Dr.
Enrique Reina
Jefe
de Servicio de Cirugía.
Instituto
Municipal de Rehabilitación Psicofísica
Echeverría
955. Capital.
Específicamente me voy a referir a los traumatismos cervicales, donde podemos tener las lesiones más graves de la columna. Lamentablemente en este tipo de lesiones es donde pueden quedar secuelas gravísimas, tan es así que el nombre de catástrofe no es advenedizo. En EE.UU. hay registros que hablan de lesiones catastróficas en el deporte y por supuesto la columna cervical está en primer término en ese tipo de categoría.
Tenemos que tener en cuenta que en este tipo de lesiones podemos tener una cervicalgia transitoria por un golpe banal en un deporte de contacto, hasta llegar a tener una cuadriplejia permanente.
Uno de los objetivos principales que tenemos que tener los que estamos relacionados con esto y fundamentalmente los que tienen más contacto con el deportista y sobre todo aquellos que están en el campo de deporte, es saber qué es lo que hay que hacer ante este tipo de lesiones y tener un alto índice de sospecha con respecto a las lesiones cervicales.
En general, un tercio de las lesiones traumáticas cervicales, pasan desapercibidas en los primeros estadios de un paciente traumatizado. Esta relación no es en deportistas, sino que se trata del politraumatizado que puede llegar a una guardia con múltiples fracturas, en general se le presta más atención a una fractura de fémur, que es obvia, que a una probable lesión cervical. Pero de todas maneras, también en el deporte, pasan muchas veces desapercibidas y se puede reintegrar a la actividad deportiva a un paciente que tiene una lesión inestable de su columna cervical, significando esto un riesgo muy importante sobre todo en los deportes de contacto y alta competencia.
¿Cómo se debe manejar un paciente lesionado que cae y queda semidesvanecido en el campo de juego? Fundamentalmente, el deporte que nos viene a la mente es el rugby. Cualquier partido de rugby debe tener un médico o un kinesiólogo que esté a la línea para atender cualquier tipo de problema, y debe contar con un equipo auxiliar comando por él. El equipo tiene que estar integrado por tres o cuatro personas que si ocurre determinado problema, se pueden acercar y manejarlo ellos, no lo debe tocar el resto de los compañeros, ni movilizarlo. Debe ser este equipo entrenado, preparado previamente para este tipo de lesiones, quien lo movilice y lo retire del campo de juego. Cualquier que trate en general lesiones traumáticas o presta la atención primaria de accidentados, sea deportiva o no, debe prestar especial cuidado a la columna cervical. Muchas de las lesiones cervicales se producen o se agravan por mal manejo de un accidentado, que está inconsciente y no puede responder a los movimientos que le van a efectuar al sacarlo de un determinado lugar. Entonces, quien se acerca a un accidentado deportivo, lo primero que tiene que pensar, si ha habido un golpe en la cabeza o en el cuello, es en cómo va a movilizar esa columna cervical. Existen formas de cómo movilizar a un paciente. En los EE.UU. están los equipos de auxilio en el fútbol americano y ustedes ven el que dirige el equipo, el kinesiólogo o médico de cabecera y otras personas colaborando. El encargado del equipo es el que toma la cabeza y acompaña los movimientos, si hay necesidad de rotar al paciente, para que esto se haga lentamente, y es el que dirige la maniobra, que no tiene que ser abrupta ni ultra-rápida. Acá no importa la rapidez, sino importa cómo se lo moviliza lentamente y en forma cuidadosa. Esto es muy importante par aquellos que están relacionados sobre todo con equipos de rugby, lucha y los gimnastas. Tienen que tener esto organizado, porque ante la urgencia hay que saber responder correctamente. Ante la eventualidad de tener que sacar un casco protector, hay que hacerlo con mucho cuidado, hace 20 años en una carrera de automovilismo hubo un accidente y quedó la duda de si ese piloto quedó cuadripléjico por el accidente, o porque le sacaron el casco abruptamente mientras estaba adentro del coche. Este tipo de casos pasan por no tener gente entrenada en el lugar donde se realizan deportes, que conlleven riesgo de lesiones traumáticas severas.
¿Quiénes son los que tienen un mayor riesgo de tener lesiones neurológicas severas?
En general aquellas personas que tienen un canal estrecho o en deportistas con cambios degenerativos de su columna cervical, son los que están predispuestos a tener lesiones neurológicas en hiperextensión, flexión lateral y otros que son diversos e imprecisos mecanismos. Según estos mecanismos de acción, vamos a tener las distintas lesiones. En flexión, podemos tener una subluxación anterior, luxación bilateral facetaria, fractura por acuñamiento. También podemos observar por este mecanismo la clásica fractura del minero, en la que hay una fractura de la apófisis espinosa, bastante común en el rugby y la fractura en gota de lágrima. Si a la flexión se le agrega en fuerza de rotación, vamos a tener la clásica luxación facetaria unilateral. En extensión y rotación es donde se puede fracturar el macizo articular y la compresión vertical es lo que da la fractura de Jefferson que es la fractura por estallido del atlas y fracturas por estallidos de los cuerpos vertebrales. El clásico hand-off del rugby puede producir una espondilolistesis traumática del axis.
Es muy difícil producir una lesión cervical que sea por un golpe directo en el cuello, en general es sobre la cabeza o sobre la cara que produce los movimientos más allá de los rangos fisiológicos de la columna cervical y produce la lesión. Por eso todo paciente con un traumatismo de cara o cráneo, que sea significativo y que demuestre tener alguna cervicalgia o que ha tenido algún trastorno neurológico completo de su columna cervical, mucho más si está en un deporte de contacto antes de volver a la actividad deportiva.
Yo creo que de esta manera uno puede evitar una catástrofe. Hay que separar a ese jugador, estudiarlo y ver si está en condiciones de volver a jugar sin ningún tipo de riesgo. La Rx más importante es el perfil. Ustedes con un perfil bien sacado, que se vea desde el occipital hasta la séptima cervical inclusive (jamás acepten una Rx que no se vea la séptima cervical) pueden diagnosticar el 75-80% de las lesiones traumáticas cervicales.
En el perfil no sólo hay que mirar la parte ósea, sino también las partes blandas, fundamentalmente, los espacios retrofaríngeo y retroesofágico. El retrofaríngeo, a nivel del borde inferior del cuerpo vertebral del axis, como máximo puede tener 7 mm, si está más allá de eso, significa que ha habido una lesión de partes blandas, que produce un hematoma a ese nivel, ustedes no están viendo nada en la parte ósea, pero eso está manifestando una lesión, generalmente por hiperextensión. Lo mismo si el espacio retroesofágico a nivel de C6-C7 es más de 15 mm, eso habla de un hematoma a ese nivel.
Cuando a la Rx de perfil, se le agrega la transoral y la Rx anteroposterior, la probabilidad diagnóstica sube al 95%. Queda un pequeño porcentaje de lesiones que pueden pasar indiagnosticadas y entonces la tomografía computada ayuda a percibir una lesión. Esta es una lesión que no se diagnosticaba. Un chico que había tenido una caída sobre la cabeza y accidente de coche, esto es lo mismo en rugby que en cualquier otro deporte, no se lo habían diagnosticado, le hicimos una TAC, que mostró una espondilolistesis traumática del axis. Cuidado con el paciente que se queja o tiene una limitación funcional en la movilidad cervical, estudiarlo en profundidad, por eso les digo que hay que mantener un alto índice de sospecha en estas lesiones.
¿Qué posiciones podemos agregar por ejemplo para ver la unión cérvico-torácica? La posición del nadador de crawl, sacando una Rx a nivel axilar y poniendo la placa del otro lado.
Las Rx funcionales son fundamentales para establecer alguna lesión ligamentaria. Una pequeña aclaración con respecto a las Rx funcionales. No tienen valor en el accidente inmediato. Cuando el deportista está contracturado y se pretende sacarle Rx funcionales, la movilidad que va a hacer en flexión y en extensión es mínima y probablemente puede pasar desapercibida una lesión ligamentaria. En estos casos hay que realizar el estudio a los 10-15 días de la lesión y mientras tanto mantener al deportista con un collar de Philadelphia y alejado de la práctica deportiva.
Un deportista tiene una estenosis cervical congénita y adquirida. Particularmente creo que aquellos deportistas que están involucrados en deporte de contacto de alto riesgo (rugby, lucha, gimnastas) deberían tener un estudio radiográfico de perfil, para ver cómo está su columna cervical. Hay personas que tienen una estenosis cervical congénita, que es absolutamente asintomática, la única manera de diagnosticarla es con Rx, son individuos a los que se les debe sugerir no hacer deportes de alto riesgo como rugby, o por lo menos decirles que si forma parte del scrown corre un alto riesgo de tener lesiones. La estenosis cervical adquirida, es aquella que se puede producir en un proceso degenerativo precoz, como se ve en algunos rugbiers. Está demostrado que aquellos que tienen una estenosis, hacen una espóndil artrosis mucho más rápido que cualquier otra persona. Por lo tanto, estos potenciales pacientes hay que pesquisarlos. La forma más común de establecer una estenosis congénita cervical, es el índice de Pavlov, que se saca con una Rx de perfil y consiste en relacionar el diámetro sagital del canal, desde el borde posterior del cuerpo vertebral hasta la espinosa, esta es la distancia A, que hay que dividir por B, que es la distancia que tiene el cuerpo vertebral desde su borde anterior al posterior. Esto es en las personas normales. Aquel radio que da por debajo de 0,80 está hablando de una estenosis del canal congénita y a ese deportista sí hay que aconsejarle que no haga actividad deportiva peligrosa.
Esto está muy bien reglamentado. Hay un riesgo en los EE.UU. que tiene cerca ya de 1.000 traumatismos graves cervicales diagnosticados y es la que dicta normas sobre cómo prevenir las lesiones. Una de ellas es no dejar que personas con canal estrecho cervical congénito o adquirido, practique este tipo de deportes. El rugby, lamentablemente, entre nosotros es el que encabeza este tipo de lesiones, las situaciones en las que se producen las lesiones son el scrown, sobre todo el pilar y el hooker, los tacles y hoy en día se ha reglamentado bastante la montonera que es donde también ven en Sudáfrica y en Nueva Zelanda que es donde se están produciendo la mayoría de los traumatismos cervicales.
Las lesiones cervicales se pueden dividir en altas, medias y bajas. En gente más joven, predominan las lesiones altas, la media son las menos frecuentes y la gran mayoría están entre C5 y C7. Hay un cuadro que es el de la cuadriplejia transitoria. Son deportistas que generalmente en una montonera o en un srown, quedan tirados en el piso y por 10 o 15 minutos quedan paralíticos. Este cuadro, que puede durar hasta 24 horas, pasa y no queda absolutamente nada, incluso si ustedes estudian al paciente, no hay ninguna lesión traumática que lo determine. Pero si hay estudios que han demostrado que muchos de estos pacientes que tienen una cuadriplejia transitoria, tenían un porcentaje muchísimo mayor de la población general de lesiones congénitas, ya sea agenesia de la dontoides, sinostosis de los cuerpos vertebrales, etc., y de ahí que se vuelve a insistir en la importancia de estudiar con una simple Rx de columna cervical de perfil a todo deportista que se encuentre dentro de los grupos de riesgo.
El riesgo de Estados Unidos que les comenté anteriormente, estudió 40.000 deportistas durante un año y estableció que esas parestesias o paraplejías transitorias se dan en 6 deportistas de fútbol americano cada 10.000 y las cuadriplejías transitorias, 1,3 cada 10.000. No es muy frecuente, pero existen, sin lugar a dudas.
Voy a mostrar un ejemplo de lo que le puede pasar a un deportista. Es un chico que se cayó de un árbol y tenía una sinostosis de los cuerpos vertebrales, que no sabía hasta el momento del accidente. Sufrió una subluxación. Le colocaron un collar cervical. Le dijeron que volviera después de un tiempo. Hizo lo que le dijeron y cuando regresó tenía una enorme luxación, por debajo de estas dos vértebras sinostosadas, o sea entre C5-C6, sin signos neurológicos. Al enfermo lo recibimos en el Instituto, se le hizo una resonancia, aunque parezca mentira, no tenía daño neurológico. Lo colocamos en una tracción con halo, redujo la lesión y lo estabilizamos e hicimos una artrodesis posterior y solucionamos el problema, se los muestro para que ustedes vean la inestabilidad que se puede producir debajo de 2 o 3 cuerpos sinostosados. El paciente, o ese deportista, no tiene una movilidad normal de su columna cervical y está poniendo un estrés enorme en ese disco que está debajo de esas vértebras sinostosadas, y por supuesto, ese deportista tiene una mayor probabilidad de tener una lesión grave de su columna cervical.
¿De qué forma se pueden producir los accidentes? La espondilolistesis traumática del axis que generalmente es un golpe en un parabrisas, esto es lo mismo en un deportista que recibe un hand off o un golpe contra el piso. Tiene un tratamiento incruento. Se trata con tracción y en general no es quirúrgico. Generalmente se lo coloca a un halo yeso. Se lo inmoviliza 3 meses y se soluciona el problema.
Uno de los accidentes clásicos de las lesiones cervicales, son las zambullidas en aguas poco profundas. ¿Por qué hay tantas lesiones en las zambullidas? Esto también lo descubrieron en el fútbol americano, con lo que ellos llaman el tacle de cabeza o la arremetida con la cabeza, que se usaba mucho y ahora está prohibido. ¿Por qué? Porque al hacer una arremetida con la cabeza, uno borra la lordosis cervical, pone absolutamente recta la columna cervical y la fuerza que se ejerce con la cabeza, uno borra la lordosis cervical, pone absolutamente recta la columna cervical y la fuerza que se ejerce con la cabeza, se transmite axialmente a los cuerpos vertebrales y hace un estallido del cuerpo vertebral y eso introduce un fragmento dentro del canal y produce la lesión neurológica. Por eso estos golpes están prohibidos. No tanto por el jugador al que se le va a hacer de esa manera, sino por el que lo va a hacer.
Presentamos un caso de cuadriplejia inicial por zambullida con fractura del cuerpo vertebral de C6 en gota de lágrima, que se redujo y se estabilizó. Se artrodesó que es lo que hay que hacer y afortunadamente se recuperó prácticamente en forma completa.
También un rugbier que en un scrown tuvo esta lesión, C5-C6. Una luxación unilateral, sin lesión neurológica. Se hizo tracción con halo, se redujo y se estabilizó con placas de Roy-Camille y se agregó injerto óseo. ¿Puede este deportista volver a hacer deporte? Mi consejo personal, pese a que esto está absolutamente estabilizado, es que no lo haga. Los riesgos son muy grandes, yo he hablado con muchos rugbiers y es casi matarlos decirles que no pueden jugar. Pero yo quedo con una tranquilidad de conciencia, ya que le estoy evitando a ese deportista una lesión que es catastrófica, que ni siquiera ellos saben lo que es.
Les voy a mostrar estos dos casos, porque creo que acá es donde más se cometen errores. Son las lesiones ligamentarias de la columna cervical, porque en general hay una tendencia a ver la parte ósea y no imaginar la parte ligamentaria. A veces la luxación o subluxación no se ve de entrada y entonces hay una inclinación a tratar incruentamente al paciente y ahí es donde se puede generar el peligro de que queda una columna cervical inestable y que esa persona, si está haciendo un deporte de contacto, pueda tener una seria lesión.
Este caso es de un deportista de 19 años que practicando sky sufre una subluxación C5-C6, con una angulación en cifosis de 20º. Para que esto ocurra, sin ningún lugar a dudas, está roto el complejo ligamentario posterior, la cápsula, el ligamento amarillo y probablemente parte del disco. Dos días después del accidente se puede observar cómo aumenta la angulación.