• Dr. Avanzi: Yo creo que lo más importante es determinar la gravedad del esguince y eso no es fácil. El deportista tiene una o más vendas, a veces también tiene un estribo hecho, aquellos que ya tienen una susceptibilidad al esguince, tienen un par o dos de medias, depende de la característica del deportista, entonces no es tan fácil tocar, palpar, uno tiene que determinar en ese momento si sigue o no sigue, es muy importante preguntarle al deportista qué siente y no pretender palpar en ese momento, porque generalmente la semiología es prácticamente imposible porque está con la tobillera, la canillera, el zapato de fútbol, algunos con la bota alta, entonces ahí lo importante es qué incapacidad tiene él. Ese famoso "pisa fuerte" no sirve para nada, pero sí hacerlo caminar, darle esos 2 ó 3 minutos que necesita el deportista para evaluar su grado de incapacidad caminando al lado de la línea de juego y fundamentalmente, tocarle el peroné de arriba a abajo, por la gran posibilidad de tener fisura, una fractura, de tipo Dupuytren, que es una de las cosas más importantes que hay que descartar y que uno generalmente nunca hace.

• Dr. De Agostino: Ud. jerarquiza lo subjetivo sobre lo objetivo en la toma de decisión, ahí, en caliente, en el campo de juego. Ahí en el campo de juego hay que tomar la decisión de cambiarlo o no , y en ese caso, por ejemplo, que estén agotados los cambios. ¿Qué hacemos? Si subjetivamente siente el dolor, la inestabilidad, la insuficiencia, la incapacidad para volver a reintegrarse ¿Qué haría?

• Dr. Avanzi: Para mí la cosa es muy simple, si el deportista está en condiciones de seguir jugando, por más grave que considere yo la lesión de un esguince, y obviamente si tengo los dos cambios hechos, lo sacrifico, sigue jugando, porque en mi experiencia, no ha variado el futuro del esguince de tobillo, en que siga o no siga, él sigue si puede y si no puede se va afuera, porque la experiencia demuestra que no hay un esguince de tobillo que sigue jugando y se agrava o un esguince que se para y sigue igual, la demostración siempre es que el deportista que no puede seguir jugando, se tiene que ir afuera.

• Dr. Lencina: Dr. Denari ¿Cómo clasifica Ud. los esguinces de tobillo en el campo de juego?

• Dr. Denari: Los esguinces de tobillo se clasifican tanto en el campo de juego como afuera del campo de juego, de una sola manera: graves o leves, no hay intermedios, es decir, para nosotros que trabajamos en el fútbol específicamente, la traumatología del deporte es, si el jugador sigue jugando o no sigue jugando, si no sigue jugando, es porque realmente es grave, porque son muy pocos los esguinces de tobillo que hemos sacado del campo de juego y generalmente si los sacamos es porque no es un esguince de tobillo, muy probablemente sea una fractura de peroné y están los leves que siguen jugando y con el tratamiento que todos conocemos.

Dr. Lencina: Dr. De Agostino. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos que Ud. utiliza para saber si un esguince es leve, moderado o grave?

• Dr. De Agostino: En el campo de juego es muy difícil, pero creo que es útil tener en mente la clasi­ficación de Mijares que puede ser útil para ir palpando las zona gatillo y saber cuál es la magnitud aproximada de la lesión ligamentaria.

• Dr. Denari: Yo quiero hacer un aporte sobre el tratamiento del esguince de tobillo agudo y en el vestuario. Cuando el esguince de tobillo es grave, no nos olvidemos el ligamento lateral interno, la experiencia que hemos adquirido en estos esguinces es la siguiente: No sólo infiltramos el ligamento lateral externo, sino generalmente el movimiento de inversión y de eversión y le duele el ligamento lateral interno. Hay que infiltrar el ligamento lateral externo y el ligamento lateral interno y después hacer el vendaje.

• Dr. Avanzi: Es muy bueno lo que agregó porque en la experiencia, cuando hay un dolor medial y externo, se infiltran los dos, pero el que duele más es el interno, se le cura el externo y el de adentro sigue doliendo durante un mes más, entonces es muy importante lo que dijo el Dr. Denari, uno debe anticiparle al deportista lo que ocurrirá, porque cuando se le va diciendo lo que le va a pasar, (“yo le voy a hacer este tratamiento pero fíjese que el externo se le va a curar mis rápido, y el interno mis lentamente, a Ud. le va a doler más el interno que el externo”), se gana confianza en el médico, en el kinesiólogo y todos los que estamos en esto. De esa credibilidad se logra la mejor recuperación del deportista.

SIGUE JUGANDO O SE PIDE EL CAMBIO DEL FUTBOLISTA?

• Dr. Avanzi: Esto no es una crítica, yo he tenido esguinces de tobillo leves, en deportistas que no querían entrar a la cancha y he tenido algunos importantes y el deportista entra, juega, no refiere dolor y si lo refiere lo tolera; yo digo que la articu­lación de tobillo es la que más tolera la iatrogenia médica e incluso no sólo podemos hablar de la iatrogenia, sino el dolor, la inestabilidad, el deportista tolera todo, pero depende de su personalidad.

• Dr. De Agostino: Aquí hay que establecer cuál es la importancia de hacer un diagnóstico diferencial en el campo del juego, que siga o no siga jugando y eso me pareció concreto, lo que dijo el Dr. Avanzi antes, que depende fundamentalmente de aspectos subjetivos, si el jugador siente que tiene la capacidad de seguir, va a seguir jugando aunque tenga un esguince subastragalino, un esguince transindesmal, un esguince del peroneo astragalino anterior o del peroneo calcáneo, que tenga un arrancamiento de la base del 5to, o sea que el diagnóstico diferencial en agudo, no tiene demasiada importancia práctica, tiene tal vez una importancia científica para hacer el diagnóstico diferencial, no digamos crónico, al día siguiente, cuando el jugador se bañó, se fue a su casa, se puso hielo, tomó el calmante y al día siguiente viene al consultorio y dice: ¿Dr. qué hacemos con el tobillo?

ATENCIÓN MÉDICA DEL ESGUINCE EN EL VESTUARIO

• Dr. Lencina: Terminó el partido ¿Cómo hace la semiología del esguince de tobillo en agudo? Dr. Denari, ¿Cuál es su experiencia del esguince de tobillo en el vestuario?

• Dr. Denari: Yo creo que si en algo hemos evolu­cionado en la traumatología del deporte, es en el tratamiento de los esguinces de tobillo. En eso realmente tenemos una experiencia bastante amplia que la aprendimos en el campo de juego, hace años que no hacemos una inmovilización con yeso en el deporte. En los tratamientos de los esguinces, inclusive graves y moderados, una vez descartada otra patología, lo primero que hacemos es una infiltración córtico anestésica en el lugar del dolor, generalmente sobre el peroneo astragalino anterior a minutos que se ha producido el esguince; después inmovilizamos con un vendaje elástico adhesivo tipo tensoplast, sobre el cual hacemos una crioterapia, muchísimo hielo, por lo menos 24 ó 48 horas. Este tratamiento que es exclusivo de la traumatología del deporte, no es el tratamiento que hacemos con los pacientes no deportistas en los hospitales donde trabajamos. En los jugadores nos ha dado excelente resultados y les puedo asegurar que hemos tenido deportistas que han jugado a las 48 horas de esguinces considerados moderados e inclusive alguno grave.

• Dr. Avanzi: Yo quiero hacer una salvedad con lo que decía Ricardo sobre el hielo. No todos lo toleran de la misma manera. Hay gente que lo tolera, otros no, está el efecto vasoconstrictor, efecto vasodilatador y eso lo tienen que saber manejar, porque muchas veces nosotros le decimos al deportista de ponerle hielo y al día siguiente nos llama y dice: No me lo puse porque me daba más dolor que analgesia y eso es lo que hay que saber enseñarle, que si a él en algún momento le produce dolor, es porque ya está en el efecto vasodilatador, hay que explicarle que hay que ponerse hielo de acuerdo a la tolerancia.

• Dr. Lencina: Yo creo que es muy interesante lo que dijo el Dr. Denari, que nuestra idiosincrasia de actuar en agudo y hacer una pequeña infiltración con xilocaína corticoanestésica sobre esguince de tobillo, permite que el deportista rompa el círculo vicioso del dolor, la inflamación y el dolor desa­parece y el deportista puede apoyar, el criterio médico que tenemos nosotros, no se puede contraponer con los americanos, que ellos no harían nunca una infiltración en agudo en el campo de juego, sin tener un diagnóstico de certeza, con radiografía de stress y demás, por eso creo que cuando uno rompe el círculo vicioso al deportista no le duele, puede apoyar y no debe utilizar las muletas.

• Dr. Denari: La infiltración se hace inmediatamente después de terminar el partido, en un consultorio, se hace una buena antisepsia y utilizamos xilocaína y un corticoide, porque el objeto de la infiltración es sacar al dolor, evitar el edema que generalmente se produce después del esguince, el objetivo fundamental es, una vez que se constata que el tobillo es inestable, entonces nosotros sacamos el dolor al jugador, le hacemos el vendaje elástico y el hielo, el mismo jugador es el que entra rengueando y el mismo sale caminando y nota el primer cambio fundamental del tratamiento, al otro día lo hacemos caminar al costado del campo de juego con el vendaje.

INFILTRACIÓN EN ESGUINCE DE TOBILLO AGUDO?

• Dr. Lencina: A mí me interesaría ver el tema "hielo sobre el vendaje elástico". Yo tuve oportunidad de ver el tratamiento que hacen en los esguinces de tobillo en la N. B. A. de los E.E.U.U. y ellos hacen sólo una vuelta de vendaje elástico, después le aplican hielo y después le siguen aplicando vendaje elástico, que lo mantienen por 30 minutos, después retiran el vendaje, retiran el hielo y le vuelven a colocar sólo el vendaje elástico. Esta es la característica. Cuando uno hace el vendaje con hielo tiene 2 beneficios, el edema, hematoma y la analgesia, uno tiene que actuar sobre los criterios de riesgo que son el dolor y el hematoma, por eso se eleva, se venda y se hace la crioterapia, porque hay trabajos que elevando el miembro con crioterapia tienen un resultado y con crioterapia sin elevación tienen otros resultados, el drenaje del tobillo se hace con elevación con el vendaje elástico y la crioterapia, es el mejor resultado, por eso el tratamiento ideal en el esguince agudo es: elevación, vendaje, crioterapia y reposo, que no apoye, en algunos centros no hacen apoyar al deportista, como en la N. B. A., hasta el 3er. día y lo manejan con muletas; acá en la Argentina es muy difícil que un jugador de fútbol use muletas durante 2 ó 3 días, pero lo ideal es eso y ellos le dan mucha importancia al "no apoyo" precoz.

• Dr. Avanzi: Lo que decía el Dr. Lencina es verdad. Los latinos tenemos una idiosincrasia muy especial y nos da vergüenza andar en muletas, son las cosas que todavía hoy no tienen explicación en Argentina, es decir, no quieren admitir la realidad de un tratamiento, nos hace falta educación deporti­va.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE ESGUINCE DE TOBILLO AGUDO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE ESGUINCE AGUDO DE TOBILLO

• Dr. Lencina: Dr. De Agostino, ¿Qué radiografías Ud. solicita luego de un episodio de esguince agudo de tobillo?

• Dr. De Agostino: Para descartar la posibilidad de una fractura, como decía el Dr. Denari, hoy en día se ha desarrollado un aparato de radiografía dinámica, portátil, un intensificador de imágenes manual que tiene la forma de un arco en C, que se transporta y que se puede tener al borde del campo de juego, con el cual uno, con una simple visualización, tiene la imagen radiográfica de compromiso o no, de las partes óseas.

• Dr. Lencina: Dr. Avanzi, ¿Cuáles son los diag­nósticos diferenciales que un médico debe hacer en un campo de juego con respecto a un esguince de tobillo?

• Dr. Avanzi: El único diagnóstico diferencial probable es entre el esguince y la fractura, porque como uno sabía que ese deportista estaba sano, no cabe la posibilidad de una lesión de tipo pseudo tumoral, de otra índole que no sea la traumática. Los diagnósticos diferenciales son: periostitis, fractura, la lesión del tendón de Aquiles es rara, la luxación del tendón peroneos es muy importante, a mí me pasó, tener una chica que la estaba tratando por esguince de tobillo y después de 2 meses que no andaba, un día se me luxaron los tendones peroneos en el consultorio.

Deliberando, llegamos a la conclusión de que los diagnósticos diferenciales más importantes, hay que separarlos en agudos y crónicos, porque en la lesión aguda traumática, no hay muchas opciones: luxación de tendones peroneos, fractura de la cola del astrágalo del ostrígono y el esguince o lo que Homero decía, de la distensión del astrágalo calcáneo de la subastragalina, pero eso generalmente es un diagnóstico muy difícil de hacer en agudo, generalmente va en un 2do examen. En la etapa crónica si hablamos de la subastragalina, la fractura del 5º metatarsiano que también esto está en agudo, más que en crónico, el 5º metatarsiano es agudo y el esguince de la sindesmosis del ligamento sindesmal que obviamente también generalmente se da en fase crónica y no lo da en el momento.

• Dr. Lencina: La pregunta que surge es ¿El tobillo del futbolista es la consecuencia de muchos esguinces de tobillo o es simplemente la conse­cuencia de la actividad deportiva del futbolista? ¿Hace falta tener muchos esguinces para llegar a un tobillo de futbolista?

• Dr. Avanzi: Yo estoy totalmente seguro que el tobillo de futbolista es una atlopatía del fútbol, que surge del shot constante del futbolista con el pie equino muchas veces en supinación y no de las infiltraciones ni de los esguinces reiterados.

• Dr. Lencina: Dr. De Agostino, ¿Qué lugar ocupa la artrografía en el esguince agudo de tobillo?

• Dr. De Agostino: La artrografía de tobillo, al igual que las artrografías de otras articulaciones, como la rodilla, han tenido una curva ascendente y luego descendente, como tantos otros estudios que después de un período inicial que parecía que era imprescindible hacer la artrografía, se hacía artrografía en todo esguince de tobillo aunque fuera leve, fue decreciendo hasta encontrar su nivel adecuado, que yo creo que es el actual en el cual se va a utilizar sólo como un elemento diferencial cuando hay verdaderas dudas de diagnóstico porque fundamentalmente el diagnóstico se va a establecer ahora en base a la clínica y a la radiografía simple, no en base a radiografía de stress o artrografía, que se van a utilizar únicamente en los casos límites en los que uno está en la duda entre uno y otro tipo de tratamiento.

• Dr. Lencina: Dr. Avanzi, ¿Cuándo Ud. pediría una RMN en un esguince de tobillo?

• Dr. Avanzi: Creo que jamás he pedido una R.M.N para una patología de tobillo en un deportista, sí la he pedido y no una R. N. M. que es la patología más frecuente del tobillo con diagnóstico diferenciales, podría ser una osteocondritis y generalmente en esos casos es más interesante pedir una tomografía computada que una RNM., por lo tanto, salvo en un osteoma osteoide o circunstancias muy especiales, jamás he pedido una RNM..

BOTA DE YESO VS. MOVILIZACIÓN TEMPRANA

• Dr. Lencina: ¿Qué opinión tiene Ud. de la movi­lización temprana de un esguince de tobillo grado 1 ó grado 2 vs. la bota de yeso?

• Dr. Denari: Hace años que no hago un yeso en la traumatología del deporte. Justamente el tema es quitar el dolor y movilización precoz, por eso es la infiltración, para que al otro día estén caminando en el campo de juego, el tema es sacar el dolor con la infiltración y con el vendaje elástico evitar el fantasma del esguince que es el hematoma, que es el que produce la claudicación y lo incapacita al deportista.

• Dr. Lencina: ¿Cuáles son los elementos deletéreos de la utilización de una bota de yeso en un esguince de tobillo?

• Dr. Avanzi: Creo que lo más importante que puede pasar con un esguince de tobillo con inmovilización enyesada, es el tiempo que cuesta a ese deportista en volver a la práctica deportiva. Si se le pone yeso, no se justificaría menos de 21 días, por ese famoso dicho que todas las partes blandas cicatrizan después de los 21 días en el caso de un músculo, en el caso de tendón o ligamentos, ya hay que pensar en 40 días. Si se llegara a esa antigua actitud de que los yesos no debían ponerse menos de 30 ó 40 días, obviamente la incapacidad que lleva al deportista, son 30 ó 40 días de yeso más 1 mes para recuperar los peroneos, el soleo, los gemelos, etc. Por un esguince común de tobillo, un deportista está 2 ó 3 meses inmovilizado, eso en la actualidad es imposible pero no es imposible sólo a nivel profesional, hoy cualquier individuo por un problema laboral, o de lucro cesante, no acepta el yeso, se rebela y yo creo que por eso los médicos deportólogos trabajamos lo que trabajamos.

• Dr. De Agostino: Hay una vieja regla en cirugía y es que hay que inmovilizar todas las articulaciones, sea cual sea el origen de su afección, todo el tiempo necesario hasta su curación, esta vieja teoría ha sido muy cuestionada. Si hacernos referencias a la historia, en el año 1870 aproximadamente Huges Thomas propugnaba la inmovilización prolongada e ininterrumpida de todas las articulaciones hasta que hubiera una curación, hoy en día se ha investigado suficientemente y podemos afirmar que la inmovilización aunque sea por sólo 4 semanas, produce efectos deletéreos en el cartílago articular por alteración de su nutrición, alteración en las propiedades biomecánicas de los ligamentos, disminución de la capacidad de resistencia al esfuerzo de las estructuras capsuloligamentarias, contractura capsular, atrofia muscular, osteoporosis, ningún efecto beneficioso, todos efectos contraproducentes, en cambio, la inmovilización precoz, favorece la circulación y la nutrición del cartílago, el restablecimiento funcional evita la atrofia y la contractura capsular, la movilización es sinónimo de rigidez articular y la movilidad precoz es sinónimo de restablecimiento funcional.

REHABILITACIÓN DEL ESGUINCE AGUDO DE TOBILLO

• Dr. Lencina: Con respecto a la rehabilitación del esguince de tobillo, ¿Cuáles considera que son los puntos gatillo para tratar y que le recomienda al deportista y al kinesiólogo?

• Dr. Avanzi:   Yo pienso siempre que la rehabilitación del tobillo se hace en base a la función, por tal insisto siempre en la rehabilitación de los peróneos como requisito básico, si después se hace toda la parte de fisioterapia, es un problema al margen, que en mi experiencia es 80% recuperación funcional y 20% rehabilitación fisioterápica, porque la rehabilitación muscular la debe hacer un kinesiólogo, pero yo le doy mucha más importancia a la función muscular que a la aparatología. La magnetoterapia en la causalgia dolorosa me está impresionando. Realmente no se sabía la cantidad de buenos resultados que está teniendo la magnetoterapia en la analgesia. Es una experiencia nueva. El hecho de poder estar al lado del paciente viéndolo rehabilitar me permite hoy determinar que la magnetoterapia puede cumplir un rol muy importante en la analgesia del esguince de tobillo.

• Dr. Lencina: ¿Qué lugar ocupa la rehabilitación propioceptiva en el esguince de tobillo?

• Dr. Denari: Creo que es muy importante, por de pronto estamos hablando de tratamiento agudo prácticamente en el campo de juego o en el vestuario, del esguince de tobillo, pero eso no significa que estemos pensando en una rehabilitación en el futuro del deportista, o sea, el médico hace el tratamiento inicial prácticamente a las 24 o 48 horas, pero es a partir del 2do. día donde el kinesiólogo tiene un papel muy importante, donde ya el médico prácticamente deja de actuar y tiene que tratar de prevenir, con todos los elementos que tiene la kinesiología actualmente, un 2do. ó 3er. esguince que es lo más preocupante y ahí es muy importante la parte de propiocepción.

BRACE – VENDAJE PREVENTIVO

• Dr. Lencina: ¿Qué tipo de vendaje Ud. recomienda y qué lugar ocupa el vendaje preventivo para el tratamiento de esguince de tobillo?

• Dr. Avanzi: Mi experiencia fue como futbolista profesional y es la siguiente: he usado vendajes, no he usado vendajes, me han vendado, no me han vendado y realmente nunca creí, y no creo en el vendaje previo a la competencia, ¿Por qué? Porque generalmente ningún deportista profesional se sabe vendar, y yo mismo, que aprendí la técnica del vendaje, si no me lo vendaba flojo, he tenido que salir varios partidos fuera de la cancha para sacarme la venda porque me había cortado la circulación, por lo tanto creo que hoy lo mejor es la venda de neoprene con vendaje en 8 como una terapia preventiva, que no sé si sirve, pero hay gente que la necesita y en eso creo que es importante la subjetividad . Hay deportistas que si no los masajean no entran a la cancha y se sabe que el masaje no tiene profundidad, no tiene una razón real, salvo por lo subjetivo y creo que acá pasa lo mismo: el deportista muchas veces se venda por un problema de cábala, de ignorancia y yo respeto esa credibilidad pero pienso que no sirve para nada.

• Dr. De Agostino: En realidad, históricamente, se les recomendó a los deportistas, vendarse para competir, para prevenir, de ahí, a que sea útil o no, es otro tema, pero la mayoría se venda porque saben que históricamente el vendaje es preventivo.

• Dr. Avanzi: Pero yo le pregunto, Homero ¿Vio alguna vez vendarse a un deportista y que lo haga bien? No.

• Dr. Lencina: En el N. B. A. a un basquetbolista que tiene un esguince de tobillo y no está vendado, le aplican una multa y no puede cobrar los premios del equipo. Ellos conocen la técnica del vendaje, que le hace un especialista que es un sport medicine que hace sólo vendajes. Lo que nosotros tenemos que tener como criterio es que acá la técnica del vendaje no se sabe utilizar, por eso nosotros vamos a recomendar en un apartado de esta revista, cómo es la verdadera técnica del vendaje.

• Dr. Avanzi: Yo le pregunto a Ud. ¿Ese técnico de la N.B.A. puede tener la propioceptibilidad y la sensibilidad del pie del deportista que está vendado? No, absolutamente no. Le puede vendar más o menos apretado, usted no puede tener la sensibilidad si se le aprieta o no le aprieta, si le está dando la verdadera tensión o no. Por eso yo creo que la téc­nica se la puede explicar, pero el que se tiene que vendar es el deportista, no le puede vendar ningún pie alguien que no tenga su propia sensibilidad.

• Dr. Lencina: Son técnicos y desde el punto de vista técnico lo único que hacen es hacer vendaje. Esto es un problema filosófico, yo creo que lo ideal es una buena técnica, porque tiene que tener el instrumental adecuado, vendas especiales, pegamento especial, la venda que no sea elástica puramente, que sea semielástica, el vendaje hecho con una buena técnica tiene sus beneficios, si uno venda mal es como cuando enyesa mal u opera mal. ¿Usted aconseja el vendaje sobre la piel, sobre la media, estribo y vendaje? ¿Cuál es la técnica que usted considera criteriosamente más necesaria?

• Dr. Denari: Yo aconsejo vendaje. Tiene que ser con una venda especial para eso, que sea elástica, de buena calidad, porque generalmente las vendas que nos entregan, no son las mejores. Yo aconsejo vendaje con la venda apropiada sobre la piel, porque yo creo que tiene el objetivo primero, la parte psicológica del vendaje que es el "que se siente vendado" y segundo la parte propioceptiva que es importante lógicamente con el vendaje en eversión del tobillo que previene el esguince de inversión. Todo los jugadores del plantel donde trabajo, se vendan antes del partido y lo hacen bien -han mejorado la técnica - .

• Dr. Lencina: ¿Qué lugar ocupa el brace protector acordonado tipo caña alta?

• Dr. Avanzi: Ese tipo de brace sólo le sirve al arquero, porque al deportista de campo le incomoda, le quita sensibilidad y movilidad. En el arquero cumple función importante porque se siente protegido y en esa lesión que hoy comentaba el Dr. Denari, que el viernes se lastima y el domingo tiene que competir, eso le da una seguridad, una sensación de firmeza que es absoluta.

TRATAMIENTO Funcional vs tratamiento quirúrgico

• Dr. Lencina: Voy a preguntarles a los tres panelistas ¿Cuál es el criterio quirúrgico para el esguince agudo de tobillo?

• Dr. Avanzi: Esto predispone a la discusión. Las generalidades de la ley dicen que cuando uno tiene ese bultoma a nivel del peroneo astragalino, denota una ruptura capsular; yo he tenido esa ruptura capsular en bola de billar y raramente las he operado. Mi experiencia en lesiones agudas de tobillo, salvo aquellas donde hacen un desgarro del peroneo astragalino anterior, posterior y peroneo calcáneo, nunca he operado. ¿Por qué? Porque hay toda una serie de situaciones que marcan el entorno, la primera razón es que raramente un deportista quiere ir a la cirugía sin pasar por un tratamiento conservador, dice, antes de una cirugía, me inmovilizo y nosotros también tenemos que ser sinceros que de ninguna manera podemos decir que la cirugía sea indicación precisa, por lo tanto, creo que en el momento, la lesión aguda tiene que tener una condición muy especial, una inestabilidad muy especial, una lesión muy grave que prácticamente no permite otra salida, sino creo que lo que decía el Dr. Denari es real, el deportista tolera y se adapta a todo, a lo sumo usted inmovilizará lo mínimo y permitirá una recuperación ad integrum inmediata, yo prefiero eso a una buena cirugía,

• Dr. Denari: No recuerdo haber operado ningún futbolista profesional, de un esguince inclusive grave de tobillo, sí recuerdo haber operado algunos pacientes en el hospital de esguince grave de tobillo ¿Porqué es esto? Hemos tenido excelentes resultados con el tratamiento médico de esguince de tobillo, inclusive considerado moderado y alguno que otro grave, no utilizamos tratamiento quirúrgico que lo hemos propuesto a nivel hospitalario, pero nunca a nivel de los futbolistas profesionales.

• Dr. Lencina: ¿Cuál es la diferencia entre un deportista ocasional y uno profesional para la toma de decisión quirúrgica?

• Dr. Denari: Creo que no está muy clara la difer­encia entre el paciente hospitalario y el jugador profesional de cualquier deporte, sobre todo en fút­bol que es donde tenemos más experiencia. Al paciente hospitalario uno le puede hacer un yeso o un tratamiento quirúrgico y vuelve la tarea laboral u al deporte ocasional, a los 45 días o a los 2 meses. El futbolista profesional es el que muchas veces nos induce a que el tratamiento sea precoz y total, en el sentido que en 48 horas uno tiene que estar totalmente reintegrado a la práctica activa del deporte, la palabra profesional implica alta competencia y exigencia máxima y desgraciadamente eso hace que yo cambie los tratamientos a seguir de común acuerdo con el jugador y el cuerpo técnico, es decir, es imposible tener parado a un jugador profesional de primer nivel , dos meses. El jugador dice, si usted me saca el dolor y me asegura que no voy a tener problemas, yo mañana juego y eso es la base del tratamiento funcional.

• Dr. Avanzi: Estoy de acuerdo con el Dr. Denari porque creo que la motivación es el éxito del tratamiento y en mi experiencia jamás he operado una rodilla, por ejemplo, de un trabajador ¿Por qué? Porque generalmente son litigantes, no tienen interés ni motivación en recuperarse pero el deportista sí.¿Cuál es el límite? El cielo, no hay 1ímites. La motivación por la recuperación favorece la regeneración, cicatrización, tolerancia, analgesia todo, y no hay nada científico que pueda demostrar ni ir contra eso.

• Dr. De Agostino:   Hace muchos años cuando tratábamos los esguinces con yeso, se pensaba que operarlos, reparar esos ligamentos rotos, podía ser la posibilidad de acortar los tiempos de inmovilización y por lo tanto, los tiempos de recuperación final, hoy en día, esos tratamientos quirúrgicos también los hemos dejado de lado para pasar a hacer tratamiento de rehabilitación precoz y se puede comprobar que es altamente efectivo con resultados siempre mejores incluso, que con los tratamientos operatorios y los tratamientos por inmovilización, o sea que el tratamiento quirúrgico de lesiones agudas de tobillo, hoy en día está prácticamente abandonado porque no se justifica, por más que el deportista sea ocasional, o sea un trabajador o un no deportista de cualquier estilo, no pueda cumplir un tratamiento igual que el tratamiento propuesto para un deportista profesional.

• Dr. Lencina: Yo creo que una conclusión que nosotros estamos sacando de esta mesa redonda, es que la rehabilitación precoz e intensiva de un deportista profesional que tiene la posibilidad de trabajar con el médico diariamente en dos y tres sesiones por día de kinesiología, hace que no se pueda comparar más con un deportista ocasional o un paciente hospitalario donde él puede hacer en el hospital dos sesiones de kinesiología por semana. La característica de que el deportista ocasional y el paciente hospitalario tenga la oportunidad de hacer la rehabilitación diaria e intensiva, los resultados pueden ser estadísticamente comparables, pero uno prefiere muchas veces, hacer una buena cirugía y una rehabilitación más lenta, no tan intensiva y los resultados pueden ser traspolables a los de los deportistas profesionales.

Dr. Denari, ¿no ha visto usted una de las secuelas no frecuentes pero a veces habitual, el dolor poste­rior como secuela del esguince agudo de tobillo? ¿Y a qué lo atribuye?

• Dr. Denari: Sí, es verdad, a veces uno cura el esguince grave externo o interno, le disminuye el dolor prácticamente o le desaparece, pero le permanece un dolor retromaleolar o paraquileano externo e interno, yo creo que ése es un dolor de una sinovitis capsular y cuando persiste, que a veces dura una semana, hacemos una infiltración intrarticular anterior y mejoran notablemente.

• Dr. Avanzi: A mí algunas veces me ha pasado que he visto deportistas que siguen con un dolor difuso. Se curó el esguince y sin embargo siguen con dolor, pero no es tan posterior, a veces hay que pensar en la subastragalina, aquí es donde aparece sino un mes después del esguince, viene todo asociado, el esguince lateral, el esguince medial y como era tan dominante ese dolor, es la subastragalina, entonces, con cierta experiencia, porque no es tan fácil inyectar una subastragalina. se hace la prueba, el bloqueo anestésico, para ver si realmente es una subastragalina y cuando se pone un poquito de xilocaína en el seno del tarso, es increíble como al individuo le calma en forma absoluta el dolor y se tiene el diagnóstico por descarte es una infiltración extraarticular a la tibio-peronea-astragalina. Entonces así como el Dr. Denari hace referencia al dolor residual de la parte posterior también yo hago referencia al dolor residual de la subastragalina, que en general, en agudo, no se diagnostica nunca.

• Dr. Lencina: Yo como aporte pienso que en examen clínico cuando uno tiene oportunidad de ver al deportista después del episodio agudo y de ver como han mejorado los puntos dolorosos laterales y mediales, muchas veces la palpación de la sindesmosis despierta dolor, la compresión en flexión dorsal despierta dolor y hay una maniobra que se está haciendo que es el squeezen test, como el test de Thompson, apretando el peroné, que produce un dolor referido a nivel de la sindesmosis. para hacer el diagnóstico diferencial y otra cosa que le damos importancia, por eso hay que tener muy buenas radiografías, es ver si no hay una secuela de lesión condral a nivel de la tibia o cúpula astragalina o una separación a nivel de la sindesmosis.

• Dr. Lencina: Dr. Denari, ¿usted varía el criterio de tratamiento cuando es un esguince lateral o un esguince transindesmal?

• Dr. Denari: Creo que es una excelente pregunta, porque son diagnósticos distintos, sobre todo, pronósticos distintos y duración de tratamientos distintos. Hay que ser muy preciso para hacer un diagnóstico de un esguince, ligamento lateral interno, externo o de la sindesmosis. Hay que ser cauto con la sindesmosis que es una articulación muy pequeña pero es muy dolorosa para el jugador de fútbol ¿Por qué? Todos sabemos que en la movilidad de la flexo extensión del pie, se abre la mortaja tibio peronea, lo cual hace trabajar a la sindesmosis, entonces hay que ser muy exquisito para el diagnóstico, porque una cosa es el dolor del ligamento peroné astragalino anterior y otra es el dolor en la sindesmosis, yo creo que el único diagnóstico es semiológico; con el dedo, si duele la sindesmosis, nosotros la infiltramos, pero no somos tan optimistas como en las lesiones de ligamento lateral externo e inclusive interno, le decimos al jugador de fútbol que eso le va a doler más tiempo, somos cautos, tratamos de indicar un reposo, si es posible, ni lo hacemos caminar por lo menos por 2 ó 3 días y el tratamiento es médico kinésico, es decir, la evolución no es tan favorable como el esguince común.