Lesiones osteocondrales en deportistas

 

Dr. Orlando Piatigorsky

 

Miembro Titular de la AATD

Miembro Certificado de la AAOT

Especialista en Ortopedia y Traumatología

Especialista en Medicina del Deporte

Médico Especialista del Servicio O y T del Hosp. Carlos G. Durand

Médico del Fútbol Amateur del Club Deportivo Español

 

Osteocondritis

 

Definición: Degeneración o necrosis de un centro de osificación seguida de su regeneración especialmente en los niños.

 

Clasificación de las osteocondropatías

* De acuerdo a su localización, epónimo y año en que fueron descubiertas

 

Localización                                                   Epónimo                                 Año

1. Clavícula 1/3 interno                                     Friedrich                                  1924

                   1/3 externo                                  Werder-Ainor                         

2. Acromión                                                    Cleaves                                     1940

3. Cabeza húmero                                            Hass-Sorrel                              1921

4. Condilo externo del húmero                           Panner                                     1927

5. Semilunar                                                    Kienböck                                 1910

6. Epífisis vertebral                                          Scheuermann                           1921

7. Cuerpo vertebral                                          Calvé                                       1924

8. Cabeza femoral                                            Legg                                        1909

                                                                       Calvé                                       1910

                                                                       Perthes                                    1909

                                                                       Waldeström                             1909

9. Borde externo condilo interno femoral              König                                      1911

10. Pico rotuliano                                             Sinding-Larsen-Johansson         1921

11. Protuberancia                                             Osgood                                    1903

      tibial anterior                                              Schlater                                   1908

12. Astrágalo                                                   König

13. Epífisis calcáneo                                         Haglund                                   1907

14. Escafoides tarciano                                    Kohler I                                   1908

15. Cabeza 2º, 3º y 4º metatarsiano                    Kohler II                                  1915

16. Bases de falanges                                      Thiemann                                 1909

17. Sesamoideos                                              Freiberg                                   1920

 

Fases

 

I.         Pequeña área de compresión de hueso subcondral.

II.        Fragmento parcialmente desprendido.

III.       Fragmento totalmente desprendido que queda en el cráter.

IV.      Fragmento totalmente desprendido que se desplaza.

Factores de riesgo

 

Intrínsecos:

Dependen de:

-las características fisiológicas

-características psicológicas de cada atleta.

 

Extrínsecos:

Dependen de:

-errores de entrenamiento

-tecnopatías

-condiciones ambientales

-terrenos de juego en mal estado, o no adecuados para la práctica de determinado deporte.

 

Etiopatogenia principal:

Suma de pequeños traumatismos en el mismo lugar.

 

Describiremos las lesiones osteocondrales que vemos con más frecuencia en deportes amateurs, es decir entre 12 y 20 años.
a)      Enfermedad de Sinding – Larsen Johansson
b)      Enfermedad de Osgood – Schlater
c)      Enfermedad de Hanglun I
d)      Enfermedad de Köhler I

e)      Enfermedad de Panner
f)        Enfermedad de Köning

 
a)      Enfermedad de Sinding – Larsen – Johansson

  Consiste en la afección del núcleo óseo secundario del pico de la rótula.

Se da más frecuentemente entre los 10 y 14 años de edad. Son pacientes que presentan dolores en el polo inferior de la rótula y claudicación en la marcha.

 

Etiología:

a)      Patela Alta.
b)      Patela Alta con genu flexo.
c)      La acción mecánica de tracción del tendón rotuliano, sobre el polo inferior de la rótula es la causa más común en este tipo de osteocondritis.

Es más frecuente en deportistas jóvenes que ejercitan sobre todo el movimiento del salto y que tanto al amortiguar la caída, como en el inicio de la elevación, provocan un gran estímulo de tracción a nivel de este punto débil que es el polo inferior rotuliano. Todo sumado a alteraciones vasculares lleva a una irregular osificación.

 

Sintomatología:

Sexo masculino más que el femenino. Entre 10 y 14 años. Son adolescentes que refieren molestias en la cara anterior de la rodilla, muchas veces en forma bilateral, durante y después de la práctica deportiva que en muchas ocasiones los obliga a abandonarla y en otras continúan realizando dicha práctica con los riesgos que ello acarrea y son traídos por sus padres ante la preocupación por dicho dolor.

Presentan hipertrofia y aplanamiento de la grasa subrotuliana. La presión directa sobre el polo de la rótula despierta un dolor vivo.

Desaparece la sintomatología con el final del crecimiento. Sin embargo pueden persistir los síntomas en el adulto. Dicha rodilla es denominada Jumper`s Knee o rodilla del saltador. Son atletas del sexo masculino, altos, con dolor a nivel de la inserción del tendón rotuliano en la rótula, durante el ejercicio físico y al arrodillarse. Desaparece con la rodilla extendida y el cuádriceps relajado. Se puede asociar con la apófisis por tracción de la tuberosidad anterior de la tibia (Osgoo – Schlater).

 

Rx:

Se visualiza un alargamiento del polo inferior de la rótula.

 

Tratamiento:

Muchos casos leves evolucionan hasta la curación en forma instantánea. Se deberá en los estadios iniciales aliviar el dolor y descargar los estímulos de tracción, es decir suprimir la actividad deportiva.

A veces se realizan infiltraciones con anestésicos y se colocan calzas de yeso en extensión por el término de entre 4 a 6 semanas, dependiendo de la intensidad de los síntomas, luego se colocan ortesis con refuerzo suprapatelar para el descenso rotuliano evitando la tracción sobre el tendón. A veces se utiliza ultrasonido o laserterapia para paliar el dolor.

Desde el punto de vista quirúrgico se pueden realizar perforaciones múltiples del polo inferior de la rótula con incisiones de descarga longitudinales del tendón rotuliano. Luego se coloca una calza de yeso en extensión 3 semanas y luego una ortesis con refuerzo suprapatelar y fisiokinesioterapia articular.

 

 b)      Enfermedad de Osgood – Schlater

 

Se caracteriza por una tumoración dolorosa a nivel del tubérculo tibial anterior de una o ambas rodillas. La separación parcial de la tuberosidad anterior de la tibia por un traumatismo genera la violencia contracción del cuádriceps en adolescentes deportistas, más frecuentemente del sexo masculino de entre 13 y 15 años de edad, lo que produce dolor inmediato en la zona afectada, agravada por cualquier intento de enderezar la rodilla.

La tuberosidad anterior de la tibia está sensible y tumefacta.

Presenta un dolor en la parte anterior de la rodilla durante y después de la práctica deportiva.

El dolor con la rodilla mucho tiempo flexionada es porque la epífisis, es forzada mucho tiempo flexionada es porque la epífisis, es forzada por el estiramiento del cuádriceps.

A su vez existe una obstrucción del aporte vascular de la epífisis lo que lleva a la atrofia, consecutiva a la anemia.

Se da en mujeres entre 8 y 13 años y varones entre 10 y 15 años. El sexo masculino tiene una predominancia de 3/1 con respecto al femenino.

 

Deportes que necesitan una abrupta extensión de la rodilla:

Fútbol – Salto en alto – Salto en largo – Básquet – Vóley – Handball.

La incidencia alta en los deportistas en edad de crecimiento hace pensar en una auténtica apofisitis de la tuberosidad anterior de la tibia con factores vasculares y tróficos.

 

Sintomatología:

Tumoración dolorosa localizada en la tuberosidad anterior de la tibia sin signos inflamatorios.

A la palpación el paciente presenta dolor.

Al bajar escaleras o pendientes o al saltar se produce dolor o malestar.

La extensión de la rodilla ocasiona dolor y el movimiento contra resistencia lo exacerba.

La flexión máxima también puede ser dolorosa.

Evolución hacia la cronicidad con brotes de reactivación hasta finalizar el crecimiento, ya que la fusión con la tibia lleva a la desaparición de los síntomas. Cuando no se produce la fusión en el adulto se denomina Enfermedad de Piulachs – Aznar.

 

Rx:

Imagen en gota de cera o lágrima (epífisi superior de la tibia). Gran variedad de imágenes de condensación, fragmentación y reestructuración. También se visualiza el desprendimiento de la epífisis en forma de lágrima. Las formas crónicas son hipertróficas.

A veces pueden producirse pequeños arrancamientos de cartílago, tendinitis con ulterior calcificación y oposición ósea, por alteración del aporte sanguíneo.

 

Tratamiento:

Será siempre conservador y como en todos los procesos osteonecróticos de tipo sintomático.

a)      Alivio del dolor y/o tumefacción.

b)      Descarga.

c)      Antiinflamatorios no esteroideos.

d)      Anestésicos.

e)      Reposo relativo con abandono de la práctica deportiva, posteriormente si el niño es rebelde, o no ceden los síntomas, se colocan ortesis en extensión o calza de yeso en dicha posición durante 3 semanas, control radiográfico para seguir la evolución cada 15 días.

Tratamiento quirúrgico: si el paciente se encuentra en período de crecimiento se realizan perforaciones a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, seguida de la descarga en calza de yeso.

En caso de ser postcrecimiento se indica la extirpación de los fragmentos y la reimplantación del tendón rotuliano.

 

Prevención:

Entrenamiento adecuado basado en ejercicios de elongación del cuádriceps y elongación y fortalecimiento de los músculos isquiosurales.

 
c)      Enfermedad de Hanglund I

 

Consiste en la osteocondritis del calcáneo.

El núcleo secundario de crecimiento del calcáneo puede sufrir una necrosis aséptica del mismo.

Se da entre los 7 y 15 años de edad. Se la considera una calcaneopatía posterior de la adolescencia. Se da en niños del sexo masculino en edad prepuberal.

Se manifiesta con dolor intenso en lo alto del talón.

 

Etiología:

Tracción continua del tendón de Aquiles que podría interferir en la circulación de la apófisis.

 

Rx

Acentuada fragmentación y condensación del núcleo apofisario contrastando con el lado opuesto.

 

Deportes en que se presenta:

Fútbol – Tenis – Saltos – Básquet – Vóley – Handball.

 

Tratamiento:

Taloneras que impiden la tracción del tendón de Aquiles con la relajación del mismo, hielo, reposo, y de ser muy necesario por el intenso dolor al apoyo, también está indicada la inmovilización con bota de yeso entre 2 y 3 semanas.

 
d)      Enfermedad de Köhler I

 

Es la Osteocondrosis del escafoides tarsiano.

El núcleo del escafoides tarsiano es el más tardío en su aparición y casi siempre muestra características irregulares.

Se presenta en la segunda infancia.

Se manifiesta como dolor a la palpación del tubérculo del escafoides tarsiano.

Siempre se deben realizar Rx comparativas.

 

Etiología:

Consiste en la tracción de la inserción del músculo tibial posterior.

Tratamiento:

Reposo, hielo, plantares de marcha, fistokinesioterapia y a veces bota de yeso 2 semanas.

 
e)      Enfermedad de Panner

 

Consiste en la osteocondritis del cóndilo externo del húmero.

Se da en los niños entre 4 y 10 años de edad, con antecedente traumático o sin él, que realizan en su mayoría gestos deportivos con el codo en valgo, que comienzan con ligero dolor, tumefacción y una extensión de codo disminuida aproximadamente en 20º a 30º.

Es más frecuente en el sexo masculino y en el codo derecho.

Fue descubierto por Panner en 1927.

Se recupera entre 1 y 3 años sin tratamiento específico.

Es similar al Perthes en cadera.

 

Etiología:

Una de sus probables causas es un disturbio circulatorio, de la osificación del núcleo epifisiario humeral o un contacto traumático de la cabeza del radio contra el cóndilo externo del húmero.

 

Síntomas más comunes:
a)      Dolor.
b)      Limitación de la extensión
c)      Hinchazón
d)      Dolor al atrapar un objeto (por ejemplo una pelota).
e)      Sonido seco del lado afectado (chasquido).

 

Rx:

Se manifiesta como una irregularidad en la textura de la epífisis distal del húmero y gran radiolucidez.

Al realizar la radiografía comparativa se visualiza que la cabeza del radio del lado afectado madura más rápido que la del lado sano.

 

Deportes más comunes:

Baseball (especialmente en los pitchers) – Fútbol – Tenis – Básquet – Golf – Tiro al blanco – Gimnasia.

 

Tratamiento:

Por lo común es incruento bastando a veces con la inmovilización durante un breve período para que desaparezcan las perturbaciones funcionales.

 
f)       Osteocondritis disecante de König

 

Es una afección caracterizada por una zona circunscripta de necrosis aséptica de tamaño variado que interesa simultáneamente al cartílago y al hueso subyacente, y que poco a poco se delimita originando un cuerpo extraño, intraarticular (rata articular).

 

Se localiza con preferencia:

En el borde externo del cóndilo interno, es decir en la parte media anterior de la escotadura intercondilea.

 

En menor frecuencia en:

Convexidad del cóndilo interno parte media y un poco delante de ella.

-Raramente en cóndilo externo.

-Más rara aún en el platillo tibial y en la rótula.

Evoluciona en dos períodos:
1)      El cuerpo extraño tiene relación con la pared cavitaria que lo contiene.
2)      Cae en el interior de la articulación, generalmente por un antecedente traumático o de origen arterial.

 

Sintomatología:
1)      Dolores que aumentan con la marcha.
Limitación de la flexión.

Atrofia del cuádriceps.

Hidrartrosis a veces.

Bloqueo y pseudobloqueo

 

Rx:

Zona de necrosis del tamaño de un poroto rodeada de otra de hueso sano que tiene la forma de un nicho.

 
2)      El cuerpo extraño se libera de sus adherencias cartilaginosas y cae en la luz articular dando un signo de bloqueo. Hidrartrosis a repetición.

Molestias en la marcha.

 

Rx:

Rata articular y un nicho que corresponde al sitio donde se alojaba.

Diagnóstico:          Rx.

Diagnóstico diferencial: Síndrome meniscal.

Cuerpos extraños intraarticulares.

 

Etiología:

Microtraumáticas.

Vascular.

Congénita

Mecánica: roce del LCA con el intercóndilo interno del fémur al final del shot (en rotación externa).

 

Tratamiento:

Reposo deportivo.

Descarga con muletas.

Inmovilización en extensión de rodilla.

Artroscopía ( fase III y IV)

Se da en atletas adolescentes particularmente los que realizan fútbol y básquet, y que combinan la flexión de la rodilla con traumatismo directo.

 

Conclusión:

 

Luego de haber trabajado 6 años en el fútbol amateur del Club Deportivo Español y además haber atendido lesiones en otros deportes amateurs como el básquet, softbol, vóley y fútbol femenino en dicho club, llego a la conclusión que se podría evitar este tipo de enfermedades osteocondrales, es decir con lesión del cartílago de crecimiento si se mejoraran los campos de juego, tanto césped, como de cemento y sintéticos por ser estos de mala calidad.

Se debería comenzar enseñando a los padres y a los deportistas entre 13-20 años a respetar las indicaciones médicas cuando aparecen dichas lesiones. Habitualmente entre las ganas de jugar de los deportistas (aún fuera del club) y el deseo de sus padres de salvaguardar  el futuro familiar, no se nos hace caso cuando indicamos el reposo absoluto, teniendo la posibilidad de empeorar de enfermedad y aún más tiempo de recuperación

Es decir que lo ideal sería realizar profilaxis para que dichas enfermedades no ocurran.

Bibliografía:

 

1.        Saez M: Osteocindritis de la rodilla. Bol y Trab. SADT 1975; 5: 438.

2.        Fernández Palazi F: Tratamiento de la osteocondritis de la rodilla. IX Congreso Latinoamericano 1974; p. 1197.

3.        Schächter S: Osteocondritis de la rodilla. Bol y Trab SADT 1983; 48: 552-87.

4.        Corizo J: Enfermedad de Osgood-Schlater. Bol y Trab SADT 1983; 48 (3): 357 Y 587.

5.        Del Sel H: Osteocondritis de rodilla. Bol y Trab SADT 1983; 48 (5): 587.

6.        Sports practice of adolescent and children: the pediatrician`s view point. Rev Med Suisse Rouande (Switzerland) Feb 1991 III (2) 119-24 French Journal Article.

7.        Apophyseolysis and Osteocondrosis of the ischial tuberosity criteria of differential diagnosis. Ital y Orthop Traumatol (Italy) Dec. 1986; 12 (4): p. 515-24. Jpurnal Article English.

8.        Osgood-Schlater´s disease in adolescent athletes. Retrospective study of incidence and duration. Auj Sport Neal (USA) Ju-Aug 1985; 13 (4) p. 236-41.

9.        Patellar tendon avulsion as a complication of Osgood-Schlater´s disease. Au J Sports Ned (USA) Nov-Dec 1981; 9 (6) p. 356-9 English.

10.     Management of sport injuries in children and adolescents. Orthop Clin North Au (USA) Oct 1988; 19 (4) p. 689-98. English.

11.     Surgical Treatment of Osgood-Schlater disease 2 orthop (Germany West) Mar Apr 1988; 126 (2) p. 179-84.

12.     Osteochondritis of the humeral capitulum. J Bone, J Surg Vol 46-B N 1 p. 50-54; Smith MGM 1964.

13.     Osteocondrosis del núcleo del cóndilo humeral (enfermedad de Panner). Actas y trab 7 Jorn Riopl Artop Traumat p. 208 Marcouini RJ 1973.

14.     Osteocondrosis condilo externo húmero (enfermedad de Panner) 1939. bol y Trab Soc Cir XXIII 1007.

15.     Natural history of Osgood-Schlater disease. J Pediatric Orthop. Krause BL, Williams JP 1990; 10 (1): 65-8 Jan-Feler.

16.     Ultrasonic Features of the Osgood-Schlater lesions. J Pediatric Orthop Lanning P, Heikkinen E, 1991; 11 (4): 538-40; Jul-Aug.

17.     Surgical treatment of unresolved  Osgood-Schlater lesions. Clin Orthop Rel Res Binazzir-Fellil 1993; 289: 202-4 Apr.

18.     Determination of skeletal age in children with Osgood-Schlater disease by using radiographs of the Knee. J Pediatric Orthop Yashara-Loder RT 1995; 15 (3): 298-301 May-June.

19.     Radiologic study of patellar height in Osgood-Schlater disease. J Pediatric Orthop. Aparicio 6 – Abril Jc 1997; 17 (1): 63-6; Jan-Feb.

20.     Osteocondrosis of the capitulum humeri (Panner Disease) by Le Laurent and Björn L. Lindströu.

21.     Osteochondrosis of the humeral capitellum. Kenneth M, Singer. The American Journal of Sport Medicine 1984; Vol. 12 Nº5.

22.     The surgical treatment of osteochondrosis of the capitelum. The American Journal of Sports Medicine Vol 13 Nº1 1985. George Mc Manaua Jr Md Lyle.

23.     Osteochondropatías juveniles. Capítulo 26.

24.     Osteocondritis dissecans of the capitellum 1982. The Journal of Trauma.Morris M, Miteunaga MD, , Adishian ud and Anthony J Bianco Jr Md. Vol 22 Nº1.

25.     Patología del aparato extensor de la rodilla. J M Vilarrubias. Universidad Autonoma de Barcelona. 2º edición 1996.

26.     Fractures in children. Walter Putnam Brount 1954. Osgood-Schlater´s osteochondrosis tibial tuberosity p. 172-178.

27.     Semiología y patología de la articulación de la rodilla. José A Pique y Carlos Khoury 1948; p. 162-165.

28.     Traumatología de la rodilla. Séller y Kohnlein 1965; p. 157.

29.     The Ciba Collection of Medical Ilustration Vol 8. Musculoskeletal Sistem Part II. Frank H. Netter, MD. Summit, New Jersey 1990.