TRATAMIENTO
DE LAS LESIONES
DEL LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
Reproduce
de: THE AMERICAN JOURNAL OF KNEE SURGERY July 1990/Vol 3 Nº 3
el
tratamiento
de las lesiones del ligamento
cruzado posterior es controversial. La reconstrucción
quirúrgica del ligamento cruzado
posterior no ha ganado la amplia
aceptación que la reparación del
ligamento cruzado anterior y esto se debe a que muchos autores han presentado
resultados satisfactorios, tanto con plásticas
ligamentarias quirúrgicas, como con tratamientos
incruentos de las lesiones del ligamento
cruzado posterior. El pronóstico de las
lesiones ligamentarias de la rodilla depende de un
exacto diagnóstico clínico y de la extensión de la lesión de partes blandas asociadas. La lesión del ligamento
cruzado posterior no ha sido estudiada desde
el punto de vista de la gradación de la extensión
lesional, podemos asegurar que si existe una luxación
posterior de la tibia de más de 1 cm comparativo con la rodilla sana, estamos en presencia de una
completa ruptura del ligamento cruzado posterior.
El ligamento cruzado posterior es el ligamento más fuerte de la rodilla, es aproximadamente 2
veces más fuerte que el ligamento cruzado anterior,
por lo cual tiene menos posibilidades
de lesiones.
Antes
de la artroscopía, de la R. N. M., el diagnóstico
clínico de las lesiones del ligamento cruzado posterior, era muy dificultoso
e inapropiado en cuanto a la extensión
de su lesión. El mejor conocimiento de la patología de la anatomía funcional
de la rodilla, ha demostrado que el ligamento cruzado
posterior es el eje central y es el pivot, a partir
del cual se produce toda la rotación externa e interna de la rodilla.
Durante
la lº Guerra Mundial fueron descriptas la mayor
cantidad de lesiones del ligamento cruzado posterior, pero fue recién en el año 1920 cuando Hey Groves dijo
que una lesión del ligamento cruzado
posterior, podría ser diagnosticada
razonablemente, a partir del signo
del cajón posterior y él recomendó
una reparación intrarticular con el semitendinoso para estas lesiones.
En el año 1955 O'Donoghue reportó 9
pacientes con lesión del ligamento
cruzado posterior, tratados quirúrgicamente y en el año 1968, Trickey
reportó 17 lesiones agudas del ligamento
cruzado posterior, de esta manera,
trabajos de investigación y reportes clínicos
y quirúrgicos, aumentaron en forma importante, para las lesiones del ligamento cruzado posterior.
A
las 10 semanas de gestión, en el embrión el ligamento
cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior
son 2 estructuras separadas, distinguibles por la dirección de sus fibras. En
el ligamento cruzado posterior,
sus fibras tienden a ser más verticales que las
oblicuas del ligamento cruzado anterior. A las 20
semanas, el ligamento cruzado y los meniscos están
prácticamente formados. El ligamento cruzado
posterior se dirige desde el aspecto posterior
de la tibia y
pasa hacia la parte antera-medial, detrás
del ligamento cruzado anterior, ubicándose en la superficie lateral del cóndilo femoral interno. El
ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado
posterior, tienen en sus fascículos 2 porciones bien
diferenciadas, que son las que van a mantener, tanto
en flexión como en extensión, tensas. Esto hace que modifiquen ambos ligamentos la oblicuidad
y la dirección de sus fibras, de esta manera podemos asegurar que el ligamento cruzado posterior,
se tensa en flexión sus fibras anteriores y se
tensa en extensión, sus fibras oblicuas posteriores. En
aproximadamente el 70 % de las rodillas disecadas
aparece un ligamento accesorio a nivel de
la rodilla. Este ligamento accesorio lo podemos dividir
en 2 partes: El ligamento accesorio
posterior o ligamento de Wrisberg,
se presenta en aproximadamente el
35 % de las rodillas y cursa en la parte
posterior del ligamento cruzado posterior desde el cóndilo femoral interno hacia la parte póstero
lateral del menisco externo, el otro ligamento, el
fascículo anterior del ligamento accesorio es el llamado ligamento de Humphry
y tiene la característica de
ubicarse en la parte anterior del ligamento
cruzado posterior, dirigiéndose desde el cóndilo
femoral interno hacia el cuerpo posterior del
menisco externo, se encuentra presente en el 65% de las rodillas.
Estas
2 bandas de ligamentos accesorios, juegan un importante
rol, tanto en la estabilidad rotatoria postero
lateral, como elementos secundarios de estabilización
posterior, ayudando al ligamento cruzado posterior.
Desde el punto de vista topográfico, el ligamento
cruzado posterior tiene igual longitud que
el ligamento cruzado anterior, es decir, 38 mm, pero
es algo más ancho, midiendo 13 mm, comparados
con los 11 mm del ligamento cruzado anterior.
Cortes selectivos hechos en los ligamentos de la
rodilla, en preparados cadavéricos,
han demostrado que el ligamento cruzado
posterior, provee el 95 % de la
fuerza de resistencia al
desplazamiento posterior de la
rodilla.
INCIDENCIAS
DE LAS LESIONES LIGAMENTARÍAS
DEL LIGAMENTO CRUZADO
POSTERIOR
El
ligamento cruzado posterior se lesiona más frecuentemente
que lo que uno cree. En varias series, algunos
autores han reportado entre un 1 % a un 23%
de lesiones ligamentarias de rodilla en las que está
involucrado el ligamento cruzados posterior. En
la práctica deportiva, el promedio es de 5% de lesiones
a nivel del ligamento cruzado posterior y un
review
hecho por la Liga Nacional del Fútbol Americano, ha demostrado estadísticamente
una incidencia del 2 al 3 % de lesiones de ligamento cruzado
posterior.
La
lesión aislada de ligamento cruzado posterior resulta
frecuentemente por 2 mecanismos, uno por un
traumatismo vehicular y el 2º por accidentes producidos
por la práctica deportiva.
Punto
previo: Lesión más frecuente se produce por un impacto violento desde la
superficie anterior de la tibia con la rodilla flexionada. Esta lesión generalmente
se produce por accidente de motociclismo,
en la cual la rodilla flexionada se dirige o golpea
sobre un elemento fijo. La posición de la porción
anterior del ligamento cruzado posterior, en forma
horizontal con una cápsula articular laxa, impacta
directamente sobre la tibia, produciendo la lesión a nivel del extremo
tibial, es decir, a nivel de la
inserción distal del ligamento cruzado posterior.
Desde
el punto de vista del examen físico, cuando uno
observa una rodilla con una lesión del ligamento
cruzado posterior, la 1º lesión que existe es una lesión
dermatológica en forma de abrasión, sobre la tipografía
del tubérculo tibial. Rara vez
existe hemartrosis en las lesiones del
ligamento cruzado posterior, debido
a que muchas veces el contenido líquido
hemático articular, se evacua a nivel del hueco poplíteo y de la pantorilla, a diferencia de las lesiones
del ligamento cruzado anterior. El paciente generalmente
camina con ligera flexión de rodilla para
evitar la abrupta extensión terminal de la pierna, que le produciría dolor o acentuaría la molestia a nivel posterior.
Si en el examen clínico observamos
una tibia vara,
una rotación externa de la pierna y
un genu recurvatum, estamos en presencia de
una
subluxación postero lateral de la tibia. Primera
maniobra:
Stress en valgo interno La
apertura de la interlínea medial en la maniobra del
bostezo en valgo con la rodilla en completa extensión,
nos estaría hablando de la lesión de uno o de ambos cruzados. Segunda
maniobra: Cajón posterior Este
debería ser tomado con la tibia en
posición neutra. Si le damos a la tibia
una rotación interna, está limitada
por todas las estructuras postero laterales, las
cuales deberían estar intactas si el cajón rotatorio es
positivo en rotación interna hacia posterior, tendríamos una asociación
de lesión de ligamento cruzado posterior con el corner postero lateral. Tercer
maniobra: Drop back. Esta maniobra fue popularizada en el año 1982 por
Insall y Hood y ellos la popularización para las inestabilidades posteriores.
Se toma de la siguiente manera: paciente en decúbito dorsal con ambas caderas
y rodillas flexionadas a 90º. Se toma con la mano el talón de ambos pies y
se observa la caída anormal de la tibia hacia atrás, producida por la lesión
del ligamento cruzado posterior, el fémur hace presión sobre la rótula
cuando se produce el drop back y asociado a esta maniobra, un dolor a nivel de
la cara anterior de la articulación patelo femoral. Cuarta maniobra: Pivot
Shift Reverse. Se caracteriza por
producirse la subluxación en flexión
y la reducción en extensión. En la maniobra del Pivot Shift, las rodillas se toman en ligera flexión y rotación
externa de la tibia y una fuerza en valgo, se aplica sobre la rodilla y se
trata de extender la pierna, se
produce una subluxación reducción, lo cual varía,
con un resalto, un clock intermitente o una sensación de bloqueo que puede ser notada. Loos
cree en sus trabajos, que si un paciente tiene un cajón
posterior positivo y una presencia de un test en
varo o en valgo en total extensión son los signos más reales de una lesión aguda del L.C.P. Quinta
maniobra: Test de la contracción activa del
cuadriceps
Fue
descrito por Daniels y es hecho con el paciente en
de cubito dorsal y el pie apoyado sobre la camilla con
la rodilla en 30º, el paciente trata de deslizar el pie al
final de la mesa para que el examinador inspeccione la parte proximal de la
región. Si se produce una caída hacia
posterior es reducida con la contracción del cuadriceps
con lo que este test se positiviza. Evaluación
radiográfica: Las Rx que se les deben pedir a
un paciente que se sospecha una lesión aguda del ligamento
cruzado posterior, son las Rx de frente, de perfil, del
túnel intercondileo y una axial de rótula que son las 4 placas
que deberían ser tomadas. Es útil además, tomar Rx
en stress en cajón tanto anterior y posterior, para demostrar
la traslación de la tibia sobre el fémur. Actualmente
creemos que la R. N. M. es el mejor método diagnóstico, no invasivo, que
puede visualizar el ligamento
cruzado posterior con una exactitud del 95 al
100%.
Muchos
cirujanos ortopedistas creen que la artroscopía
en las lesiones del ligamento cruzado posterior,
tiene poca utilidad.
Sin embargo,
Lysholm y Gillquist en una serie de
484 artroscopías, encontraron un 96 % de diagnósticos positivos del ligamento
cruzado posterior, con un solo error sobre 28 rodillas
con lesiones L.C.P.
En
la serie de clasificación de lesiones de ligamento
cruzado posterior él encontró lesiones aisladas del
L.C.P. asociadas siempre a lesiones meniscales. Lo
ideal es realizar una visión artroscópica entre los
10 a 14 días de producida la lesión, para permitir la cicatrización de la cápsula
articular para evitar la
extravasación de líquido de irrigación artroscópica. El
abordaje quirúrgico de una lesión del ligamento cruzado
posterior por avulsión puede ser realizado para
ubicar ese fragmento óseo desprendido y fijarlo en su lecho, generalmente ésta
lesión es más frecuente
en la tibia y el resultado final de esta cirugía es
excelente.
Las
grandes controversias están dadas respecto al tratamiento
incruento vs. tratamiento quirúrgico, con
buenos resultados estadísticos en ambas elecciones.
El
objetivo final de una rodilla con una lesión L.C.P. es
restaurar la biomecánica del L.C.P., obtener una rodilla
estable y reducir los efectos degenerativos articulares
futuros.
Los
tratamientos no quirúrgicos dan una rodilla funcionalmente
estable pero no reducen las lesiones degenerativas
articulares.
Los
resultados realizados con plásticas de aumentación con
transferencias de gemelo interno,
semitendinoso, menisco externo han fallado con respecto a dar una completa estabilidad a las rodillas
lesionadas. Actualmente el proceder quirúrgico que cumple con todos los
objetivos de estabilidad futura, es
la técnica descripta por Clancy con tendón
rotuliano con un seguimiento a 10 años con resultados
favorables.
Existe
comercialmente un número limitado de rodilleras
con articulaciones policéntricas con topes de
flexión-extensión, pero son todos elementos paliativos
que no evitan la inestabilidad y las lesiones
degenerativas articulares.
Fowler
y Parolie estudiaron la importancia de la rehabilitación
del cuadriceps en la rodilla con deficiencia
del L.C.P. no operadas y las tratadas quirúrgicamente.
Es útil tratar además lo concerniente a la
movilidad rotuliana, pues una de las lesiones asociadas
a la inestabilidad crónica de L.C.P. es el dolor rotuliano secundario. Existen
trabajos interesantes que aconsejan el uso de máquinas de movilización pasiva continua en las fases
iniciales de la rehabilitación en rangos de flexión
de 45-70 grados para reducir el stress sobre injerto de tendón rotuliano en las rodillas operadas. Los plazos
de inmovilización enyesado varían entre 2 a 6 semanas dependiendo de
la utilización de fijadores (Steinman)
entre fémur y tibia para evitar la
traslación tibial posterior en el post operatorio.
Lesión
aislada del L.C.P. combinada con otras lesiones (meniscales, cónchales,
rotulianas; cápsula postero externa) debe ser apropiadamente diagnosticada.
La
lesión de L.C.P. por avulsión
debe ser fijada quirúrgicamente. Las plásticas por aumentación tienen pobres
resultados.
Se
debe descartar la asociación entre lesión L.C.P. y cápsula postero externa.
La
técnica con tendón rotuliano hueso- tendón - hueso,
ha dado actualmente los mejores resultados.
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