REUNION
CONJUNTA AAOT Y AATD
ANATOMIA
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR EN
RELACION CON LAS PLASTICAS LIGAMENTARIAS POSTERIORES DE LA RODILLA
RELATOR:
DR. OMAR LENCINA
INTRODUCCION
La
anatomía del ligamento cruzado
posterior de la rodilla ha sido frecuentemente
estudiada en libros de anatomía y trabajos científicos
de ortopedia y traumatología, solo algunos artículos han
hecho referencia a su precisa anatomía en relación con: Las inserciones tibiales y femorales; su ubicación tridimensional en la
rodilla; la longitud y audio de sus
fibras; su sistema vascular y su inervación
Finalmente, la utilización de la
resonancia magnética nuclear, es de gran utilidad
para el conocimiento del ligamiento cruzado posterior, (LCP), no solamente
en el diagnostico y tratamiento de las lesiones ligamentarias, sino
también en los reemplazos articulares de la rodilla.
The
anatomy of the posterior cruciate ligament of the knee is frequently
referred to in anatomy text books and orthopedic reports, but only few of them
make reference of the importance that have the posterior cruciate
ligament in relationship with the femoral and tibial attachment,
its tridimensional situation, the fibers length and width, nerve and vascular supply. Finally, the application of magnetic resonance image
and arthroscopic surgery not only in the diagnosis and treatment of ligamentous
injuries but also in total knee arthroplasty.
MATERIAL
Y METODOS
Se
disecaron 15 rodillas cadavéricas de ambos sexos, formalizadas
al 10% sin antecedentes de cirugía previa de
rodilla, se tomaron 4 especímenes inyectados con butcalor
para estudiar la irrigación ligamentaria. Se trabajaron
con piezas óseas: Fémures y tibias para el análisis de sus inserciones, se
tomaron fotografías de los
preparados disecados y se realizó una filmación de todo trabajo para obtener un video para la enseñanza anatómica
del L.C.P. Se estudiaron 20 R.M.N de rodillas sin lesión del L.C.P y se estudian los 3 casos de lesiones ligamentarias de
rodilla para estudiar los criterios diagnósticos de las lesiones
del L.C.P.
RESULTADOS
MORFOLOGÍA
DEL L.C.P:
Es
vertical en su ubicación a nivel de la rodilla en una visión tridimensional.
Tiene 2 fascículos que
son constantes, la banda póstero
medial (BPM) y la banda antero lateral (BAL).
La
BPM mide 1/3 del LCP, se tensa en extensión y es ligeramente más oblicua. La
BAL es 2/3 del LCP, se tensa en flexión y es ligeramente más horizontal
Mide
promedio 38 mm. +/- 2 de longitud, 13 mm +/- 4 de ancho y el espesor promedio
es de 4 mm +/- 2 en sus extremos de inserción y 3 +/- en su parte central.
Se
inserta en la parte posterior y externa del cóndilo femoral interno, tiene
forma de semiesfera. Su inserción mide 3 mm +/- 1 mm de profundidad y 32 mm
+/- de ancho , su ubicación en relación al cartílago femoral mide 20 mm +/-
3 mm y se ubica 25 mm +/- 4 mm del tubérculo del 3º adductor en una proyección
horizontal latero medial.
Se
ubica 10 mm +/- 3 mm desde la interlínea articular hacia distal. La inserción
tibial se ubica en la parte posterior de la tibia: Las fibras del LCP se
insertan en la tibia en una dirección desde medial ligeramente hacia lateral.
Son
los mal llamados ligamentos accesorios de la rodilla;
se extienden desde el cuerno posterior del menisco
externo y discurre por detrás del LCP, el ligamento
meniscofemoral posterior o de Wrisberg (LMFP) y el que se ubica por delante
del LCP es el 11amado
ligamento meniscofemoral anterior o ligamento
de Humphrey (LMFA). De las 15 rodillas
disecadas se encontraron en 9 el LMFP representando
el 65% y del LMFA se encontraron 5 especimenes representando el 35% de
los hallazgos, y no se ubicaron ambos
ligamentos en una misma rodilla.
El
ligamento de Wrisberg mide 8,5 mm +/- 2 mm de
ancho y 36 mm de longitud y el ligamento de Humphrey
mide 4,3 mm +/- 1 mm de ancho y 35,5 mm
+/-1 mm de longitud.
DISCUSION
3
-6 -14
El
LCP debe su nombre a su inserción posterior a nivel
de la tibia; tiene la característica de ser un ligamento
intraarticular e intrasinovial, debido a que la
sinovial de la rodilla, lo recubre en sus caras medial,
lateral y anterior, quedando la
cara posterior del
LCP en íntimo contacto con la cápsula articular y
el periostio de la tibia. El LCP3 esta" localizado justo
en el eje rotatorio longitudinal de la rodilla ligeramente
medial al centra de la misma. El
LCP es el responsable de resistir9 traslación posterior
de la tibia sobre el fémur en el 95 % de su función;
además contribuye manteniendo el mecanismo de atornillado que cumple en la posición de
seguridad de rodilla en la hiperextensión. La sección completa del
LCP como lo ha demostrado Hughston7
no produce un significativo aumento de la rotación interna y externa de la tibia y se produce una
significativa traslación posterior. Consecuentemente,
después de una lesión aislada del LCP4,
pocas lesiones meniscales se producen como secuelas, pero si existe una lesión combinada del LCP y
las estructuras póstero y degenerativas articulares debido
a los frecuentes episodios de inestabilidad. La ultima
gran fiinción del LCP es resistir el movimiento de varo y valgo asociado a los ligamentos laterales y cruzado
anterior en forma secundaria. Con respecto a sus inserciones, fueron
bien estudiadas por Girgis y colaboradores y la aplicación
anatómica de la ubicación del punto isométrico
femoral para las plásticas de LCP, está orientada
a 10 mm del borde proximal del cartílago articular
a nivel del cóndilo femoral interne en su vertiente externa, en la rodilla de frente seria la
hora 10
para las rodillas izquierdas y en la hora 1 para las rodillas
derechas; la inserción femoral es la más importante
para la biomecánica de las plásticas del LCP.
El punto isométrico tibial no es tan importante y
precise pues el área es muy pequeña y se ubica en el centra de
la inserción anatómica habitual del LCP.
Los
ligamentos menisco femorales varían notablemente
en su tamaño y aparición según investigaciones
personales, cada LMF tiene características
propias:
LMF
A: Lig. Humphrey -
Tiene dirección oblicua ascendente medial.
-Siempre
por delante del LCP.
-Cubierto
por la sinovial.
-Oscuro
a la visión intraarticular.
-Escondido
en la vista posterior.
-Es
el más débil de los LMF.
LMF
posterior: Lig. Wrisberg
-Es
lo mis posterior de lo intraarticular de la rodilla.
-Nunca
está cubierto por sinovial.
-De
fácil acceso a la visión
artroscópica.
-Es
el más fuerte de los LMF.
La
función de ambos LMF es mantener
el cuerno posterior
del menisco externo en constante relación de
rotación con el fémur.
La
acción del LMF se puede poner en evidencia cuando la rodilla se encuentra en
flexión; y el cóndilo femoral se dirige
hacia adelante sobre el platillo
tibial, en este momento el LMF se tensa y tracciona sinérgica la acción del músculo poplíteo, cuyas fibras se
insertan en la parte póstero lateral de dicho
menisco. La rotación interna del fémur con la tibia fija con la rodilla en
flexión, relaja al LMF. Los LMF
fueron descriptos por Poirier y Charpy" quienes se refirieron a estos ligamentos como el 39 ligamento
cruzado de la rodilla pues cumple con los postulados
del Testut comunes al LCA y LCP.
1
Tienen doble oblicuidad
2
Dirección
inversa uno del otro
3
Doble entrecruzamiento
La
irrigación del LCP1-13 es muy rica y está asegurada
por ramas de la arteria genicular medial y lateral inferior, que desde su
ubicación perimeniscal, se dirigen
en forma ascendente, al LCP y ramas de la genicular
media que perforan la cápsula articular y alcanzan
al LCP, en forma secundaria contribuyen ramos
ascendentes de la circunfleja femoral y la recurrente
peronea. El tejido sinovial que recubre al LCP
es el mayor aporte vascular a este ligamento, la base
del LCP es irrigada por ramos capsulares de la arteria
poplítea y la arteria genicular inferior, no se encontraron
vasos que corran a través de las inserciones
óseas.
La
inervación del LCP - Según los trabajos de Kennedy' y Col se distinguen 2 grupos de nervios aferentes-
Un grupo posterior que incluye un ramo articular posterior y anterior del
nervio obturador y ramos derivados del nervio peróneo femoral y safeno.
Además,
por microscopia electrónica se encontraron organelas
de Golgy; corpúsculos fisiformes de 200 um
de largo y 75 um de diámetro; órganos de Rufini y
corpúsculos de Paccini, Se ha demostrado que se ubican
en la superficie del LCP cercanos a la vaina sinovial,
se encontraron en la inserción femoral ocupando
el 5 % del ligamento; estos elementos juegan
un rol importante en la orientación posicional y
sensitiva del LCP, pero no se ha probado su función
en las reconstrucciones. En el diagnóstico por imágenes'2 ofrece con la resonancia nuclear magnética
(RNM) imágenes de gran especificidad lesional
cercano 95%.
En una rodilla en rotación externa de 15a el LCP ofrece en la imagen RNM, una visualización sencilla donde se aprecia al ligamento en toda su longitud en un corte sagital; tiene un trayecto curvilíneo en la cara axial del cóndilo femoral interno dirigiéndose a la región posterior de la meseta tibial a la que desborda en su cara posterior, tiene una baja intensidad de resonancia y con ligera flexión de rodilla se observa en mayor lesión. En la visión artroscópica"3 del LCP la imagen anatómica varía si se observa desde la parte anterior con indemnidad del LCA, se lo aprecia cubierto por el tejido sinovial situado en forma medial al LCA. Si se realiza un abordaje póstero medial o póstero lateral, se puede delimitar a los 2/3 póstero inferiores del LCP. En las inestabilidades crónicas con lesión del LCA se aprecian 2 imágenes del LCP, una de normalidad si la lesión LCA es total y si existe una lesión del LCA con caída y cicatrización sobre el LCP, lo cual modifica su apariencia y su grosor.
CONCLUSIONES
1)
Jerarquizar las investigaciones anatómicas y biomecánicas
del LCP.
2)
El aporte de datos anatómicos para mejorar el conocimiento
en las plásticas ligamentarias agudas y crónicas del LCP y en los
reemplazos totales de rodilla.
3)
El estudio de los diferentes cambios de tensión del LCP
y su aplicación semiológica.
4)
El conocimiento de la íntima relación entre el LCP. los
ligamentos menisco femorales, el músculo poplíteo y
el menisco externo.
5)
La ubicación artroscópica y los puntos isométricos ; para
su aplicación quirúrgica en las reparaciones
ligamentarias.
6)
La utilización del estudio anatómico
con imágenes de
video para la enseñanza anatómica y la mostración de
la dinámica articular y ligamentaria de la rodilla.
7) El rol de la RNM en el diagnostico de la certeza de las lesiones agudas del LCP.
BIBLIOGRAFIA
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Structure
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15.
Testut L: Tratado de Anatomía Humana. 6º Edición.
Salvat.