DIAGNOSTICO
DE LOS SINDROMES PATELOFEMORALES: ACTUALIZACIÓN
Autores:
Dres. Miguel A. Khoury
1-
EVALUACIÓN
RADIOLOGICA:
1.
Incidencia anteroposterior
a.
Es útil para determinar si hay evidencia de artrosis en los
compartimientos medial o lateral de la rodilla. Muy importante es la realización
de una radiografía de frente con apoyo en 45 grados de flexión (Rosemberg,
Paulos y Parker Journal of Bone and Joint Surg. Vol: 70-A, 10: 1479-1483, 1988)
b.
En caso de dolor traumático una radiografía oblicua puede revelar
fracturas de rótula no detectadas en otras incidencias radiográficas.
2.
Incidencia Lateral
a.
Obtenida en decúbito lateral o parado con la rodilla en 20 o 30 grados
de flexión y el rayo centrado en la articulación tibiofemoral.
b.
Se pueden observar evidencia de artrosis de la articulación
patelofemoral, calcificaciones del cuadriceps o tendón patelofemoral. Una
excavación de la rótula en pacientes con probada condromalacia puede ser
observada.
c.
La línea de Blumensaat: Prolongación anterior de una línea densa que
marca el borde ventral de la fosa intercondílea. La elevación del polo distal
de la rótula por encima de esta línea con la rodilla flexionada 30 grados es
aceptado como indicación de rótula alta.
d.
El índice de Insall y Salvati es la relación entre la longitud del tendón
rotuliano y el mayor radio diagonal de la rótula. Normal 1.2 en un 90% de los
casos.
e.
Otros métodos fueron encontrados más exactos para la evaluación de rótula
alta. (Greslamer
y Meadows, Clin. Orthop. 282:
170-176, 1992)
f.
Malghem y Maldague, enfatizaron el valor de una precisa radiografía
lateral para analizar la estructura de la tróclea. (Radiology 170: 566-567,
1989)
g.
Galland y colaboradores (Surg Radiol Anat 12: 119-125, 1990) definieron
tres tipos de displasia de tróclea basados en donde cruza la línea de la tróclea
intercondílea con las sombras de los cóndilos externos e internos.
3.
Incidencia Tangencial (axial)
a.
Hay
varias formas de obtenerla y a varios grados de flexión. Laurin
a 20, Merchant a 45 Jaroschy a 60.
b.
Interpretación: Existen diversos ángulos y mediciones en la incidencia
tangencial, pero a fines prácticos hay que considerar dos parámetros básicos.
1.
En la incidencia de Laurin: Medición dek Tilt (ángulo patelofemoral)
2.
Medición del ángulo de congruencia de Merchant: útil en la evaluación
de subluxación. Nunca debe ser mayor que 0.
ACTUALIZACIÓN:
Evaluation
of Patellar Shape in the Sagittal Plane: A Clinical Analysis. Grelsamer, RP,
Proctor, CS, Bazos AN. Am. J. Sports Med. 22(1): 61-66, 1994. Este
fue un trabajo prospectivo y evaluó en 500 pacientes la correlación entre la
forma de la rótula en incidencias laterales con la altura de la misma en
pacientes con y sin dolor rotuliano. Los pacientes fueron divididos en dos
grupos. El grupo 1 (265 rodillas) incluyó pacientes con evidencia de problemas
rotulianos. El grupo 2 (235 rodillas) incluyó a pacientes sin evidencia de
problemas rotulianos. A todos los pacientes se les hizo una radiografía de
rodilla de perfil a 30 grados de flexión. Estas radiografías fueron analizadas
con respecto a la longitud de la porción articular de la misma. Esto constituyó
la relación de morfología de la rótula y reflejó la longitud relativa de la
rótula con respecto al polo inferior de la misma. La relación de morfología
de la rótula fue usado para clasificar los pacientes en tres grupos. Tipo I
con una relación de 1.2-1.5. El tipo II
con
una relación
>
de 1.5
y
tipo
III con
una relación
< de
1.2. El tipo
I incluyó
al 48% de los pacientes, el tipo
II incluyó
al 26% de los pacientes y el tipo
III al
24%.
Una
significativa proporción de pacientes con rótula pipo II
y
III
incluyeron
a pacientes sintomáticos (p<0.0005 y p<0.05) comparados con el tipo I.
Los autores concluyeron que en pacientes con rótulas tipo II
y
III
debe descartarse un problema patelofemoral como primera opción. Además
aconsejan usar el índice de Insall-Salvati con precaución dada la pobre
correlación hallada en este estudio.
2-
EVALUACIÓN CON TOMOGRAFÍA
COMPUTADA.
a.
Cortes transversos a nivel de la mitad de la rótula en el rango de 0 a
60 grados de flexión dan una excelente idea del tracking de la rótula.
b.
También se puede medir los ángulos de congruencia y Tilt con exactitud.
c.
1) Las ventajas con respecto a la radiografía es que la TC omite la
superposición de imágenes y distorsión. Además puede definir con exactitud
la relación entre un plano de referencia específico (porción media de la rótula
y su exacta contraparte en el fémur)
2)
El corte tomográfico permite realizar mediciones de Tilt y congruencia con los
cóndilos femorales posteriores, donde la anatomía es más simétrica y
confiable.
3)
Otro uso de la TC es en la evaluación de problemas rotaciones de los miembros
en pacientes con problemas rotulianos.
4)
La TC ofrece facilidad técnica en evaluar los primeros 15 grados de tracking,
muy difícil de evaluar con radiografía convencional.
ACTUALIZACIÓN:
The
Value of Computed Tomography for the Diagnosis of Recurrent Subluxation in
Adolescents. Stanciu, C, Labelle, HB, Morin, B et al. Canadian J Surgery 37(4):
319-323, 1994.
El
objetivo de este trabajo fue determinar si la TC de la articulación
patelofemoral ofrece ventajas sobre la radiología standart en la evaluación de
luxación recidivante de rótula.
Este
estudio fue planeado debido a la dificultad de medir ángulos en radiografías
en los primeros ángulos de flexión de la rodilla. Este estudio incluye a 40
adolescentes con diagnóstico de subluxación recidivante de rótula y 14
adolescentes con rodillas asintomáticas que sirvieron como control. Radiografías
standart incluyeron Rx anteroposterior con apoyo, perfil en 30 grados de flexión
y axial en 30 grados de flexión con y sin rotación externa de la tibia. La TC
fue realizada en 15% de flexión y con el cuadriceps relajado. Las mediciones
incluyeron la medición del ángulo patelofemoral (en radiografías y TC) y ángulo
de congruencia (Solo TC).
Las
rodillas de los grupos control fueron normales en ambas: radiografías anormal
con la tibia en rotación neutra y 42% de anormalidad en rotación externa. La
TC reveló un ángulo patelofemoral anormal en un 86% de las rodillas del grupo
de estudio y una congruencia anormal en un 79%. La TC además reveló una
subluxación en un 94% de los casos vs. Solo un 42% en las radiografías
standart.
Los
autores concluyeron que la toimografía computada es superior a la radiografía
standart en la evaluación de malalineación rotuliana.
Patellofemoral
Malaligment in Adolescents. Computarized Tomography Assessment with and without
Quadriceps Contraction.
Guzzanti
V, Gigante A, Di Lazzaro A, et al. Am
J Sports Med 22(1): 55-61, 1994.
Este
estudio examinó el rol de la TC en la evaluación de adolescentes con sospecha
de mal alineación rotuliana, estudiando además el efecto de la contracción
rotuliana. Este estudio fue realizado debido a la idea de que las anormalidades
en la alineación patelofemoral son un fenómeno dinámico.
Este
estudio incluyó 27 adolescentes (54 rodillas) con dolor de rodilla con o sin
inestabilidad rotuliana. Este estudio descartó dislocadores habituales de rótula.
Un grupo control incluyó a 20 adolescentes sin signos o síntomas de patología
rotuliana. A todos los pacientes se les efectuó una TC de rodilla a 15% de
flexión con o sin contracción de cuadriceps. Además se midió el ángulo del
surco y la profundidad de la tróclea.
En
ninguna de las rodillas de control, el ángulo de congruencia sin contracción
del cuadriceps fue > que 0 grados, y con contracción de cuadriceps nunca fue
> que 4 grados. El Tilt patelofemoral con y sin contracción del cuadriceps
nunca fue > que 8 grados.
Estos
valores fueron usados como límites normales. Las diferencias entre las rodillas
control y sintomáticas fueron significativas para todos los parámetros
medidos.
Con
el cuadriceps relajado, el 24% de las rodillas en estudio fueron clasificadas
como unsubluxación de rótula (tipo I), 44% como subluxada y con Tilt (tipo II)
y el 22% clasificadas como solo con Tilt. Sólo el 9% fue clasificada como
normal. Con el cuadriceps contraído el 52% de las rodillas en estudio empeoró
aún más sus valores anormales y 6 pacientes con valores normales y cuadriceps
relajado tuvieron anormales con cuadriceps contraído.
Los
autores concluyeron que el uso de TC con y sin contracción del cuadriceps
permite una más confiable evaluación del tipo y severidad de la mal alineación
que en un TC de rutina y permite una mejor selección de un posible tratamiento
quirúrgico.
3-
EVALUACIÓN CON RESONANCIA MAGNÉTICA
a.
Puede ser usado en la misma forma que la TC pero la flexión de rodilla
es dificultosa en un aparato de resonancia.
b.
Una ventaja de la RMI es que puede aportar datos sobre patología del
cartílago articular, plicas o tendinitis asociadas.
c.
Importante: tanto la TC como RMI pueden dar una imagen de subluxación
cuando los cortes son tomados distales a la carillaarticular de la rótula.
d.
La RMI puede ofrecer imágenes dinámicas de la articulación
patelofemoral pero la confiabilidad y reproductibilidad de las observaciones
deben aún probarse.
ACTUALIZACIÓN:
Petllofemoral
Joint: Identification of Abnormalities with Active Movement Unloaded vs. Loaded
Kinematic MRI imaginig Techniques.
El
propósito de este estudio fue comparar la alineación y el tracking rotuliano
en articulaciones sintomáticas evaluadas con movimientos activo en carga vs
descarga de la articulación con RMI dinámica. La evaluación dinámica de la
articulación patelofemoral durante los movimientos activos ofrece ventajas
diagnósticas sobre métodos pasivos posicionales debido a que incluye apreciación
de los músculos activados y estructuras de partes blandas en la alineación
rotuliana.
Este
estudio examinó a 19 pacientes (38 articulaciones patelofemorales de las cuales
23 eran sintomáticas) con el diagnóstico clínico de alineación y tracking
anormal de rótula como así también a 5 sujetos (10 rodillas) con síntomas
patelofemorales. Las imágenes de resonancia fueron obtenidas con el paciente en
decúbito ventral mientras movía activamente la rodilla de 45 grados de flexión
a extensión completa. Las extremidades inferiores fueron puestas en una posición
especial con un aparato que permitía un examen de la articulación en descarga
y con la aplicación de una fuerza de 30 ft-ib/sec durante movimientos activos.
Las cine-imágenes fueron evaluadas por experimentados radiólogos en un estudio
a ciegas.
Todas
las rodillas normales tuvieron alineación y tracking normal en los test de
carga y descarga. De las articulaciones que eran sintomáticas, los tests en
descarga fueron anormales en 16 de 23 rodillas. En test con carga en solo un
caso la evaluación fue normal.
Los
autores concluyeron que en movimientos activos con carga la evaluación con RMI
dinámica aumenta la identificación de alineación y tracking anormal.
Evaluation
of Chondromalacia of the Patellofemoral Compartment with Axial MR Imaging.
Brown
TR, Quinn SF. Skel Rad 22:325-328, 1993.
El
propósito de este estudio fue correlacionar los hallazgos artroscópicos de
condromalacia de la articulación patelofemoral con resonancia magnética axial.
El estudio incluyó a 75 pacientes que tenían imágenes de RM en el momento de
la artroscopia. Las imágenes de RM fueron retrospectivamente revisadas a ciegas
y los resultados comparados con los de la artroscopia. El cartílago de la rótula
y tróclea femoral fue evaluado con una graduación standart de I-IV.
El
estudio reveló que los estudios tempranos de condromalacia no pudieron ser
identificados consistentemente con RM. Las lesiones grado I (ablandamiento de
cartílago) nunca fueron identificadas por RM. Las lesiones grado II no pudieron
ser correlacionadas con los hallazgos artroscópicos. Las lesiones grado III y
IV fueron efectivamente identificadas con RM. La sensitividad del estudio fue de
91%, la especificidad fue de 88% y la certeza de 89%. Los indicadores más
confiables fueron las irregularidades focales del contorno del cartílago o
afinamiento del cartílago asociado con alta intensidad en la señal de los
defectos en imágenes T2.
La
importancia clínica de este trabajo está dada en que la RM tubo habilidad para
diferenciar en forma efectiva y confiable las lesiones grado I y II de las III y
IV.
4-
EVALUACIÓN CON CENTELLOGRAFIA
(TECNECIO –99).
a.
En la evaluación de pacientes con dolor anterior de rodilla que no
responde al tratamiento sintomático este estudio puede ser de suma utilidad.
b.
Es útil si el ortopedista está contemplando una descompresión de la
articulación patelofemoral
(transferencia anterior del tubérculo). El scan con tecnecio es muy sensible en
detectar cambios mínimos de daño en cartílago articular o remodelación
subcondral.
c.
Es útil cuando el resto de los estudios no invasivos son normales.
d.
El SPECT scan: Single photon emisión computed tomographic bone
scintigraphy, puede ser definido como la Tomografía computada de un scan con
tecnecio. Útil en diferenciar cambios y extensión del compromiso de otras
estructuras de partes blandas (synovitis y plica).
5-
EVALUACIÓN CON ARTROSCOPÍA
a.
Una vez que el médico entiende que existe un definitivo patrón de
malalineación, la mejor manera de investigar las lesiones del cartílago
articular es mediante la artroscopia. Es de suma utilidad antes de efectuar
procedimientos tales como release lateral, o transferencias de tubérculo. La
artroscopia puede ser la evaluación definitiva en la conducta a tomar.
b.
La clasificación más usada es la Outerbridge: Grado I: ablandamiento
del cartílago, Grado 2: fibrilación de menos de 2.5 cm, Grado 3: fibrilación
de más de 2.5 cm. y Grado 4: cuando hay hueso expuesto. (La diferencia entre un
grado 2 y un 4 puede ser la diferencia entre realización de un release lateral
o una transferencia de tubérculo).
c.
La artroscopia puede ser usada para confirmar los patrones de alineación
clínica y radiográfica, pero muchas variables limitan esta evaluación.
(Distensión por el fluido, presión del torniquete, uso de instrumental,
relajación muscular o parálisis por el equipo de video).
d.
El abordaje superomedial es sumamente útil para evaluar la localización
exacta de la lesión, el tamaño y la extensión de la lesión del cartílago
articular. (Schreiber 1991 Arthroscopy).
6-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES
Para
el diagnóstico diferencial de los problemas patelofemoral deberían
considerarse las siguientes patologías.
1)
Tendinitis rotuliana (Jumper´s Knee).
2)
Tendinitis del cuadriceps.
3)
Bursitis preroyuliana, bursitis de la pata de ganso y bursitis
retropatelar.
4)
Síndrome de la bolsa de grasa retropatelar (fat pad syndrome).
5)
Síndrome de la fabela o hueso sesamoideo de la rodilla.
6)
Plica.
7)
Dolor referido (cadera y columna).
8)
Atrapamiento del nervio safeno.
9)
Síndrome de fricción iliotibial.
10)
Lesiones meniscales.
7-
LECTURA SUGERIDA
1)
De
Lee, JC and Drez Jr, Orthopedics Sports Medicine. Principles and Practice. WB
Saunders Company, Volumen 2; capítulos 22 y 23, 1163-1260: 1994.
2)
Fulkerson, J and Hungerford, D. Disorders of the patellofemoral joint.
Williams and Wilkins, Baltimores, 1990.
3)
Drez, jr and De Lee JC, Operative Techniques in Sports Medicine.
Patellofemoral Joint Surgery. WB Saunders Company. Octubre 1994.