Dr.
Daniel Julio De Antoni*
Dra.
María Laura Claro**
*
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Miembro
Titular de la Asociación Argentina de Artroscopia
Member
of the North American Spine Society
Instituto
Platense de Cirugía Artroscópica, La Plata, Argentina.
**
Miembro de la Asociación Argentina de Artroscopia
Instituto
Platense de Cirugía Artroscópica, La Plata, Argentina
En el campo específico de la cirugía artroscópica se han logrado importantes avances con esta metodología en nuevas articulaciones y regiones anatómicas, teniendo la columna lumbar excelente características para desarrollar y aplicar esta técnica. Realizamos un análisis de la técnica quirúrgico, indicaciones y los resultados obtenidos de los pacientes intervenidos entre 1986 y el mes de julio de 1995.
Hemos seleccionado 190 hernias lumbares del IV y V espacio, en pacientes operados en los últimos años; de ellos 110 (57,89%) fueron hombres y 80 (42,10%) fueron mujeres, del V disco. Protrusiones 40 (21,05%) y Extrusiones 150 (78,94%).
Técnica Quirúrgica: Es de mínima invasión, abordaje posterior y triangulación biportal a través del ligamento amarillo. Realizamos una brecha en el ligamento amarillo y a través de ésta, visualizamos el canal raquídeo, utilizando instrumental específico, para extraer el material herniario y explorar la raíz.
Resultados: Buenos 175 (92,10%), regulares 12 (6,31%) y malos 3 (1,57%).
Conclusiones: Con mínima invasión, hemos podido tratar el 100% de las hernias con bajo grado de dificultad, hemos obtenido una exploración dinámica del canal raquídeo, logramos explorar las raíces nerviosas y el disco intervertebral, con disminución de la morbi-mortalidad.
Anatomía
Debemos realizar una reseña anatómica para poder entender la anatomía artroscópica normal y así reconocer los procesos patológicos que con esta técnica artroscópica podemos abordar.
Tenemos que tener en cuenta los siguientes parámetros anatómicos: los bordes de las láminas proximal y distal, el ligamento amarillo, cápsula articular de las facetas articulares y la unión de la faceta proximal con la lámina. Una vez traspuesto el ligamento amarillo y dentro del canal raquídeo, debemos reconocer la grasa epidural y tejido dural, el hombro y la axila de la raíz nerviosa, el ligamento longitudinal posterior y su expansión lateral, el disco intervertebral, el receso lateral y el foramen.
La localización del abordaje quirúrgico se hace sobre la base de estos parámetros y es de suma importancia dado que debemos entrar al canal raquídeo cerca del borde superior de la raíz, este punto está ubicado en el ángulo de unión de la lámina proximal con la apófisis articular, existiendo algunas variantes según el espacio.
Le degeneración discal es el primer signo detectable de un proceso que involucra esencialmente al disco, a la estabilidad del segmento y a las facetas articulares, ocurriendo numerosos cambios, según la etapa del período evolutivo en que se encuentre. Lo podemos clasificar en tres fases que van desde la degeneración discal, la inestabilidad y un último período que es el adaptativo o de estabilización.
Los cambios degenerativos del disco están evidenciados por una alteración del metabolismo que afecta el pasaje hídrico, con una pérdida de proteoglycanos por parte del núcleo que pierde la capacidad de mantener una correcta presión de fluido. El anormal stress que genera esta situación, está evidenciando en las alteraciones que se producen en las diferente capas del anillo, esta situación concluye en la pérdida de la integridad del disco, la estructura y la función. Estas lesiones pueden ser periféricas, circunferenciales concéntricas y radiales.
Como resultado de este complejo mecanismo, es que muchos pacientes llegan a desarrollar una hernia discal, la cual está asociada a un progresivo cambio del equilibrio muscular de la cincha abdominal, la musculatura episomética y el balance de la pelvis, cambios estos, que producen una alteración ostensible de la lordosis lumbar.
El paciente que presenta una hernia discal lumbar, fundamentalmente tiene lumbalgia, cuyo origen está en el disco, cumpliendo un rol importante el plexo de luschka y origen neurológico del dolor. Dado que los segmentos más afectados son 4º y 5º, el compromiso es ciático. Esta es la expresión que se produce por la afectación de varios mecanismos, entre los cuales, intervienen la compresión neurológica per se, que produce cambios mecánicos y circulatorios, acompañados de un proceso químico cuyo resultado final trasunta en cambios electrofisiológicos, farmacológicos y desmielinización, con la lógica alteración de la transmisión neural.
La hernia de disco forma parte de un continuo proceso degenerativo, el cual puede pasar en su evolución por diferentes entidades y de esta forma una protrusión puede llegar a extruirse o incluso migrar. A modo de clasificación podemos decir que una hernia discal puede estar protuida, extruida, o migrada y de acuerdo con la localización puede ser medial, lateral o feraminal.
Historia
En el año 1955 el Dr. Carlos Ottolenghi publica en el Jorna of Bone and Joint Surgery un procedimiento guiado por Rayos X para la toma biopsia por aspiración de los cuerpos vertebrales y discos.
En el años 1975 Hijikata desarrolla la nucleotomía percutánea que consiste en la punción del disco por vía postero-lateral, para la extracción del núcleo pulposo.
En el año 1983 Parvis Kambin, en EE.UU., es el primero en utilizar un artroscopio por punción contralateral guiado por rayos X, para la visualización directa del interior del disco. Schreiber y Leu en Suiza desarrollan una técnica similar.
En el año 1985 comenzamos a desarrollar esta técnica quirúrgica (Lumbar Arthroscopic Discectomu desde este momento LAD) original, aplicada por primera vez en 1986, para poder tratar todo tipo de hernias de disco lumbar desde L2 a S1, sin importar su localización o tamaño, de baja invasión y de visión directa.
Utilizamos para ello instrumental usado en cirugía artroscópica, adaptado según los requerimientos, instrumental específico para esta nueva técnica, basada en la triangulación óptico-instrumental y una bomba de perfusión para la irrigación de los tejidos. Ha sido publicada en la Revista Argentina de Artroscopía en el año 1994 y en The Journal of Arthriscopic & Related Surgery en 1996.
Estado
actual de la cirugía de baja invasión
Al día de hoy, son numerosas las técnicas de baja invasión que existen, tales como:
* Microdiscectomía * Foramoniscopía Percutánea
* Nucleotomía Percutánea * Discectomía Laparoscópica
* Nucletomía con Discoscopía * Discectomía Toracoscópica
* Microdiscectomía Artroscópica * Discectomía Lumbar Artroscópica
Estas técnicas quirúrgicas resumen la mínima invasión en la cirugía de columna, teniendo cada una de ellas indicaciones precisas y contraindicaciones, como así también, ventajas y desventajas; diferente complejidad instrumental, período de internación y postoperatorio.
Indicaciones
Esta técnica quirúrgica está indicada en las hernias de disco lumbares desde L2 a S1, prostrusiones, extrusiones y migraciones; sean estas mediales, laterales o foraminales, pudiendo intervenirse simultáneamente el nivel supra o infrayacente por la misma vía.
Contraindicaciones
Los pacientes no deben tener cirugía previa. Están excluidos los síndromes de canal estrecho central, espondilolistesis, patologías tumorales e infecciones locales o generales.
Criterios
de selección
Dado que se trata de una patología degenerativa evolutiva el paciente va atravesando diferentes fases, acompañado por diferentes sintomatologías, desde la lumbalgia a la ciatalgia y los diferentes grados de déficit motor y sensitivo. Acorde a los preceptos básicos generales, los pacientes deben tener antecedentes de lumbalgia de larga evolución, dolor ciático manifiesto con ubicación topográfico definida, déficit neurológico motor, déficit neurológico sensitivo, signos de tensión positivos. Los estudios complementarios deben concordar con la signosintomatología, siendo los de más valor para la estrategia preoperatorial las RX en todas las incidencias y la resonancia nuclear magnética, ésta última nos dará la ubicación topográfica definida sobre la cual desarrollaremos la estrategia quirúrgica.
Técnica
quirúrgica
Puntos
principales y características
Es una técnica de mínima invasión, de abordaje posterior transligamento amarillo con acceso al interior del canal raquídeo, con magnificación variable otorgada por las lentes del endoscopio y el medio líquido que junto a la gran iluminación nos permite una máxima visualización, con escaso riesgo de aproximación. Es bajo observación directa lo que nos permite realizar una exploración dinámica con mínimo daño a las estructuras anatómicas. La permanente irrigación de los tejidos es de suma importancia en lo que se refiere a evitar la posibilidad de infección. La triangulación y exactitud óptico-instrumental es otra de las características que sumada a las anteriores con otorga una baja morbi-mortalidad, un breve período de internación y deambulación precoz.
Puesta a
punto del quirófano
Debemos contar con un quirófano amplio de máxima asepsia, camilla operatoria traslúcida regulable, un intensificador de imágenes de arco, sistema endoscópico con cámara y monitor de alta resolución, tres endoscopios de 30º, 0º y 70º, bomba de perfusión regulable de alto flujo y baja presión, shaver de más de 5000 con los terminales específicos, instrumental de mano que consiste en piezas básquet fórceps y cánulas de trabajo y de protección.
Posición operatoria
Una vez anestesiado el paciente, lo colocamos en decúbito lateral con el lado a explorar al cenit, luego articulamos la camilla de tal forma que el paciente quede en 145º para lograr la apertura del espacio. El cirujano se ubica frente a la zona lumbar. La columna de endoscopia queda ubicada frente al paciente, sobre nuestra izquierda el 1º ayudante y a nuestra derecha el instrumentador.
Procedimiento
En primer término localizamos el espacio a explorar con intensificador de imágenes e infiltramos los planos cutáneo y muscular con epinefrina. Luego practicamos una incisión (primer portal) paraespinal a 1cm de la apófisis articulares.
Por punción (segundo portal) introducimos el sistema endoscópico desde proximal o distal de la incisión anterior según se trate del lado derecho o izquierdo respectivamente. Visualizamos el ángulo formado entre las apófisis articulares y la lámina proximal. Desde esta zona realizamos el shaving de la lámina y del ligamento amarillo. Se produce a la apertura del ligamento amarillo en su porción más lateral, ésta la realizaremos con disector romo curvo Nº 1. Ampliamos con básquet (angulada 145º) hasta abrir una brecha de 8 a 10 mm, y a través de ésta, inspeccionamos el interior del canal raquídeo.
En este momento, debemos reconocer las diferentes estructuras anatómicas: la grasa epidural junto con los vasos, la duramadre y la raíz. Hasta no haber reconocido los diferentes elementos y relacionarlos topográficamente con las apófisis articulares y el disco intervertebral no comenzamos la búsqueda de la hernia.
Con espátula – cánula de trabajo – comenzamos la disección de la raíz nerviosa para, de esta forma, separarla del tejido herniario y la reclinamos hacia la parte medial. Con el palpador, debemos apreciar las características de la hernia para poder adoptar una estrategia apropiada para su extracción.
Una vez liberada la hernia y estando seguros de que no existen vínculos de adherencia con el tejido dural, procedemos a su extracción con diferentes pinzas fórceps acorde a la localización de la hernia.
Extraída ésta, comenzamos una exploración minuciosa del receso lateral del foramen, del ligamento longitudinal posterior y del interior del disco, para de esta forma poder rescatar eventuales fragmentos.
Toda la intervención quirúrgica se realiza con la asistencia de una bomba de irrigación de baja presión y flujo regulable a voluntad. El uso de ésta, nos permite una visualización permanente sin tener que realizar hemostasia. Debemos tener presente el uso moderado de la misma y controlar el flujo de escape del líquido irrigado para no crear un sistema de alta presión dentro del canal raquídeo y que simplemente sirva como lavado.
Postoperatorio
El paciente intervenido permanece internado por un término de 12 a 24 hs. Con antibioticoterapia oral y analgésicos. Luego es externado y se le permite la deambulación restringida durante un período de 7 días. Comienza, a partir de éste, con deambulación libre, para el cabo de 15 días retoma parte de sus tareas habituales y realizar ejercicios de raqui-adaptación.
Resultados
Presentamos los resultados en base a una selección de 190 pacientes intervenidos con hernia de disco lumbar desde el año 1986 al año 1995, tal como lo hemos presentado en el 15th Annual Fall Course of the Arthroscopic Association of North America, Palm Desert, California en 1996 y en el First Bienal Congress of ISAKOS, Buenos Aires, Argentina en 1997. Esta selección fue hecha en base a los criterios de selección o sea pacientes con dolor lumbar de larga evolución, déficit neurológico motor y sensitivo, MRI (+).
De la muestra, 100 hernias del 4º disco (52,63%), 90 hernias del 5º disco (47,36%). Protrusiones 40 (21,05%), extrusiones 120 (63,15%) y 30 migraciones (15,78%).
Evaluamos la recuperación de los parámetros ya mencionados pre y postoperatorios, obtuvimos buenos resultados en el 92,89%, regular en el 6,03% y malos en el 1,08% de los casos.
Complicaciones
Hemos tenido un accidente intraoperatorio con ruptura del saco dural, por uso inadecuado de una pinza básquet de corte lateral, con la cual provocamos un desgarro de 4 mm. Este fue tratado sin sutura, con vendaje compresivo y una bola de espuma de goma de alta densidad sobre la herida operatoria y Trendenlemburg. La raquirragia fue cohibida de forma inmediata, la cicatrización fue normal y en el control (RNM) no se observó aracnoidocele. No tuvo secuelas.
No hemos tenido ningún caso de discitis, caudaequina síndrome postoperatorio, recidivas tromboembolismo, ni mortalidad. No hubo necesidad de reconversión a cielo abierto, no obstante si se presentase esta necesidad, la posición operatoria del paciente es óptima par cirugía convencional o microcirugía.
Conclusiones
Hemos observado que existió una absoluta correlación entre los hallazgos quirúrgicos, el diagnóstico clínico preoperatorio y el diagnóstico por imágenes (resonancia nuclear magnética). Habiendo sido posible diagnosticar y tratar hernias foraminales y migradas.
La exactitud diagnóstica, la correcta selección de los casos y la utilización de técnicas artroscópicas nos permite economizar en resecciones óseas, por ende, obtener buenos resultados y escasas complicaciones.
Creemos que la facetectomía unilateral es causa agravante de la inestabilidad de la columna lumbar, no habiendo sido necesario realizarla en ninguno de los casos.
Por tratarse de un proceso degenerativo creemos que la técnica quirúrgica a su mínima agresión es un factor decisivo en la evolución del paciente y la estabilidad futura del raquis.
Creemos que con adecuados estudios y desarrollo instrumental, se podrán ampliar las indicaciones de esta técnica quirúrgica.
La discusión se platea con los métodos de baja invasión del tipo de procedimiento percutáneo, con o sin artroscopía, con la microdiscectomía y con los procedimientos convencionales.
Respecto a los métodos percutáneos, encuentran si limitación en que están dirigidos a tratar desde el interior del disco un grupo reducido de hernias protruídas, no pudiendo tratar las extrusiones, migraciones y la misma raiza nerviosa afectada.
LAD por ser de abordaje intrarraquídeo permite la exploración y tratamiento de todo tipo de harinas y fundamentalmente tratar la raíz comprometida.
La microdiscectomía y LAD poseen en común la magnificación y la baja invasión con una escasa movilización de masas musculares, sin embargo con la microdescectomía frecuentemente tenemos problemas de visualización por la hemorragia. La triangulación es dificultosa dado que los instrumentos y la visión van a través de una cánula o microseparadores y cuando tenemos que extraer una hernia muy lateral o foraminal debemos realizar una facetectomía y/o hemilaminectomía. Con LAD podemos realizar exploraciones dinámicas ya que el artroscópio se encuentra dentro del canal raquídeo y dado que utilizamos dos portales, uno para la visión y otra para el instrumental, no necesitamos realizar resecciones para visualizar lugares casi inaccesibles de trabajo. Utilizamos permanente irrigación lo cual barre el sangrado. Este aspecto ya comprobado en la artroscopía de rodilla, aparte de la visual del campo a explorar, es un factor antiinfeccioso, contrariamente a lo que sucede en la microdiscectomía que posee un índice de infecciones superior al de la cirugía convencional.
La cirugía convencional si bien ha cambiado su modalidad a expensas de menor agresión, posee las mismas características de la microdiscectomía con mejor visualización.
Con respecto a los resultados buenos, obtuvimos el 92% y si bien hubo un descenso del 1% con respecto a resultados que hemos publicado anteriormente, estos siguen siendo superior a los que lográbamos con otros procedimientos, fundamentalmente con técnica convencional y con microdiscectomía, coincidiendo estos con la bibliografía internacional, en especial, en hernias muy laterales y foraminales en las cuales inexorablemente realizábamos facetectomía unilateral y hemilaminectomía.