RNM
en las lesiones musculares
Autor:
Dr. Alejandro J. Rasumoff
TCBA
Las lesiones musculares de origen traumático u ocurridas en deportistas son diagnosticadas apoyándose fundamentalmente en los antecedentes, mecanismo de producción y en la clínica del paciente. En la mayor parte de los casos, las imágenes sólo son utilizadas como elemento auxiliar, con el fin de precisar extensión, evolución o complicaciones de las lesiones. Poco aportan los métodos (Rx y TC ) y es fundamentalmente la ecografía la herramienta mayormente utilizada.
La RNM es una
alternativa que debe ser considerada ante situaciones en las cuales la ecografía
no logra responder a todos los requerimientos diagnósticos médicos, ya sea por
la localización anatómica de la lesión que limita el acceso del ultrasonido o
bien debido a características intrínsecas del tejido lesionado.
La RNM posee alta resolución de contraste, lo que le brinda adecuada diferenciación entre los tejidos que conforman las partes blandas. Así los músculos normales poseen intensidad de señal baja a intermedia tanto en secuencias que ponderan T1 como T2.
Un examen de RNM técnicamente bien efectuado debe contar con secuencias que ponderen T1 –habitualmente Spin.Echo (SE) o Fast Spin Echo (FSE) – y otras que ponderen T2 – FSE o Short Tau Inversión Recovery (STIR)-. También puede recurrirse a secuencias que puedan anular la señal del tejido graso – Fat Sat-.
Se debe obtener cortes transversos, generalmente comparativos con el lado sano que se complementarán con cortes de otros planos –sagital o coronal- de acuerdo con la localización de la lesión. Se colocan sobre la piel en el sitio donde se sospecha la lesión elementos de demarcación.
La gran capacidad
para distinguir aumentos en la cantidad de agua en todos los tejidos que tiene
la RNM hace que resulte un método
sensible ante la presencia de lesiones musculares, en las cuales el edema se
establece en períodos tempranos del proceso inflamatorio.
Durante el ejercicio de baja intensidad el contenido de agua de los músculos aumenta a expensas de la ocupación del espacio extracelular, en ejercicios de mayor intensidad el agua aumenta tanto en los espacios intra y extracelulares. Se cree que la presencia de productos de la glucogenólisis ocasiona hiperosmolaridad local lo que provoca la difusión del agua desde el espacio extracelular. Este proceso es independiente del aumento del flujo sanguíneo local.
El aumento del
agua extracelular produce un incremento en la intensidad de la señal cuando se
pondera T2. este aumento es variable y no sólo depende de las características
del ejercicio realizados para obtener las imágenes de RNM.
Provocada por un trauma directo que produce ruptura de vasos sanguíneos y hemorragias intersticial, asociada a edema y cambios inflamatorios en el músculo.
En RNM las contusiones se ven con señal intermedia en T1 pudiendo resultar indistinguibles de las masas musculares normales. En T2 hay aumentode la intensidad de señal (color blanco) de apariencia infiltrante, con bordes difusos y sin cambios estructurales en las fibras musculares.
Pueden asociarse a
contusión ósea o compromiso articular que también puede ser evaluado simultáneamente
mediante RNM.
Causado por contracciones o distensiones exageradas, en general se producen en puntos que soportan tensión crítica, sobre músculos que efectúan contracciones excéntricas para regular movimientos o sobre aquellos músculos que cruzan dos articulaciones. La unión músculo tendinosa es altamente afectada por resulta el eslabón más débil en la unidad funcional músculo esquelética.
La determinación de un desgarro puede resultar clínicamente difícil. En los desgarros además de los cambios inflamatorios hay ruptura de fibras musculares y hemorragia con tendencia a la reparación fibrosa.
Estos cambios provocan señal intermedia a alta en T1 (similar o más clara que los músculos adyacentes) y alta intensidad de señal en T2.
Los desgarros pequeños o de primer grado pueden en RNM resultar indistinguibles de las contusiones, sin que logren evidenciarse las rupturas de las fibras.
En los desgarros más severos, logran apreciarse áreas de disrupción de fibras. Debe tenerse en cuenta que aún luego de la resolución clínica de las lesiones, las imágenes de RNM resultan anormalespor un período mayor.
En desgarros
importantes puede observarse al músculo retraído que aparece con contorno
ondulado o lobulado y en la brecha provocada por la ruptura se visualizan
colecciones líquidas localizadas.
Hernia
muscular (desgarro fascial)
Ocurren a causa del pasaje de fibras musculares a través de un hiato provocado en la fascia generalmente de origen traumático. Es más común en la pierna afectando al músculo tibial anterior.
En RNM se pueden caracterizar con precisión al músculo herniado y a veces apreciar la interrupción de la fascia. En ocaciones debe recurrirse a estudios dinámicos con contracción muscular.
Los hematomas intramusculares aparecen como colecciones bien definidas, loculadas y con señal de intensidad variable de acuerdo con el tiempo de evolución del hematoma, las secuencias utilizadas y al campo magnético de RNM en el que se realizó el estudio.
Los hematomas agudos pueden resultar inicialmente indiferenciables de otras colecciones líquidas, pudiendo observarse isointensos con los músculos en T1 e hiperintensos en T2.
Un hematoma en evolución subaguda presenta cambios en la intensidad de la señal en T1 debido a la degradación de ka hemoglobina. Uno de estos productos de degradación, la metahemoglobina produce efectos paramagnéticos, acortando los tiempos de relajación T1 y T2 del tejido en estudio y apareciendo con señal hiperintenso en T1 (color blanco) aún más brillante a la señal del tejido adiposo vecino. Alrededor del hematoma puede aparecer un anillo oscuro que se debe a la presencia de hemosiderina (producto final de la degradación por la actividad macrofágica).
En los hematomas
crónicos, que poseen cantidades mayores de hemosiderina todo el hamtoma
residual aparece con baja intensidad de señal en T1 y en T2.
Lesiones severas
o reiteradas pueden evolucionar a la fibrosis. La fibrosas por su alto contenido
en colágeno posee escasa capacidad de resonar en RNM apareciendo con señal
baja (oscura) en T1 y en T2.
Puede resultar secundaria a lesiones musculares agudas o a inmovilización. La artrofia resulta extremadamente rápida, apareciendo 5 o 10 días luego de la inmovilización. Si persiste por más de 4 meses puede constituir un proceso irreversible.
La atrofia se
visualiza con disminución de volumen de la masa muscular, en tanto que el
reemplazo graso aparece con aumento de la intensidad de la señal en T1 (color
blanco) y en menor grado en T2 (color gris).
La miositis osificante circunscripta representa la secuela de un trauma muscular previo. Su causa no se conoce con certeza.
En estadíos tempranos, aún antes de producirse las calificaciones típicas, la RNM puede mostrar cambios musculares que parecen como áreas de edema. Este hallazgo, sin embargo no resulta patognomónico.
En etapas algo más tardías pueden verse niveles líquido-líquido en las porciones centrales de la lesión muscular.
Cuando se produce la osificación aparece un anillo de baja intensidad de señal en T1 y en T2, en tanto que en su interior se aprecia señal iso o hiperintensa en T2, que luego va evolucionando hasta convertirse en tejido adiposo similar al de la médula ósea.
En otros casos, cuando ocurre osificación densa todo el interior del tejido osificado aparece con baja intensidad de señal en T1 y en T2.
Siempre resulta oportuno en esta patología obtener imágenes radiológicas (o de TC) que resultan características en estadíos finales.
Síndromes
compartimentales
Complicación de traumas directos, hemorragias o desgarros, también pueden resultar secundarios a fracturas óseas.
Pueden ser confundidos en la pierna con trombosis venosas profundas o quistes de Baker complicados. Los compartimientos anterior y lateral de la pierna son las áreas más frecuentes afectadas.
La RNM además de diferenciarlo de las otras entidades mencionadas (incluso el examen puede incluir secuencias de angioresonancia para establecer el estado del sistema venoso) determina él o los compartimientos afectados.
En RNM puede observarse aumento de tamaño de la masa muscular y aumento de la intensidad en T2.
No debe olvidarse que pueden existir lesiones subyacentes que se manifiesten como un síndrome compartimental, por eso no debe excluirse la posibilidad que una masa benigna o maligna sea la que haya dado lugar al cuadro.
Conclusión
La RNM, resulta en
estos momentos una herramienta útil, que se encuentra al alcance del médico
traumatólogo deportólogo. Como fuera dicho anteriormente, complementa a la
ecografía en la evaluación de la mayor parte de las lesiones agudas. Siempre
debe tenerse en cuenta, que la RNM es capaz de evaluar simultáneamente el
compromiso muscular y el de otras lesiones asociadas. La utilización racional
de la RNM, en aquellos casos que lo justifiquen por razones de localización de
las lesiones, o por insuficiente información brindada por el examen ecográfico
constituye un arma valiosa que hoy en día no puede dejarse de lado. Por este
motivo es útil reconocer los patrones de imágenes de las lesiones musculares
traumáticas más frecuentes, que fueron abordados en las líneas anteriores.
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