Espondilolisis y espondilolistesis en deportistas

Dr. Víctor Verna

Especialista en Ortopedia y Traumatología

Servicio de Ortopedia y Traumatología

Hospital Santojanni. Departamento de Medicina Deportiva A.F.A.

INTRODUCCIÓN

Dentro de las causas de lumbalgia en jóvenes deportistas es la espondilolistesis uno de los diagnósticos que deben ser tenidos en cuenta. El motivo de esta presentación es analizar la presencia de esta patología en el deporte, en donde la columna lumbosacra es sometida a exigencias de distinto nivel dependiendo de la disciplina deportiva.

Intentaremos establecer pautas de manejo diagnóstico terapéutico en relación al grado de lesión, al grado de estabilidad de la misma y al deporte practicado.

Clasificación e incidencia

 Es ya bien conocida la clasificación de las espondilolistesis descriptas por los doctores Wiltse, Newman y Mac Nab, que la dividen en cinco tipos, según su patrón etiológico: displásico, ítsmico, degenerativo, traumático y patológico.

No ocuparemos de la E. ítsmica que afecta del 5 al 8% de la población general, con alta influencia en deportistas, con incidencias que varían de 12 al 35% según distintos autores y según el tipo de disciplina deportiva.

Aproximadamente el 60% de las lisis evolucionan hacia el deslizamiento, localizándose en L V en el 85% de los casos. Al encontrarnos ante un deslizamiento realizamos la medición del mismo en la Rx de perfil, siguiendo el método de Meyerdin – Taillard: G I, hasta el 25%, G II del 26 al 50%, G III, del 51 al 75%, G IV, hasta el 100%.

Etiopatogenia

En la actualidad se acepta casi por completo que la lisis del istmo vertebral se produce como consecuencia de microtraumatismos repetidos que originan una fractura por estrés en un terreno congénitamente predispuesto.

Los pocos casos de listesis sin lisis ítsmica (pars interarticular alargada) serían producidas por fracturas sucesivas consolidadas espontáneamente entre los episodios microtraumáticos.

Los factores de riesgo extrínseco deben mencionarse como factores agravantes, entre ellos la bipedestación prolongada, la hiperlordosis lumbar, los ejercicios reiterados en hiperflexión e hiperextensión, los saltos y carreras sobre superficies duras. Dentro de los factores propios del paciente o intrínsecos, mencionamos la herencia y la predisposición familiar, el sacro cupuliforme y la displasia de la unión lumbosacra.

Material y métodos

Hemos tenido oportunidad de tratar 27 pacientes portadores de espondilolistesis o de lisis puras en el sector de patología del raquis del Htal. Santojanni, en el Departamento de Medicina Deportiva de la A.F.A y en la práctica privada, en el período comprendido entre marzo de 1991 a marzo de 1996. Todos ellos deportistas con intensa actividad semanal.

Diecisiete hombres y nueve mujeres con un promedio etario de 22,6 años (mínimo 12 máximo 36). Veintitrés pacientes presentaban la lesión a nivel de LV (86%), cinco pacientes presentaban la lesión a nivel de LIV (24%), de estos tres asociaban a la lisis una hemi o sacralización completa de LV.

Evaluando el grado de lisresis por el método MT, siete pacientes estaban en estadio G.0 (lisis puras), once pacientes presentaban un estadio G.I, seis pacientes en estadio G.II, dos pacientes en estadio G.III, un paciente en estadio G.IV.

Los deportes practicados se distribuyen de la siguiente forma: rugby y fútbol 6, fútbol 9, tenis 5, hockey 4, squash 2 y gimnasia artística 1.

Criterios diagnósticos

La sintomatología puede ser más o menos intensa de acuerdo con las lesiones del foco espondilolistésico y de su entorno.

Existen dos tipos de síndromes clínicos.
A.  El 80% de los pacientes presentan un síndrome vertebral caracterizado por lumbalgia que se intensifica con la estación de pie y la extensión del raquis. Se acompaña de pesadez en miembros inferiores, dolores y parestesias. La flexión alivia los síntomas y el decúbito dorsal constituye la postura más confortable.
B.  El 20% presenta un síndrome vértebro-radicular con típica irradiación metamérica. La radiculalgia se debió a hernia discal asociada o a la compresión directa de las raíces S.I en su entrada al conducto raquídeo.
Dentro de los exámenes complementarios mencionamos las radiografías del área en las distintas incidencias (frente, perfil, OAD y OAI). Realizamos tomografía axial computada y/o resonancia magnética con la finalidad de observar en detalle el foco lesional y para descartar la presencia o no de patología asociada.

Consideramos de gran importancia la realización del centellograma óseo fundamentalmente en pacientes menores de 18 años, aún con Rx negativas, ya que permiten evaluar el grado de actividad de la lesión y la posibilidad de tratarla como una fractura aguda.

Medición del grado de estabilidad

Se realizan radiografías en perfil estricto, en máxima flexión y en máxima extensión determinando el grado de movilidad del foco espondilolítico.

El desplazamiento del istmo se reduce en flexión y aumenta con la extensión en caso de lesiones inestables. De una posición a otra la variación de distancia puede variar entre 5 y 10 mm, determinar el grado de estabilidad del área es fundamental en relación al criterio terapéutico a seguir

Concepto de tratamiento

Deben ser considerados distintos aspectos al tratar a un deportista portador de una lesión del istmo vertebral:

A.     Edad.

B.     Grado de deslizamiento.

C.     Estabilidad de la lesión.

D.     Características del centellograma.

E.      Presencia de patología asociada.

F.      Disciplina deportiva.

Los factores de riesgo deben ser analizados con detenimiento y deben ser corregidos como primer paso en la búsqueda de un futuro éxito terapéutico. Las hiperlordosis, los desequilibrios músculo-tendinoso como la retracción de isquiosurales, los errores de entrenamiento y las posiciones viciosas del raquis lumbosacro deben ser evitadas o disminuidas de intensidad.

Las espondilolistesis son pasibles de tratamiento médico, fisiokinésico, ortopédico o quirúrgico, dependiendo la elección del mismo del análisis de cada caso en particular.

Análisis de casos: Ejemplos teórico-prácticos

1.    En pacientes menores de 18 años con lumbalgia de iniciación brusca que comienza hace 2 o3 m y que no cede con el tratamiento médico, aún con radiografías negativas debe solicitarse un centellograma óseo en cámara gama. La positividad del mismo al nivel del arco posterior de L. V es considerada con un corsé TLSO en lordosis neutra por un lapso de 3 a 4 meses hasta ka negativización del centellograma esperando la consolidación del foco de lisis. Retirada la ortesis se instaura un intenso plan de rehabilitación actuando sobre los factores de riesgo y mejorando las retracciones a este esquema terapéutico, evolucionando hacia la curación completa de la lesión.

2.    Pacientes con lumbalgias periódicas pero no intensa, que permitan estadios grado I o II según el método de Meyerdin-Taillard y que en las Rx dinámicas presentan lesiones estables deben ser tratados en forma conservadora. Se indica plan de rehabilitación postural, fortalecimiento abdominal, elongaciones de la cadena muscular posterior y mejoramiento del gesto deportivo disminuyendo o evitando los niveles de exigencia a nivel de la lesión.

Se aconseja la utilización de una ortesis lumbosacra durante la práctica deportiva.

Ocho pacientes respondieron a este esquema terapéutico, pudiendo retornar a los entrenamientos en un lapso promedio de tres meses. De estos ocho pacientes uno de ellos presentaba un deslizamiento G III y uno un G. IV.

3.    Pacientes con estadio G. I o G. II inestables en las Rx dinámicas, agotadas las terapéuticas conservadoras ( reposo, medicación sintomática y reeducación kinésica) está indicada la artrodesis posterolateral transverso-sacra con injerto autólogo sin instrumentación.

Suspensión de la actividad hasta la consolidación de la fusión (promedio 6 meses) autorizando el reintegro al deporte en forma progresiva una vez confirmada la solidez de la artrodesis. Catorce pacientes fueron sometidos a este procedimiento.

4.    Los pacientes que presentan lesiones con deslizamiento de G. III y IV son considerados portadores de lesiones inestables.

En la actualidad existen tres tendencias para el tratamiento quirúrgico de estos casos:

A.        Artrodesis in situ sin reducción y sin instrumentación.

B.         Artrodesis in situ sin reducción instrumentada.

C.        Reducción, artrodesis e instrumentación.

No hemos tenido oportunidad de tratar quirúrgicamente deportistas en estadio cuatro. Nuestro único caso es una gimnasta que se negó a ser operada a la que se le indicó el cambio de disciplina deportiva.

Resultados

Once pacientes respondieron al tratamiento conservador pudiendo retomar su actividad deportiva en un lapso promedio de tres meses. A todos ellos se los sometió a un estricto plan de reeducación y rehabilitación kinésica, actuando además sobre los factores de riesgo y evitando los errores de entrenamiento.

Se sugirió el cambio de disciplina deportiva en los pacientes que se encuentran en estadios G. III y G. IV y que no aceptaron el tratamiento quirúrgico.

Dieciséis pacientes no respondieron al tratamiento conservador debiendo ser intervenidos quirúrgicamente.

A todos ellos se les realizó el mismo procedimiento:

1.      Resección del arco posterior.

2.      Exploración de las estructuras neurales.

3.      Artrodesis posterolateral transverso-sacra.
En pacientes con espondilolistesis de L. IV, en los G. III o que a nivel de la RMN presentan un cuarto disco con lesiones degenerativas, prolongando el nivel de artrodesis desde L. IV al alerón sacro.
No se registraron casos de infección ni seudo artrosis ni lesión neurológica.
Catorce pacientes evolucionaron en forma muy satisfactoria retornando a su actividad deportiva en un lapso promedio de seis a ocho meses.
Dos pacientes presentaron una lumbalgia residual, pero mejoraron su estatus previo en un 70 a 80% aconsejando el cambio de disciplina deportiva.

Conclusiones

La espondilolistesis se observa con mayor frecuencia en deportistas que en la población general.

En su evolución es siempre precedida por la espondilolisis ítsmica.

Su origen es microtraumática, la fractura por stress se instala en un terreno congénitamente predispuesto.

Los factores de riesgo deben ser evaluados y corregidos.

La afección no necesariamente impide la actividad deportiva pero puede limitar la práctica de deportes de alto riesgo, así como la competición en niveles de máximo rendimiento.

El tratamiento debe ser estrictamente individualizado y varía desde ejercicios posturales hasta intervenciones quirúrgicas mayores, las que cuando están indicadas no debemos dudar de realizar pues producen excelentes resultados funcionales.

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