PROPIOCEPCION
EN
REHABILITACIÓN DE LESIONES DEPORTIVAS
Lic.
rubén O, araguas
Vamos
a comenzar este análisis a partir de un hecho experimental, como es
que luego de lesiones del aparato locomotor de cierta importancia, los gestos
motores del paciente se alteran más allá
de lo que el déficit de fuerza,
resistencia, flexibilidad, etc., justifican.
A
partir de este fenómeno trazamos la siguiente hipótesis: la lesión induce
una modificación
en la información que los propioceptores envían desde la región afectada,
lo que
genera un cambio a nivel del esquema corporal, que se traduce en una alteración
del
movimiento normal. Esta alteración motriz se da fundamentalmente a nivel de
los automatismos, y es, en sí, una fuente de recidivas o incluso de nuevas
lesiones. Proponemos, entonces, un esquema de tratamiento que consiste en
estimular la información
propioceptiva proveniente de la zona lesionada, exacerbándola o planteando situaciones
que la coloquen en un papel fundamental en la regulación del movimiento.
RECUERDO
NEUROPERCEPTIVO:
La
actividad motora está regulada por la información
procedente de los exteroceptores. de los telerreceptores
(especialmente la vista), y fundamentalmente los propioceptores. Estos últimos
son de tres tipos:
musculotendinosos, articulares y laberínticos.
MUSCULOTENDINOSOS:
a)
Huso neuromuscular: elemento clave en la regulación
del tono muscular. Ubicado en paralelo a las fibras,
es activado por el estiramiento del músculo que
lo aloja.
b)
Órgano Tendinoso de Golgi: está ubicado en la unión
musculotendinosa, por lo que es estimulado tanto
por la contracción como por el estiramiento muscular.
Su estimulación provoca la inhibición del músculo
que lo aloja y la facilitación del antagonista.
c)
Terminaciones nerviosas libres: las hay mielínicas,
que influyen
en el reflejo de flexión,
y, amielínicas,
responsables de estímulos dolorosos.
ARTICULARES:
Se
encargan de reconocer la posición y orientación de
los miembros.
a)
Corpúsculos capsulares de Ruffini: sensibles a la flexoextensión,
son más abundantes en la cara anterior
y posterior de las cápsulas articulares.
b)
Terminaciones Articulares de Golgi: sensibles a la
aductoabeducción, son más abundantes a nivel de
los ligamentos.
c)
Órganos modificados de Vater-Paccini: sensibles a los desplazamientos rápidos
o presiones. Son más abundantes en los tejidos blandos periarticulares.
LABERÍNTICOS:
El
laberinto constituye el oído interno. Tiene dos partes,
la auditiva
o coclear y la no auditiva o vestibular
que es la que nos interesa. Esta consta de el
órgano otolítico (utrículo y sáculo), y de los conductos
semicirculares. Registra los cambios de posición de la cabeza y actúa
en las reacciones reflejas que buscan
adaptar el tronco y los miembros a
dichos cambios.
EL
CONTROL DEL MOVIMIENTO:
El
control que el sistema nervioso ejerce sobre la motricidad
se desarrolla en una forma muy compleja.
Vamos a hacer un análisis muy simplificado de cómo se ejerce este control.
Los
músculos estriados son inervados directamente por
las motoneuronas espinales (y por las correspondientes
a los núcleos motores de los pares craneales).
Este conjunto de neuronas constituye el Primer Nivel de control de la actividad motora, el Nivel
Segmentario.
Sobre
este primer nivel actúan dos niveles más, el Piramidal,
que se va a encargar de los movimientos voluntarios
y el Extrapiramidal que tendrá a su cargo
los movimientos automáticos. Gracias
a esta organización del sistema nervioso, cuando un movimiento es ordenado por el sistema piramidal,
este proceso es comandado en estrecha relación con el cerebelo y con
los demás centros que constituyen
el sistema extrapiramidal
que colaborarán en las correcciones que el movimiento en
curso necesita, y al mismo tiempo van registrando
este esquema hasta el punto en que éste queda "preprogramado"
a nivel del sistema extrapiramidal transformándose
en un automatismo. En los
movimientos que han sido llevados al nivel de
automatismos (F. B. M, destrezas deportivas), la conducción del movimiento es llevada a cabo por el nivel
extrapiramidal en
forma de automatismo guiado por la
información sensorial y fundamentalmente
por la propioceptiva, y la voluntad interviene sólo cuando es necesario introducir cambios en el esquema
preprogramado. La alteración de los
automatismos y sus complejas regulaciones
por el déficit de información
propioccptiva es lo que aumenta el riesgo
de recidiva o de nueva lesión y lo que
buscamos corregir.
MÉTODOS
PARA LA REHABILITACIÓN PROPIOCEPTIVA:
Dado
que el método propuesto se basa en una hiperestimulación
de la información proveniente de los
propioceptores, al intentar desarrollarlo se nos presenta un gran número de posibilidades. La
reeducación rítmica, la eutonía, la reeducación postural
global, la facilitación neuromuscular propioceptiva y otros tantos métodos puede aportar elementos
valiosos o incluso desarrollar por sí mismos
este objetivo. Dado que la riqueza de cada uno de
estos métodos excede mucho las posibilidades de
este artículo, nos limitamos a
sugerir su utilización en función de
nuestro objetivo central y a desarrollar
dicho objetivo a través de una de las posibles
formas, esto es, mediante ejercicios basados en el equilibrio, los saltos y
los desplazamientos.
EJERCITACIONES
EN EQUILIBRIO
ESTÁTICO
Al
llevar
al paciente a situaciones de equilibrio estático
que involucren
la región alterada se lo obliga a incrementar el esfuerzo por mantener la posición usando la musculatura comprometida por la
patología y forzando el uso de la información propioceptiva
proveniente de la región. Esta actividad
debe hacerse poniendo hincapié en la percepción
consciente de la situación en que se encuentra el cuerpo y de los
mecanismos que actúan para sostenerla.
Vamos
a describir este proceso pensando en una patología
que comprometa un miembro inferior. A
partir de la posición de pie se va forzando la situación
de equilibrio mediante presiones del kinesiólogo
o reduciendo progresivamente la base de sustentación,
tomando el peso con distintas regiones
de la planta del pie parándose en
los talones o en los arcos anteriores, desplazando la toma de peso por toda la superficie
de apoyo. Luego se varía la participación de uno y otro pie en la toma
del peso, hasta llegar a pararse sobre un solo
pie.
Sobre
la base del apoyo unipodal se progresa en el nivel
de dificultad llevando la toma del peso a distintas
regiones de la planta del pie, incluso llevando el
apoyo a un solo sector (talón, arco anterior, etc.), reduciendo
aún más la base de sustentación y forzando una situación de equilibrio menos estable. También
puede variarse la posición de los miembros
de la cadena articular de apoyo (mayor o menor
grado de extensión o flexión en tobillo,
rodilla y
cadera), o la posición de la pierna que queda
sin apoyo (flexionarla o extenderla, alejarla o acercarla
al eje del cuerpo, etc.). Sobre la base de esta progresión se puede aumentar la
dificultad eliminando la percepción visual, lo que potencia
el rol de los propioceptores que tomarán entonces
un papel preponderante. También
pueden introducirse cambios en el elemento
en que se realiza el apoyo, como ser, planos inclinados, superficies elásticas
o depresibles, planos
inestables en los distintos sentidos (antero-posterior, lateral, tangencial,
rotatorio y tridimensional), etc.
Mediante
la progresiva combinación de todas las variantes
de estimulación del equilibrio se lleva la actividad
del paciente a un nivel de dificultad siempre
adecuado al grado de evolución que tenga en cada
momento.
EJERCITACIONES
EN
EQUILIBRIO DINÁMICO:
Contemplamos
tres aspectos:
1.
el salto
2.
los desplazamientos
3.
los trabajos específicos
1.
A través de trabajo del salto se
reeduca una F.B.M.
que suele alterarse a la vez que se utiliza
como
fuente de estímulo
propioceptivo de mucha importancia.
2.
Se trabaja sobre desplazamientos buscando recrear
y automatizar los esquemas motores alterados.
3.Dependerán
de las característica del deporte y aún
del puesto en que se desempeñe el paciente. Los
estímulos dinámicos serán
planteados del mismo modo que los
anteriores , mediante una progresión
que respete los tiempos de la evolución del paciente.
En
primer lugar se plantean
ejercitaciones que involucran la región
afectada siguiendo un orden creciente
de dificultad que esté acorde al progreso logrado por el paciente, evitando las tareas que por su
nivel de dificultad generan un riesgo inadecuado al momento de la evolución
o que obliguen a realizar movimientos
compensatorios que, una vez instalados
como automatismo, impiden la ejecución de
la técnica correcta y son de muy difícil corrección. Sobre la base de los
movimientos que se van logrando concretar en forma satisfactoria se busca
forzar situaciones que provoquen un estímulo adicional
de los propioceptores. Esto se logra en dos formas
básicas:
1)
cambiando las condiciones extrínsecas
2)
cambiando las condiciones intrínsecas
Vamos
a analizar cada uno de estos casos por separado
por razones didácticas, pero debemos tener en cuenta
que ambos factores se desarrollan en forma simultánea
y que se combinan para potenciar sus efectos.
1)
Mediante la modificación de las condiciones externas
se lleva al paciente a situaciones en las que el uso de la información propioceptiva se tome más
importante. Algunos ejemplos de los cambios posibles
son:
a)
el cambio en la superficie de trabajo. Ofrece variadas posibilidades:
el césped, el piso duro (cemento, mosaico,
etc.). el polvo de ladrillo, la
arena, los diversos alfombrados, incluyendo
el césped sintético, el
agua, etc. También pueden
introducirse modificaciones en la angulación
que presenta la superficie de trabajo, utilizando
planos inclinados de distinto
declive y realizando
la actividad propuesta en los distintos sentidos
del declive. Otra modificación
posible se da en la elasticidad de la
superficie de trabajo, sobre todo en los trabajos de salto y equilibrio. Aquí pueden usarse planos que
aumenten la fuerza del salto, como tablas de pique, camas elásticas, minitramps, etc. o elementos
que atenúen el impacto de la caída como colchonetas, colchones de caída, etc., incluso superficies
que reduzcan la fuerza del salto obligando al paciente a un mayor esfuerzo como la arena o el agua.
b)
el cambio de las características del calzado, buscando
según la conveniencia una suela más alta o más
baja, más o menos blanda, o, incluso, trabajando
descalzo cuando quiera priorizarse
la información
que los propioceptores reciben a partir del apoyo
del pie en el piso.
c)
el empleo de elementos de características distintas
a los utilizados comúnmente en la práctica del deporte
(pelotas de distinto
tamaño, peso o forma que las
reglamentarias, raquetas de características diferentes
o de otro deporte que el que practica habitualmente
el paciente, etc.).
d)
la modificación de las características habituales del
juego del que se trate,
variando el número de jugadores
que participa, o el tamaño o la forma de la
cancha, o variando la
forma habitual de
desplazamiento, o la cantidad de
piques o toques al balón posibles,
etc. Estas modificaciones respecto de la práctica habitual del deporte
tienden a inutilizar los
estereotipos motores
presentes en el paciente y a plantear situaciones nuevas que deberán
ser resueltas en forma consciente y voluntaria
lo que obligará a un uso aumentado de
la información propioceptiva.
2)
La otra forma de aumentar el estímulo
a los propioceptores es
introduciendo modificaciones en los factores
intrínsecos que regulan el proceso. Para esto se busca abolir fuentes de información sensorial.
La forma más fácil y eficaz de realizar esto es anulando
la visión. En estas condiciones se realizan las
ejercitaciones propuestas anteriormente pero con un nuevo y determinante nivel de dificultad. Otra
forma posible de eliminar información
sensorial es mediante la alteración
del aparato vestibular. Esto puede
lograrse mediante la realización
de giros
previos a la ejercitación propuesta. El
hecho de abolir fuentes de información sensorial en alguna actividad motriz,
obliga para su adecuada coordinación
a un uso exacerbado de las demás fuentes, por lo que el sistema
nervioso se verá obligado a utilizar
en mucho mayor medida la información
que le proporciona las vías propioceptivas.
Una
vez que el paciente llega a un nivel de evolución
que le permite realizar los gestos propios de su actividad
deportiva en forma técnicamente correcta, se
va incrementando gradualmente el nivel de intensidad
verificando que no se alteren las condiciones
de ejecución para permitir la facilitación de gestos
técnicamente correctos. Aquí
es importante recordar que el aspecto propioceptivo es sólo una de las tres
partes de este proceso
complejo que es la rehabilitación de lesiones deportivas,
y que llegar a este punto implica una evolución
favorable también en la recuperación del componente
óseo, articular, muscular y ligamentoso,
y buenas condiciones en el plano psicológico. Estos
tres enfoques fueron desarrollándose en forma
simultánea muchas veces a través de las mismas
ejercitaciones y apoyándose los unos a los otros.
Cuando en los tres planos llegamos a niveles adecuados,
se va aumentando gradualmente el nivel de
dificultad hasta llegar finalmente a la situación de
competencia con el máximo nivel de exigencia que
es el estadio final y a la vez el objetivo de la rehabilitación.
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