Autores: Dr. Miguel A. Khoury
I. Anatomía funcional y biomecánica.
II. Examen del codo. III. Evaluación radiográfica. IV. Inestabilidad de codo.
V. Lesiones por sobrecarga o sobreuso. VI. Lesiones de codo en adolescentes.
I. Anatomía funcional y biomecánica
El
codo es una articulación en bisagra/ pivot con tres articulaciones:
cubitohumeral, radiohumeral y radiocubital. Estas articulaciones están
envueltas en una sola capsula. Esta compleja anatomía ósea permite movimientos
en dos planos, 0-150 grados en flexoextensión, 75 grados de pronación y 85
grados de supinación. La mayoría de las actividades de la vida diaria son
realizadas a través de un arco funcional de 100grados de flexión. 30-130 y 50
grados de pronación supinación.
El
rango de movilidad durante una actividad sobre la cabeza (overhead) es de 25 a
120 grados en el tenis. 30 a 45 durante el drive y 30-50 durante el revés. La
pronación y supinación son muy activas en el tenis y dependen del tipo de grip
usado. El rango va de 15 grados de supinacióin a 70 grados de pronación. La
movilidad del codo en otros deportes no ha sido bien documentada.
El
ángulo de porte fue inicialmente definido como el ángulo formado por el eje
del húmero y el cúbito, medido en el plano frontal con el codo en extensión.
Recientemente se ha descripto este ángulo a medida que el mismo es flexionado,
con lo cual pueden hallarse diferentes valores. El ángulo promedia 10 a 15
grados en el hombre y es alrededor de 5 grados más grande en la mujer. El ángulo
cambia linearmente del valgo en extensión al varo en flexión.
La
mayoría de los músculos que cruzan la
línea articular del codo sirven para rotar el antebrazo o para flexionar y
extender la muñeca y los dedos. Sólo unos pocos músculos actúan para mover
primariamente la articulación del codo. Los principales músculos flexores del
codo son el braquial anterior, bíceps, radiales y supinador largo. La extensión
del codo puede ser atribuida casi exclusivamente el músculo tríceps. Con la
contribución del ancóneo.
El
codo es una articulación inherentemente estable debido a la forma congruente de
las superficies articulares. La articulación cubitohumeral es una verdadera
articulación en bisagra con una leve laxitud en varo/valgo y rotacional de 5
grados. El centro de rotación tiene un cambio de 3 a 5 grados durante la
flexoextensión.
Esta
articulación es además estabilizada por la cápsula articular, ligamentos
colaterales, y los músculos. Cada uno de estos estabilizadores estáticos y dinámicos
sirven para mantener las superficies articulares en aposición. La relativa
contribución de estas estructuras a la estabilidad varía en función a la
orientación de la articulación y al grados de activación muscular.
Estabilizadores
estáticos
Articulación:
Las formas recíprocas de la tróclea con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito
y el cóndilo con la cabeza radial provee estabilidad a través del arco de
movimiento. La mayor resistencia al esfuerzo en varo es a través de esta
articulación.
Cápsula:
La cápsula anterior provee el 30 al 40% de la resistencia en varo y valgo y el
85% a la distracción con el codo en extensión, pero sólo contribuye
minimamente en flexión.
Ligamentos:
Complejo
colateral medial: Existen
3 elementos que nacen de toda la superficie inferior del epicóndilo, posterior
al eje de rotación. Esta orientación posterior al eje de rotación crea un
efecto de rotación excéntrica en donde el haz anterior se tensa en extensión,
y las fibras posteriores se tensan en flexión.
1)
Haz anterior: estabilizadorprincipal en valgo del codo (12)
2)
Haz transverso: no funcional
3)
Haz posterior: no tiene efecto en la estabilidad si es cortado.
Complejo
lateral: Consta
de 4 elementos principales que son fundamentalmente engrosamiento de la cápsula.
El origen del complejo colateral está cerca del eje de rotación, por lo tanto
permanece bajo tensión uniforme a través del arco de movilidad.
1)
Ligamento anular: estabiliza el radio proximal
2)
Ligamento colateral radial: estabilidad en varo a la articulación del
radio con el cóndilo humeral. Mantiene la posición de esta articulación a
través del rango de movimiento.
3)
Ligamento colateral cubital: brinda estabilidad rotacional a la
articulación cubitohumeral. Previene la subluxación rotatoria.
4)
Ligamento colateral accesorio: estabiliza el ligamento anular durante el
stress en varo.
Tabla
1: Porcentaje en la contribución a las fuerzas estabilizadoras.
Estabilizador
%
%
%
Extensión
LCM
12
-
31
LCL
10
14
-
Cápsula
78
32
38
Articulación
-
54
31
Flexión
LCM
80
-
54
LCL
10
9
-
Cápsula
10
13
10
Articulación
-
78
36
Estabilizadores
dinámicos
Existe
poca información sobre la influencia estabilizante relativa de los músculos que cruzan la articulación del codo. Teóricamente
todos los músculos que cruzan el codo tienen el potencial de incrementar la
estabilidad al comprimir las superficies articulares en virtud a sus fuerzas
durante el movimiento del codo. La influencia estabilizante sería dependiente
de la posición de la articulación y sobre el balance de todos los músculos
actuando sobre la articulación.
Actuando
en forma simulada el músculo tríceps, bíceps y braquial anterior en un modelo
cadavérico resultó en una significante disminución en la laxitud del hombro,
sin embargo ellos no estuvieron capacitados para restaurar la estabilidad normal
luego de la excisión de la cabeza radial y/o la sección del ligamento
colateral medial (LCM).
Transmisión
de la fuerza
Determinaciones
sobre la transmisión de la fuerza en y alrededor del codo está complicada por
la complejidad de la geometría ósea, la variedad en la movilidad y la aplicación
de cargas externas. Tenemos poco conocimiento de la distrubución de fuerzas
durante el movimiento del codo y menos aún en actividades deportivas. La mayoría
del conocimiento lo tenemos de estudios cadavéricos y medelos analíticos.
· Con el antebrazo intacto el 60% de la fuerza es transmitida a través de la articulación radiohumeral y el 40% a través de la cubitotroclear.
· La fuerza compresiva del codo es alrededor de 8 veces el peso sostenido con la mano a 90 grados de flexión.
· El codo tiene su más pobre ventaja mecánica y menor congruencia articular en extensión. Las fuerzas mayores son transmitidas a través de esta articulación en esta posición, haciendola susceptible a lesiones.
· Las fuerzas sobre el codo durante actividades con mano levantada (pitchers) incluye tensión medial, compresión lateral y cizallamiento posteromedial.
II.
Examen del codo
El examen del codo del atleta se basa en tres componentes esenciales: 1) historia clínica completa 2) conocimiento de la anatomía funcional y biomecánica, y 3) un organizado examen físico. El objetivo es definir e identificar las áreas comprometidas y anatómicas para los diagnósticos diferentes.
Desarrollando este examen en la misma manera cada vez que examinamos un paciente nos permitirá asegurarnos en hacerlo en forma completa y reproducible. Los componentes del examen del codo incluye inspección/ observación, palpación de las estructuras óseas y de partes blandas, evaluación del rango de movilidad, fuerza muscular, inervación y una variedad de tests específicos. Las radiografías de rutina (frente, perfil y oblicuas) son a menudo necesarias para determinar integridad de la articulación, identificar fracturas, cuerpos libres y cambios degenerativos.
Test del pivot shift lateral y aprehensión
Evalúa la inestabilidad rotatoria posterolateral. El antebrazo es supinado y se aplica una fuerza en valgo al codo. Esto resulta típicamente en una fuerza en valgo al codo. Esto típicamente resulta en aprehensión en caso de inestabilidad con resproducción de los subluxación es máxima a 40 grados de flexión del codo. La reproducción del ruido que se produce durante la reducción es sólo obtenido bajo anestesia local o general.
Test de estrés en valgo
Evalúa la estabilidad en valgo del codo y la integridad del ligamento colateral medial. El brazo es colocado con el antebrazo en supinación el hombro en abducción y rotación externa en el mismo plano del cuerpo. El codo es flexionado hasta 30 grados y se aplica un estrés en valgo con una mano y la otra palpa el ligamento colateral medial y línea articular. Un test positivo revela una apertura medial mayor que la del lado opuesto, además de dolor a 2 cm distal a la epitróclea.
Maniobra de ordenar (Milking maneuver)
Evalúa la integridad del ligamento colateral medial del codo y la estabilidad a más de 30 grados de flexión del mismo. El paciente toma el pulgar de la mano opuesta por debajo del brazo afectado. Esto desencadena una fuerza en valgo con el codo flexionado. Un test positivo desencadena dolor. El ligamento colateral medial también puede ser palpado para evaluar dolor.
La
imagen del codo por RMN ha mejorado significativamente en los últimos años, y
tiene la capacidad de evaluar en forma no invasiva las partes blandas en busca
de inflamación y a
edema,
estructuras ligamentarias e integridad ósea. Es útil cuando los pacientes no
respondieron al tratamiento conservador y existe la posibilidad de cirugía o
diagnósticos adicionales. Las lesiones del ligamento colateral medial (LCM)
pueden ser diagnosticadas con gran seguridad cuando la articulación se inyecta
con solución salina. El grado y severidad de la epicondilitis medial y lateral
puede ser evaluado en casos crónicos que no responden al tratamiento. En la
evaluación preoperatoria del LCM con RMN o TC-artrografía reveló que ambas
fueron seguras en el diagnóstico de roturas completas del LCM, además la
TC-artrografía fue particularmente sensible (86%) en la delineación de roturas
parciales del LCM.
La
inestabilidad de codo incluye a un amplio espectro que va de la subluxación a
la luxación, con características correspondientes. La inestabilidad del codo
puede resultar de eventos traumáticos, o por lesiones de sobreuso o sobrecarga.
La inestabilidad rotatoria posterolateral es el patrón más común de
inestabilidad traumática de codo. La inestabilidad en valgo es la más
frecuente por sobreuso.
La
inestabilidad de codo ha sido clasificada por O`Driscoll de acuerdo con los
siguientes criterios
1.
Articulación involucrada:
a)
Radiocubital proximal: subluxación o dislocación de la cabeza radial.
b)
Articulación del codo: Cúbito
y radiohumeral. Subclasificada de acuerdo con la dirección y grado de
desplazamiento, cronicidad y presencia de fracturas asociadas.
2.
Dirección del desplazamiento:
a)
En valgo: 1. Postraumática
con rotura del LCM y/o origen de pronadores y flexores. También puede asociarse
con fractura de la cúpula radial. El LCM usualmente sana luego de una luxación
de codo. Por sobreuso o sobrecarga del LCM.
b)
En varo: Debido a la rotura del complejo lateral externo. Se presenta
agudamente en luxaciones de codo y crónicamente en los casos en que el
ligamento no cicatriza.
c)
Anterior: Asociado a fracturas, especialmente de olecranon.
d)
Rotatoria posterolateral: Es a menudo posterolateral más que directa
posterior, será comentada en detalle más adelante en esta artículo.
3.
Grado de desplazamiento: Existen 3 grados
Grado
1:
Subluxación posterolateral + pivot shift positivo.
Grado
2:
Luxación incompleta, la apófisis coronoides asienta en la tróclea.
Grado
3:
Luxación completa: 3A-Anterior, LCM intacto, el codo es estable al estrés en
valgo luego de la reducción; 3B-LCM completamente roto, el codo es inestable en
todas las direcciones.
4.
Tiempo de evolución
Aguda,
crónica, recurrente.
5.
Fracturas asociadas
Intrarticular
supracondilar, conminuta de olécranon y fracturas de la apófisis coronoides
pueden causar inestabilidad de codo sin rotura de los ligamentos colaterales.
La
fractura de la cabeza radial no causa significativa inestabilidad a menos que el
LLI este roto.
Las
fracturas por arrancamiento de la apófisis coronoides (Flake) son un indicador
de un episodio de luxación o subluxación de codo, análogo a la lesión de
Bankart en el hombro.
Las luxaciones o subluxaciones de codo ocurren típicamente como resultado de una caída con codo en extensión sobre la palma de la mano. El codo sufre una compresión axial a medida que el cuerpo rota internamente sobre el codo (el antebrazo rota externamente sobre el tronco) se produce una fuerza en supinación y valgo en el codo. Esta combinación de valgo y supinación más la compresión axial resulta en una subluxación rotatoria posterolateral o luxación del codo. Las lesiones de partes blandas progresan en un círculo de lateral a medial en tres estadios:
Estadio
1: Rotura del ligamento colateral lateral del cúbito.
Estadio
2: Las otras estructuras laterales, ligamentos y cápsula anterior y
posterior se rompen. La apófisis coronoides se mantiene en contacto con la tróclea
humeral.
Es
fácilmente reducida.
Estadio
3: Rotura del ligamento colateral medial, y frecuente rotura del origen
flexor y extensor.
3A:
Rotura parcial del LCM (fibras posteriores) El codo se puede luxar rotando
alrededor de un LCM con fibras anteriores intactas, las cuales continúan dando
estabilidad en valgo cuando el codo esta reducido y el antebrazo esta en pronación.
3B:
Rotura completa del LCM. Inestabilidad grosera en varo, valgo y rotatoria luego
de la reducción.
El tratamiento de las subluxaciones y luxaciones dependen de los estudios de inestabilidad.
Estadios
1-3A incluye lesiones en las cuales la estabilidad en valgo está conservada
luego de la reducción. Estas son tratadas con inmediata flexoextensión
ilimitada en una férula que mantenga el codo en pronación.
Estadio
3B el codo en inestable en extensión. Estas son tratadas en una férula en
rotación neutra y bloqueo en la extensión más allá del punto de la
inestabilidad. Esto se realiza durante un período de 3 a 6 semanas. Aquellas
lesiones que son griseramente inestables (en flexión) o con fracturas asociadas
son tratadas con reconstrucción de partes blandas inmediata.
La
inestabilidad de codo recidivante involucra el mismo patrón. Se presenta como
un clic doloroso o bloqueo del codo cuando se extiende el antebrazo en supinación.
A menos que el paciente tenga un problema de tejido conectivo, la típica causa
es una luxación previa, pero la lesión inicial puede ser tan sutil como un
esguince de codo. Las causas postquirúrgicas incluyen la excisión de la cabeza
radial o una liberación lateral demasiado agresiva por codo de tensita (violación
del ligamento colateral lateral cubital).
Inestabilidad
Medial o en Valgo
Esta
inestabilidad es a menudo secundaria a lesiones de sobreuso asociadas con
deportes de lanzamiento o sobre la cabeza. Esta lesión es rara en la población
general. El dolor es localizado en la parte medial del codo especialmente en
actividades deportivas. Durante el lanzamiento del baseball produce una fuerza
violenta que se encuentra en la parte medial del codo debido a que en el momento
en que la mano está levantada (cocking) la articulación está exclusivamente
estabilizada por la parte anterior del ligamento y producen roturas microscópicas
dentro del mismo.
El
lanzamiento continuado puede llevar a la atenuación o rotura del ligamento.
Algunos deportistas manifiestan un ruido agudo con la aparición del dolor, pero
una exhaustiva historia clínica a menudo indica que el paciente tenía dolores
a este episodio.
La
insuficiencia del LCM puede estar asociada con una constelación de cambios y
patología dentro del codo. La inestabilidad en valgo puede llevar a cambios
degenerativos o traumáticos con la formación de osteofitos y cuerpos extraños
posteriores y mediales. También puede desarrollarse cúbito valgo
hipertrofiarse el cóndilo humeral, la apófisis coronoides y la parte
posteromedial del olécranon. A menudo se desarrolla un codo en flexión pero
que no afecta el lanzamiento. El 40% de los pacientes tienen síntomas de
compresión del nervio cubital.
El
tratamiento depende de los síntomas y el grado de inestabilidad presente. En el
período sintomático temprano, el reposo, antinflamatorios y ter5apia física
pueden evitar la progresión de la inestabilidad y permite el retorno a la función
completa. Las inyecciones con corticoides no están recomendadas porque pueden
inducir mayor debilidad y atenuación del ligamento. Ciclos de descanso y
rehabilitación de hasta 3 meses deberían ser intentados y repetidos a menos
una vez, especialmente en pacientes que no han sufrido una rotura aguda. Si la
remisión del dolor con estabilización de la articulación es el objetivo
principal, el tratamiento no quirúrgico a menudo es suficiente.
El
tratamiento quirúrgico está indicado para pacientes que han fallado en mejorar
luego del tratamiento conservador y desean continuar en competencia deportiva.
Recientemente la evaluación artroscópica de un grupo de deportistas con dolor
medial persistente y examen físico dudoso revelaron la rotura parcial del
ligamento colateral medial. A estos pacientes se les realizó una reconstrucción
abierta del LCM (28). A menudo en un paciente altemente motivado con una rotura
aguda del LCM se puede pensar en la reconstrucción aguda del ligamento con
injerto mas la reparación del mismo.
Se estima que las lesiones por sobreuso pueden constituir del 30 al 50% de todas las lesiones deportivas de U.S.A. El codo y las estructuras que lo rodean son altamente susceptibles a la sobrecarga debido a que está al final de la cadena de movimiento. Los deportes que incluyen el lanzamiento o golpe de una objeto con la mano involucran una gran fuerza creada por acciones musculares coordinadas por todo el cuerpo, resultando en una alta velocidad de la movilidad del codo. La sobrecarga musculotendinosa puede suceder si las estructuras que rodean a la articulación del codo no están debidamente preparadas para convertir la fuerza muscular en fuerzas controladas. La mecánica inadecuada puede facilitar la producción de lesiones por inadecuada absorción de energía. Las lesiones por sobreuso resultan por microtrauma que supera los mecanismos reparativos del cuerpo. Esto puede resultar en cambios patológicos del tejido conectivo y hueso tales como rotura ligamentaria, degeneración y rotura tendinosa, osteocondritis, osteofitosis, fracturas por estrés o atrapamiento nervioso.
Las lesiones tendinosas incluyen un espectro de síntomas que van de inflamación a degeneración y raramente rotura. Las características de las personas que pueden sufrir sobreuso son:
Personas
mayores de 35 años
Ocupación
o deporte con alta demanda: 3 veces por semana 30 minutos o más por vez.
Técnicas
deportivas inadecuadas
Inadecuado
nivel de entrenamiento
El
microtrauma a niveles de estrés y tensión, por debajo de los necesarios para
causar síntomas, se sabe que es perjudicial para el tendón, músculo y unión
musculotendinosa. Especimenes de epicondilitis, fascitis plantar, tendinitis
rotuliana y aquileana son todos muy similares. Una vascularización profusa y
una gran cantidad de tejido fibróticos desorganizado son evidencia de una
respuesta a una lesión repetitiva de bajo grado. Este tejido inmaduro carece de
la capacidad de madurar. La ausencia de celulas inflamatorias también muestra
que el proceso no es agudo, y el proceso reparativo ha sido abortado. La
naturaleza desorganizada de este tejido muestra que no puede responder a señales
biológicas para la reparación, recuperación, orientación del colágeno y
maduración.
Este
término ha sido denominado tendinosis angiofibroblástica el cual caracteriza a
la condición degenerativa más que a una inflamación aguda o tendinitis.
No
hay unanimidad sobre lo que inicia los cambios degenerativos. Hay evidencia que
apoya dos teorías. Una mecánica y otra vascular/hipóxica. El resultado es una
célula que es incapaz de producir sustancia intercelular de cantidad y calidad
normal. A nivel tisular esto es expresado como inflamación tendinosa, debilidad
muscular o inflexibilidad.
Epicondilitis
medial y lateral (Codo de golfista y codo de tenista)
La epicondilitis medial y lateral de codo involucra al origen de los flexores y extensores del codo. Es la causa más común de dolor e inhabilidad del codo. La epicondilitis lateral es 4 a 7 veces más frecuente que la medial. Ambas son a menudo autolimitadas y aproximadamente el 90% de los pacientes mejoran su sintomatología con tratamiento conservados. La recurrencia de los síntomas son frecuentes. Las persistencias que limitan el deporte o actividades ocupacionales durante 6 meses a 1 año pueden resultar en tratamiento quirúrgico. En la epicondilitis medial el compromiso del nervio mediano asciende al 40%. Las posibilidades quirúrgicas brindan del 80 al 90% de buenos resultados cuando se acompañan de apropiada rehabilitación y reentrenamiento.
Tendinitis
y rotura del triceps
La tendinitis tricipal es poco común pero descripta en deportes como tenis y baseball. El manejo es conservador e incluye principios básicos de rehabilitación. La rotura del tendón del tríceps es rara y constituye sólo el 2% de las roturas de la extremidad superior. El mecanismo es generalmente una lesión de tipo desacelerativa tal como una caída con la mano extendida o golpe directo. Fue también observada en levantadores de pesas que consumen esteroides anabólicos o con inyecciones con corticoides. La mayoría de las roturas son en la enserción tendinosa. El tratamiento es la inmediata exploración y sutura transósea.
Rotura
del tendón distal del bíceps
La avulsión o rotura de la inserción de la porción distal del bíceps en la tuberosidad radial es relativamente rara y representan el 3% de la patología del músculo bíceps. El tendón es generalmente avulsionado directamente de su inserción secundariamente a una contracción excéntrica contra una fuerza flexora que repentinamente sobrecarga al tendón. La debilidad resultante de la supinación del antebrazo es a menudo mayor que la de la flexión del codo. El tratamiento conservador puede dejar un déficit importante en la fuerza. El tratamiento quirúrgico está indicado, especialmente en deportistas que de otra manera tendrían una limitación drástica de la actividad deportiva. La reparación anatómica usando la técnica de Boyd y Anderson da resultados excelentes con recuperación completa de la fuerza y retorno a la actividad deportiva.
Lesiones
Nerviosas
Las
lesiones nerviosas alrededor del codo pueden ser debidas a trauma directo, pero
la mayoría son el resultado de factores indirectos los cuales son secundarios
al sobreuso. En deportistas ciertos
movimientos y el estrés en el codo pueden causar tracción, fricción o
compresión. Las lesiones nerviosas pueden ser el resultado de factores estáticos
o dinámicos. Los codos de deportistas con actividad por sobre la cabeza sufren
un tremendo ciclo repetitivo de flexión, extensión y estrés en valgo que
puede resultar en cambios adaptativos tales como: 1) formación de
osteofitos adyacentes al nervio 2) deformidad en valgo 3)
contractura en flexión 4) hipertrofia muscular. Estos cambios
adaptativos también resultan en restricción o compresión de los nervios que
cruzan el codo. Tracciones nerviosas también pueden ser vistas en pacientes con
inestabilidad o laxitud ligamentaria de codo.
Nervio
Cubital
El
nervio cubital en deportistas puede ser susceptible a lesiones debido a su
localización superficial, estrés en valgo y varios sitios posibles de compresión.
La subluxación anterior del nervio puede existir en el 16% de la población.
Esto encrementa la susceptibilidad del nervio al trauma directo. El nervio se
encuentra posterior al eje de rotación del codo y por lo tanto sufre
aproximadamente 5 mm de estiramiento durante la flexión, este estiramiento es
también incrementado en posición “sobre la cabeza”. Además durante la
flexión el tamaño del túnel disminuye. Estas predisposiciones sumadas a un
patrón de inestabilidad medial pueden resultar en un síndrome del túnel
cubital y neuropatía cubital. Además el descontinuo de la actividad
provocante, el tratamiento conservador tiene poco que ofrecer. La cirugía
incluye al dolor intratable mayor de 6 semanas de evolución, o evidencia de
denervación motora. La mayoría de los autores recomiendan la transposición
(subcutánea o submuscular) del nervio. La epicondilectomía medial no está
recomendada porque puede producir daño a los músculos flexores y pronadores
resultando en debilidad o inestabilidad.
Nervio
Mediano
El
síndrome pronador comprende compresiones del nervio mediano cuando pasa el
antebrazo. Los sitios de compresión incluyen la arcada de Struthers, el
lacertus, pronador redondo, y la arcada del flexor común superficial. Se asocia
con movimientos de pesas, clavadistas, softball. Los síntomas son vagos e
incluyen dolor, fatiga y ocasionalmente parestesias en la mano iniciada con
actividades vigorosas. El electromiograma es raramente diagnóstico. El
tratamiento inicial es reposo, antinflamatorios o cirugía descompresiva si los
síntomas son refractarios.
Nervio
Radial
El
síndrome del túnel radial o codo del tensita resistente al tratamiento es
debido a la compresión del nervio interóseo posterior a nivel del codo. Sitios
posibles de compresión incluyen bandas fibrosas anteriores a la cabeza radial,
vasos recurrentes radiales, compresión muscular y la arcada de Frohse. Los síntomas
son similares a la epicondilitis lateral e incluyen dolor distal al epicóndilo
lateral con posible irradiación distal. El dolor puede ser agravado por la
supinación resistida. El Electromiograma es de escaso valor. El test del dolor
a la extensión resistida del codo medio es de escaso valor. La infiltración
con anestésicos locales en la arcada de Frohse (cuatro traveses de dedo dital
al epicóndilo) resultará en una transitoria parálisis del interóseo
posterior y remisión del dolor transitoria. En el 5% de los casos la compresión
y epicondilitis se asocian. El tratamiento incluye dolor y case de actividades,
pero si los síntomas persisten la descompresión es recomendada.
La
alta demanda de ciertos deportes puede inducir a lesiones en el codo inmaduro
que puede dejar secuelas a largo plazo de importancia en adicción a la limitación
competitiva inmediata. El mecanismo es debido a la tracción o compresión
ejercidas sobre el cartílago de crecimiento. Tanto el varón como la mujer están
predispuestos a estas lesiones. La más alta incidencia es en pitchers de
baseball. 50 al 75% de los pitchers de 9 a 14 años tiene al menos una historia
de dolor de codo. También hay una alta indicencia en gimnastas. Fuerzas
repetidas en valgo por lanzamiento o levantamiento de pesas en un codo en
desarrollo puede producir lesiones en el cóndilo humeral. El cóndilo
generalmente se fusiona al húmero a los 13 años en niñas y 14.5 años en niños.
Además tiene una pobre vascularización entre los 5 y 19 alos. El trauma puede
ser un único episodio o microtrauma repetitivos.
Osteocondritis
disecante y osteocondritis del cóndilo humeral
La
osteocondrosi y OCD del cóndilo humeral son consideradas dos entidades
distintas basadas en la edad de presentación y el grado radiográfico de
compromiso del centro de osificación. El debate continúa sobre si esto
representa en varios estadíos de osificación endocondral o son dos entidades
patológicas distintas.
Osteocondrosis
(enfermedad de Panner)
Es
una alteración en la osificación endocondral de la epífisi que lleva a la
reabsorción radiográfica y fragmentación con posterior degeneración y
recalcificación del cóndilo humeral. La fragmentación del cartílago no
ocurre. Se presenta entre 7 y 12 años de edad. Los pacientes se presentan con
dolor y pérdida de la extinsión. El proceso es autolimitado y el tratamiento
involucra el reposo y recuperación de la movilidad.
Osteocondrosis
disecante
Es
la fragmentación de una región localizada del cóndilo humeral que permite
junto al cartílago correspondiente. Puede dar origen a la formación de un
cuerpo extraño. Ocurre entre los 10 y 16 años cuando el crecimiento comienza a
disminuir. Los pacientes tienen un dolor que es pobremente localizado y la
presencia de bloqueos o seudobloqueos hace sospechar la presencia de cuerpos
libres. Se asocia con contractura en flexión. La resonancia magnética es de
suma utilidad para evaluar el estado del cartílago articular. El tratamiento se
basa en el estado clínico y radiográfico de la lesión. Lesiones intactas sin
desplazamiento del cartílago articular son manejadas sin cirugía con buenos
resultados. Las actividades deportivas deben ser discontinuadas hasta la
resolución del dolor y la movilidad. El riesgo de mayo fragmentación con la práctica
deportiva no es conocido, por lo que debe ser advertido al paciente. Los
resultados a largo plazo son impredecibles luego de la excisión de cuerpos
libres por vía artroscópica o a cielo abierto. El retorno a la competencia es
variable y el pronóstico es reservado.
Síndrome
de sobrecarga en valgo extensión
La
laxitud madial del codo combinada con un incremento en la alineación en valgo
permite que la parte medial de la punta del olécranon tope con la parte
posteromedial de la fosa durante la extensión forzada. La patología incluye
osteofitos fibroso en la fosa del olécranon. Además puede existir una
contractura en flexión. El paciente se presenta con dolor durante la fase final
de la extensión del codo. El bloqueo mecánico indicaría la presencia de
formación de cuerpos extraños.
El
tratamiento inicial recomendado es reposo. La terapia incluye una evaluación de
la mecánica deportiva, condicionamiento y evitar el dolor y la inflamación. El
50% de aquellos afectos por este problema pueden retornar al lanzamiento.
El
tratamiento es esencialmente sintomático y no curativo. La técnica quirúrgica
consiste en remoción de cuerpos libres y resección de osteofitos. Puede ser
realizado a cielo abierto o artroscópico con buenos resultados.