizado en la
parte superior de la cara externa de la rodilla izquierda. El dolor fue agudo,
de características cíclicas que se manifestaba a los 15 minutos de trote
lento. La intensidad fue gradualmente en ascenso hasta hacer detener la carrera.
El carácter del dolor fue punzante, recurrente, que se exacerbaba con la
reanudación de la carrera y que inicialmente remitía con reposo, crioterapia y
AINE´s. Presentaba una discreta irradiación distal. Al paciente se le
realizaron Rx que fueron normales y RNM con imágenes típicas en los cortes T2
y Fast Scan.
En el examen físico se constató dolor en el ángulo superior externo de la rodilla izquierda, zona anatómica del epicóndilo femoral externo, inserción de la banda iliotibial (BIT) por medio de las fibras de Kaplan. Presentó arco de dolor entre 20º y 45º con epicentro en 30º; Maniobra de Lutter positiva, Test de Lehman positiva, Test de Ober positivo, Test de provocación del dolor positivo, Genu varo, Test anestésico positivo y Mc Murria negativo, con estos elementos se realizó el diagnóstico de SFTFL.
Al paciente se le indicó RICE (reposo, hielo, compresión, elevación), AINE´s, fisiokinesioterapia, aplicación de las “Cuatro C de Nigg” y 2 infiltraciones corticoanestésicas. Ante la persistencia del cuadro doloroso, se decidió realizar una cirugía combinada artroscópica con liberación de la BIT a cielo abierto.
La técnica quirúrgica realizada fue un abordaje artroscópico para confirmar la indemnidad de las estructuras meniscales y ligamentarias y la realización de un debridamiento con instrumental motorizado sobre la lesión seudomeniscal presente en la vertiente lateral del cóndilo femoral externo. Como segundo tiempo quirúrgico, a cielo abierto, se realizó un abordaje sobre el epicóndilo femoral externo y una resección elíptica del borde posterior de la BIT con bursectomía asociada. Se indicó el uso de una férula inmovilizadora inguinomaleolar ballenada y se permitió la carga con apoyo parcial en 24 hs.
Discusión
Anatomía
La banda iliotibial fue descripta extensamente por Maissiat en 1842. kaplan describe la BIT como un ligamento que une el iliaco con la tibia. En su inserción proximal está íntimamente relacionado con el tensor de la fascia lata por delante y con el glúteo mayor por detrás. Este ligamento estabilizador de la rodilla antes de insertarse en el tubérculo de Gerdy en la tibia de algunas fibras que se dirigen a la parte superior del cóndilo femoral externo tomando el nombre de quien la describiera Fig. 1).
El SFTFL es una patología por sobreuso causada por inflamación de la bursa que se encuentra por debajo de la BIT en el epicóndilo femoral externo. Cuando la rodilla se extiende, la BIT se encuentra por delante del epicóndilo femoral externo y la cara interna de la BIT se encuentra una bolsa serosa que tiene finalidad disminuir la fricción que se produce entre estos dos elementos. La combinación de factores extrínsecos (mala planificación del entrenamiento, calzado o bicicleta inapropiados, superficie dura, correr cuesta abajo) y factores intrínsecos (Genu varo, pie plano o cavo, extrarrotación tibial, discrepancia de miembros, mala elongación muscular) produce un aumento de la fricción y como consecuencia se desencadena un proceso inflamatorio.
Orchand
refiere que el ángulo exacto en el cual ocurre el SFTFL difiere entre
individuos, ubicándose alrededor de los 30º de flexión donde se produce la
llamada Zona de Impingement. Este autor correlaciona esta patología con el
Impingement que se produce en la articulación del hombro.
El principal motivo de consulta es dolor en la cara externa de la rodilla que aparece sistemáticamente en un momento determinado y constante de la actividad física. El paciente refiere: “... doctor, me duele la rodilla a los 10 minutos exactos de trotar”. En algunos casos el dolor limita la actividad física. Al examen físico el dolor se localiza con la palpación de la región más prominente del epicóndilo femoral externo con la rodilla entre 20º y 45º de flexión con epicentro en 20º. En la mayoría de los casos no se palpa una tumoración ni edema localizados. Las maniobras que se utilizan para el diagnóstico de esta patología son las siguientes:
Maniobra de Lutter: flexo extensión de rodilla en varo forzado.
Test de Lehman: se indica al paciente en decúbito dorsal, rodilla en 90º de flexión, se realiza compresión sobre el epicóndilo femoral externo y se le indica al paciente que extienda la rodilla. El dolor aparece a los 30º de flexión.
Signo de Renne: crepitación en el epicóndilo externos en la flexo extensión de rodilla (presenta solamente en casos recalcitrantes).
Test de Ober: evaluación comparativa de la aducción de muslos.
Test de Provocación: se le solicita al paciente que realice la actividad que provoca el dolor, ya sea trotar o pedalear.
Test anestésico: se infiltra la bursa con 5 cm³ de lidocaína.
Clasificación
Características
Tipo I Dolor solo después de la actividad física.
Tipo II Dolor durante la actividad física que no limita la performance.
Tipo III Dolor durante la actividad física que limita la performance.
Tipo IV Dolor crónico que no cede.
Diagnósticos
diferenciales
Lesión
de menisco externo
Tendinitis
del Poplíteo
Lesión
LLE
Lesión
condral
Lesión
del bíceps o gemelo
Artrosis
de rodilla
Síndrome
rotuliano
Menisco
discoide lateral
Es
importante realizar el diagnóstico diferencial con las patologías citadas en
la Tabla II.
La Rx simple sólo puede orientarnos en el diagnóstico ante la presencia de una exostosis del epíncondilo externo del fémur. En cambio la RNM puede evidenciar signos que nos orienten en el diagnóstico.
Estos
son, colección de líquido por debajo de la BIT a nivel del epicóndilo femoral
externo y engrosamiento de la BIT al mismo nivel de 5,49 ± 2,12 mm para un
valor normal de 2,52 ± 1,56 mm³.
Como
en toda patología por sobreuso es imprescindible detectar y corregir los
factores intrínsecos y extrínsecos que provocan la lesión. Se indica RICE
(reposo, hielo, compresión y evaluación), AINE’s, fisioterapia, aplicación
de las “cuatro C de Nigg”, y un plan de elongación y stretching del
tensor de la fascia lata (técnica de Ober, parado con piernas cruzadas, etc.),
glúteo mayor, piriforme, cuádriceps, isquiotibiales y psoas iliaco. Si estas
medidas no arrojaran el resultado esperado está indicado corticoanestésica según
técnica.
Cuatro C de Nigg (para corredores)
Cambiar el movimiento (mejorar la técnica de carrera)
Cambiar
la superficie (correr en superficies blandas)
Cambiar
el calzado (correr con calzado apropiado)
Cambiar
la frecuencia de repeticiones de movimiento (disminuir las distancias)
Del
9 al 12% de los pacientes no responden al tratamiento médico conservador. En
estos casos está indicada la cirugía. Dentro de los tratamientos propuestos
podemos citar la liberación percutánea que consiste en la sección del borde
posterior de la BIT por una minincisión de 2 cm. Esta técnica, que fue usada
con frecuencia en ciclistas, arrojó altos porcentajes de recidivas. La liberación
a cielo abierto es la técnica que mejores resultados ha presentado. Consiste en
una incisión longitudinal a nivel del epicóndilo femoral externo de 3 cm, una
rección del borde posterior de la BIT de 3x4 cm que puede ser de forma
triangular (Noble, 1979) o elíptica (Insall, 1984) y una bursectomía. Otra técnica
propuesta es el alargamiento en Z de la fascia y bursectomía. A las técnicas a
cielo abierto se le pueden asociar las artroscopias que consisten en un
debridamiento sinovial a nivel de la corredera externa.
Barber
A, Sutker A. Iliotibial band syndrom. B. J. Sport Medicine. 14 (2): 1992.
Brotzman
B. Orthopaedic Rehabilitation, 1st de. P
233 Mosby, 1996.
Ekman
E, Pope T. Magnetic resonance imagin of iliotibial band syndrom. Am J Sport
Med. 22: 1994.
Holmes
J. Iliotibial band syndrom in cyclists. Am J Sport Med. 21: 1993.
Kaplan
EB. The iliotibial trac. Clinic and morphological significante. JBJS
430A: 1958.
Noble
CA. Iliotibial
band friction síndrome in runners. Am J Sports Med. 1980; 8(4): 232-234.
Ober
F. The role of the iliotibial band and the fascia lata as a factor of back
disability and sciatica. JBJS 18: 1936.
Ovara
S. The iliotibial tract friction syndrom in athlets – an uncommon exertion
syndrom on the lateral side of the knee. British Journal of Sports Medicine.
12: 1978.
Peterson
L, Renströn P. Lesiones deportivas, su prevención y tratamiento. 1º de, p
313, Jims, Barcelona, 1989.
Renne
JW. The Iliotibial band friction síndrome. JBJS (A) 1975; 57(8): 1110-1111.
Smile
IS. Injuries of the knee joint. 4th de, p 357, Churchill
Livingston, London, 1973.