Dr.
Carlos A. Liotta
Dr.
Miguel Khoury
Efectos
alejados de inyección de esteroides en la curación ligamentaria, en un modelo
de ligamento colateral medial de conejo
Biomaterials
1995, Vol. 16 Nº 12
Introducción: El uso clínico de esteroides en los casos de artritis, sobreuso crónico o traumatismo de tejidos blandos, se complican por reportes aislados de rupturas tendinosas o ligamentarias, luego de la aplicación de inyección de esteroides o de la ingesta crónica por vía oral. Este estudio es una puesta al día de un artículo publicado por los mismos autores (J Bone Joint Surg Am 1995 Nov; 77 (11): 1682-91) que demuestran los efectos nocivos de una inyección a dosis equivalentes para el ser humano de betametasona, alrededor del trayecto del ligamento colateral medial (LCM).
Específicamente, durante las primeras fases curativas de inflamación y proliferación, una significativa disminución en las propiedades mecánicas y estructurales fue seguida por una organización histológica defectuosa, posterior a una inyección de esteroides en el momento del traumatismo. Durante las fases posteriores de remodelación y maduración (6 semanas a 3 meses), las propiedades mecánicas de los ligamentos inyectados, sin embargo sus propiedades estructurales (carga máxima y energía), continúan siendo inferiores a éstos.
Esto puede ser debido en parte, por la disminución en la superficie de corte del ligamento en los especimenes inyectados, como resultado de una disminución o interrupta respuesta inflamatoria, posterior a las primeras horas de la inyección del esteroide. Este estudio se realizó para examinar las propiedades biomecánicas e histológicas de un ligamento traumatizado, luego de una inyección de esteroides al final de la fase inflamatoria de curación.
Método: La pata derecha de 30 hembras de conejos blancos Neocelandeses (6-8 meses) fueron utilizados como el miembro operado, mientras que la pata izquierda sirvió como control en todos los animales. El LCM derecho fue expuesto a través de una incisión longitudinal pararrotuliana interna y fue cortada a tijera. Al día 7, los animales fueron anestesiados y una dosis equivalente al humano de betametasona fue inyectada dentro del sitio de corte a visión directa. Los animales fueron sacrificados a las 3 semanas, 6 semanas y 3 meses luego del corte. Entonces se realizaron mediciones mecánicas e histológicas sobre tejidos.
Resultados: La superficie de corte en la curva de tiempo en los especimenes inyectados, disminuye significativamente, entre las 3 y 6 semanas en paralelo con los controles no inyectados de estudio anteriores. La tendencia a la reducción de la superficie de corte entre las 6 semanas y los 3 meses, cuando el esteroides fue inyectado en agudo, no aparece en el grupo que recibió una inyección retardada. En general las propiedades estructurales como carga máxima, dureza y energía aumentan con el tiempo. No se hallaron diferencias significativas en la carga máxima entre no inyectados, inyectados en agudo o inyectados tardíamente a las 3 y 6 semanas. Sin embargo a los 3 meses la carga máxima de los inyectados tanto en agudo como retardado fue significativamente inferior al grupo no inyectados. En general la dureza y la energía de los grupos inyectados fue inferior al grupo no inyectado a los 3 meses. No se hallaron diferencias significativas de estrés entre los grupos.
Cuantitativamente, hubo una muy pequeña diferencia entre el grupo inyectado tardíamente del presente estudio y el grupo inyectado en agudo del trabajo anterior, caracterizado por un núcleo fibroblástico hinchado dentro de una densa matriz colágena organizada, con notable edema e hipervascularidad. Una diferencia estadísticamente significativa en el número de fobroblastos estaba presente entre el control no inyectado y los grupos inyectados a los 3 meses.
Conclusión: Estudios previos surgieron que la administración de una inyección de esteroides inmediatamente al episodio del trauma (presumiblemente previo a la fase inflamatoria), debilita significativamente, la capacidad final de soportar carga, por la producción de un ligamento menor y tal vez de inferior calidad en los componentes de la matriz. En general los resultados biomecánicos de una inyección retardada de esteroides no difiere de aquellos posteriores a una inyección en agudo. Una reducción en la carga máxima y en la energía a los 3 meses fue hallado en el grupo de inyección retardada comparado con los controles no inyectados. Como resultado el stress final (carga final dividido la superficie de corte) en el grupo de inyección retardada, fue inferior que las muestras del grupo no inyectado e inyectado en forma aguda a las 6 semanas y 3 meses, pero no fue estadísticamente significativo. Los resultados de estos estudios en agudo y retardado, inyección de corticoesteroides, sugiere que los efectos perjudiciales de una simple inyección, sin importar cuándo fue administrada, no puede ser atribuido solamente a la interferencia en la fase aguda de inflamación o a la inhibición en el número de fobroblastos. Un efecto negativo en las propiedades estructurales de los ligamentos fue evidente en el grupo de inyección retardada, cuando la inyección fue aplicada a los 7 días posterior a la injuria inicial. Estos resultados sugieren que las propiedades de la matriz colágena, la apariencia histológica y las propiedades biomecánicas, se ven significativamente alteradas con una inyección de esteroides.
Tratamiento de la osteítis pubiana en atletas: Resultados con inyección de corticoesteroides.
The
American Journal of Sports Medicine, Vol. 23, Nº 5, 1995.
Introducción: La osteítis traumática del pubis es un proceso inflamatorio que envuelve la sínfisis pubiana. El diagnóstico es comúnmente tardío debido a lo poco específico de los síntomas y por desconocimiento por parte del examinador. El tratamiento recomendado para este síndrome incluye: el reposo deportivo, el uso de medicación antiinflamatoria y ejercicios de elongación de aductores. Sólo un número limitado de estudios han reportado los efectos del uso de corticoesteroides inyectados en la sínfisis del pubis en caso de osteítis pubiana.
Este estudio repasa la experiencia de los autores con este síndrome y reporta los resultados de los tratamientos no invasivos e invasivos con inyección de corticoides.
Método: Registros de todos los atletas de la Universidad de Wisconsin fueron analizados. 14 atletas con diagnóstico de osteítis pubiana fueron identificados. Dos de ellos fueron excluidos por tener historias incompletas, este estudio se basó en el análisis de los 12 casos restantes, que incluían documentación clínica y radiográfica. Diez eran masculinos y dos femeninos, el promedio de edad fue de 20 años con un rango de 18 a 22. Seis eran jugadores de fútbol americano, tres jugadores de balón pie, dos de hockey sobre hielo y un buceador.
Resultados: Nueve pacientes en un principio recibieron tratamiento incruento, que consistía en: reposo deportivo por 4 meses, medicación antiinflamatoria y ejercicios de elongación de caderas. Posteriormente, comienzo de actividades físicas progresivas, de no impacto a impacto y luego a actividades específicas de cada deporte tolerados por el paciente.
Ocho de los nueve pacientes tratados de esa manera, debieron recibir una inyección de corticoides luego de los cuatro meses (osteítis crónica) del tratamiento. La evolución de esos casos fue la siguiente: 1) Tres pacientes pudieron retornar a la actividad deportiva en forma completa y sintomática dentro de las 3 semanas posteriores a la inyección. 2) Tres pacientes recibieron dos inyecciones y se hicieron asintomáticos entre la 11 a 16 semanas posteriores a la primera aplicación. 3) Un paciente recibió tres inyecciones y se encontró libre de síntomas a las 24 semanas. 4) Un paciente continuó sintomático luego de dos inyecciones y de una cirugía plástica inguinal. Los otros tres pacientes del estudio fueron tratados mediante un acelerado protocolo de rehabilitación. Durante su primera visita se les indicó reposo, antiinflamatorios y ejercicios de elongación. Con una leve mejoría se les aplicó una inyección de corticoides entre los 7 y 10 días de tratamiento. En todos los casos pudieron retornar en forma completa y libre de síntomas a la actividad deportiva, dentro de las 2 semanas. Estos tres casos continuaban libres de síntomas a los 12 meses promedio (rango 6 a 24 meses).
Conclusiones: A pesar de tratarse de una condición autolimitante, que se resuelve con el reposo, en general largos períodos de inactividad, son requeridos para calmar los síntomas de la osteítis pubiana.
Los resultados del presente estudio, sugieren que se puede alcanzar un rápido retorno a la actividad deportiva, con el uso adecuado de corticoesteroides en la fase temprana de rehabilitación.
Famotidina como prevención de úlceras gástricas y duodenales, causadas por el uso de antiinflamatorios no esteroides.
Ail S. Taha, Nicholas Hudson, Chistopher J. Hawley, Anthony J. Swannell, Penélope N. Trye, Jeremy Cottrell, Stephen G. Mann, Thomas J. Simon, Roger D. Sturrock, y Robin Y. Rusell.
New
England Journal of Medicine 1996, Vol 334, Nº 22, pp. 1435-1439
Introducción: Entre un 20 a 40% de pacientes que ingieren
AINE, pueden tener lesiones endoscópicas gastroduodenales. La famotidina, como
bloqueante H2, inhibe la secreción ácida y provee protección a la mucosa gástrica,
en pacientes que reciben aspirina o naproxeno en cursos cortos. Siendo más
efectiva en atletas dosis que en bajas dosis. Sin embargo, la eficacia y
seguridad de la famotidina no ha sido bien estable en los pacientes que reciben
AINE en forma continuada como en las artritis.
Método: Se trató de un estudio de 24 semanas a doble
ciego, randomizado en grupos paralelos, comparando placebo con bajas dosis de
famotidina (20 mg/día) y con altas dosis (40 mg/día), como profilaxis de las
lesiones detectadas por vía endoscópica a nivel gástrico y duodenal.
Los
pacientes eran mayores de 18 años y tenían artritis u osteoartritis. Habían
estado recibiendo dosis estándar de AINE por al menos un mes y estaban de
acuerdo en seguir recibiendo la medicación por otros 6 meses por lo menos.
Todos los pacientes fueron evaluados en forma clínica y endoscópica, al
momento de comenzar el estudio (base), a las 4, 12 y 24 semanas de comenzado el
tratamiento. Los evaluadores no estaban al tanto del tratamiento asignado a cada
paciente. El objetivo fue evaluar a las 24 semanas la incidencia de úlceras
gastroduodenales, con los distintos tratamientos.
Resultados: El 20% del grupo placebo, el 13% del grupo a
bajas dosis, y el 8% del grupo con altas dosis de famotidina, presentaron al
momento final de la evaluación, úlceras gástricas. Ulceras duodenales se
desarrollaron en menor medida en los tres grupos: 13% con placebo, 4% con bajas
dosis y 3% con altas dosis.
Conclusiones: Los resultados de este estudio muestran que el
tratamiento con altas dosis de famotidina, reduce significativamente la
incidencia de ambas lesiones, gástricas y duodenales en pacientes que reciben
tratamiento con AINE, durante períodos prolongados. Al igual que en otros
estudios similares, los pacientes de la serie, no referían dolor abdominal o
dispepsia. En los casos donde esos síntomas se encontraban presentes, eran de
menor intensidad en los pacientes que recibieron famotidina.
Posibles mecanismos mediante los antiinflamatorios no esteroides elevan la presión arterial. El rol de la Endotelina 1
AG
Jonson, TV Nguyen, R Owe-Young, DJ Williamson y RO Day.
Journal
of Human Hypertension 1996, 10: 257-261.
Introducción: La endotelina-1 (ET-1) es un potente péptido
vasoactivo endógeno que contribuye en mantener el tono arterial basal periférico.
Se le asigna además un posible rol en la hipertensión esencial. El uso de
AINEs es común en especial en edades avanzadas de la vida, pero es
controvertido que estos puedan elevar la presión arterial. Este estudio
investiga si los AINEs elevan la TA y el posible rol patogénico de la ET-1.
Método: 41 voluntarios que reunían los criterios
de inclusión fueron reclutados. Los criterios eran: edad mayor de 75 años,
presión arterial controlada, examen clínico normal, estudios basales cardíacos
y de laboratorio acorde con la edad. Se trató de un estudio a doble ciego,
randomizado con un diseño controlado con placebo, a cada individuo se le
suministró 25 mg de indometacina en cápsulas o bien placebo en cápsulas idénticas,
a ser injeridas con las comidas durante cuatro semanas. Presión arterial, ritmo
cardíaco, peso, volumen sistólico y valores de laboratorio que incluía
ionograma, urea, creatinina, osmolaridad, actividad de renina plasmática,
aldosterona, arginina vasopresina, ET-1 e indometacina fueron obtenidos. Análisis
de orina de 24 horas fueron tomados para realizar análisis de osmolaridad
urinaria, excreción diaria de electrolitos y proteínas, débito urinario de
ET-1 y 6keto-prostaglandina F1 alpha.
Resultados: Desde la entrevista, el conteo de tabletas y la
concentración de indometacina en plasma fue determinada en 40 de los
voluntarios que fueron complacientes al estudio. La terapia con indometacina
resultó en un aumento promedio de 4,1 mmHg de la presión sistólica y de 2,7
mmHg de la presión diastólica. Hubo una disminución no significativa del
ritmo cardíaco (2,2 latidos/min) y no hubo cambios significativos en el volumen
sistólico. Una pequeña reducción de la función renal fue notada, y se halló
un incremento significativo (83%) de la excreción urinaria de ET-1 en el grupo
tratado con indometacina.
Conclusiones: En este grupo de pacientes de edad avanzada,
con presión cardíaca controlada, 4 semanas de terapia con indometacina
incrementa tanto la presión sistólica como la diastólica.
Al
no alterarse el volumen minuto por la indometacina, la elevación de la presión
arterial es probablemente reflejo de la elevación de la resistencia periférica.
Es de notar que el aumento de un 83% de la excreción urinaria de ET-1, indicaría
que esta sustancia podría contribuir en el aumento de la presión arterial
producida por la indometacina. La concentración de indometacina en plasma se
correlaciona en forma significativa con los niveles basales urinarios de ET-1 y
con el aumento de la excreción de esa sustancia sugiriendo que están
relacionados.
Una
posible explicación es que la ET-1 es producida por el riñón en respuesta a
la terapia crónica con indometacina, pasa a la circulación y ejerce un efecto
sistémico sobre la TA por aumento de la resistencia vascular periférica.
La
pequeña disminución de la función renal fue considerada insuficiente para
justificar la elevación de la TA puesto que no está asociada con aumento del
volumen minuto, la actividad de la renina plasmática, la concentración de
aldosterona o de vasopresina. El tratamiento con indometacina suprime la
actividad del sistema renina-angiotensina y no afecta la concentración de
arginina vasopresina en plasma, sugiriendo que esos sistemas no están
involucrados en la patogénesis de la elevación de la TA por el uso de AINEs.
Los efectos del ultrasonido en la curación de tendón flexor en la pata de pollo.
BS
Gan, S Huys, MH Sherebrin, CG Scilley
Journal
of Hand Surgery (Br) 1995, 20 (6): 809-814.
Resumen: Protocolos de tratamiento precoces (a los 7 días
postoperatorios) y tardíos (a los 42 días) con ultrasonido fueron
administrados en tendones flexores seccionados quirúrgicamente en un modelo con
patas de pollo. El tratamiento mostró un aumento del rango de movilidad, de la
maduración de la cicatriz, y una disminución de la respuesta inflamatoria
alrededor del sitio de curación. El tratamiento temprano fue más efectivo que
el tardío y no hubo efectos adversos en la fuerza tensional en ninguno de los
grupos. Estos resultados sugieren que el tratamiento con ultrasonido puede ser
beneficioso en el proceso de curación inicial de una ruptura /sección del tendón
flexor.
REVISIONES RECIENTES
Administración tópica de antiinflamatorios no esteroides para lesiones agudas de los tejidos blandos.
Catherine
A. Heyneman, Pharm D.
The
Annals of Pharmacotherapy 1995, Vol. 29.
Resumen: Este artículo revisa cuatro estudios separados
acerca de administración tópica de AINEs para lesiones agudas de tejidos
blandos, en busca de la eficacia y los efectos adversos de aplicaciones
reiteradas. Las ventajas de la administración transcutánea de AINEs incluyen,
menor alteración gastrointestinal y se evita el metabolismo del primer paso,
pero ante falla renal las interacciones medicamentosas, luego aplicaciones tópicas,
han sido considerados indeseables.
La
evidencia acerca del uso de AINEs
por vía tópica en agudo es aún escasa, sin embargo estudios subjetivos en
pacientes muestran una superioridad del tratamiento tópico del AINE sobre el
placebo. La impresión general dada por los estudios es una superior eficacia de
la droga por vía tópica sobre los grupos placebo.
Nuevas perspectivas en osteoartritis.
Chester
V. Oddis.
The
American Journal of Medicine 1996, vol. 100 (suppl 2A).
Resumen: En este estudio el autor consigna el perfil clínico,
el diagnóstico y los errores diagnósticos en la osteoartritis (OA). La arista
saliente de este artículo está en relación con la terapia antiinflamatoria y
en la discusión en el manejo farmacológico.
El
ha notado la controversia entre la actividad antiinflamatoria versus la supresión
del dolor en el manejo de las OA, y advierte acerca del uso indiscriminado de
AINEs. Menciona el problema financiero, los efectos adversos generales, y una
posible carencia de eficacia. Los analgésicos deben considerarse como una mejor
primera opción.
Toxicidad no renal de la aspirina y los AINEs
Gary
R. Maatxke, PharmD, FCP, FCCP.
The
American Journal of Kidney Diseases, Vol. 28, Nº 1, Suppl 1, 1996.
Resumen: Una tendencia reciente a sobreutilizar los
AINEs por encima de lo recomendado puede ser percibido como un sinónimo de
seguridad de la droga. Sin embargo estos agentes tienen efectos adversos
generales sobre múltiples sistemas orgánicos como el tracto gastrointestinal,
los riñones y el sistema cardiovascular. Con aproximadamente el 2% de la
población de los EE.UU. que consume diariamente un analgésico, un antipirético,
o un AINE, este autor ha revisado los efectos adversos de toda esta clase de
drogas (con excepción de la toxicidad renal). Efectos adversos dermatológicos,
gastrointestinales, hematológicos, SNC, pulmonar, cardiovascular y hepáticos
son discutidos. Por lo tanto, la selección de los agentes óptimos debe ser
determinada por la respuesta farmacológica deseada, la farmacocinesia de la
droga y las posibles interacciones medicamentosas.
Toxicidad hepática propia de las drogas antiinflamatorias no esteroides: Mecanismo molecular y patología.
UA
Boelsterli, HJ Zimmerman, A Kretz-Rommel.
Critical
Review of Toxicology 1995, 25 (3): 207-235.
Resumen: Los AINEs han sido asociados con reacciones
adversas en hígado, que incluyen hepatitis fulminante y colestasis. Estas
reacciones son propias, y los mecanismos por los cuales los AINEs inducen
hepatotoxicidad, no están bien aclarados. Este repaso explora una importante
cantidad de evidencia que indica que muchos ácidos son metabolitos de los
AINEs, que se adhieren a proteínas plasmáticas y a proteínas hepatocelulares.
Esto altera las proteínas que se cree que se vuelven antigénicas, actuando
como inmunógenos que producen las reacciones citotóxicas en pacientes
susceptibles.