MESA
PATOLOGÍA
DE
HOMBRO
Dr.
Avanzi: Una
de las grandes dificultades que
he tenido en la práctica médica diaria, es obtener
buenas radiografías de hombro. Por eso actualmente
entrego a los pacientes una copia de las posiciones que necesito y de esa forma
soluciono el problema
de tener placas de buena calidad para la articulación
gleno-humeral y acromioclavicular. Con
respecto al tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular, yo tengo
luxadas ambas articulaciones,
tengo II en uno y un grado III en la otra y nunca
tuve problemas. Ninguno de los que estamos aquí
hemos dejado a un deportista profesional sin entrenar
por una luxación acromioclavicular. Y otro aporte
personal que quisiera hacer es que en forma paradójica duelen más las lesiones
grado II que las grado
III cuando tienen los ligamentos conoide y trapezoide,
a los 2 ó 3 días está jugando, es diferente el
planteo del abordaje terapéutico, cuando el deportista
es ocasional, tiene otra personalidad, otra tolerancia y la propuesta terapéutica es diferente.
Dr.
Lencina: Dr.
Senes, ¿En un grado III, cual es
el abordaje terapéutico que prefiere?
Dr.
Senes:
En los grados III según la literatura, algunos
autores aconsejan no operar, pero en algunos
casos seleccionados, paciente trabajador manual
con tareas de fuerza, paciente muy dolorido, la cirugía
puede estar indicada. Actualmente, la técnica quirúrgica que prefiero es la plástica
en agudo de los ligamentos
coracoacromiales para reducir la distancia entre
la clavícula y la coracoides y lo fijo con un tornillo
desde la clavícula; existen controversias sobre cual
es la mejor fijación, algunos prefieren seda, suturas
de reabsorción lenta, no absorbibles, alambres, etc.,
en general las suturas producen una osteolisis por cizallamiento
sobre la clavícula y si no se rompe la sutura,
se puede fisurar o fracturar el hueso. Esto se debe
a que la acromioclavicular es una articulación con
mucho movimiento, pero se rompe, es una articulación
con mucha movilidad. Llama la atención lo que digo,
pero yo lo he visto, por eso lo repito, la barra que
se forma entre la coracoides y la clavícula, la calcificación,
uno piensa que no va a mover nada y sin embargo
tiene mucha movilidad.
Dr.
Lencina: Para
Ud. que lugar ocupa la osteodesis percutánea en el tratamiento quirúrgico
de las luxaciones acromioclaviculares agudas que
tanto hemos hecho?
Dr.
Senes: Es
muy difícil, he hablado con mucha gente que no son hombrólogos ni lo quieren
ser y han hecho cadera, rodilla, de todo y dicen
que a ellos le ha dado muy buen resultado, o cirujanos
que dicen, yo les pongo clavijas y andan muy
bien, yo no he visto estadística, estuve buscando litografía
de la Sociedad de Ortopedia y no hay mucho
publicado. Obviamente, los casos que trascienden son los que andan mal. pero
viendo que una clavija
puede migrar y sobre lodo pensando que en una
articulación, esa clavija empieza a hacer una microfatiga
del metal que se puede partir y quedar un fragmento
adentro, me asusta. Lo que se ha visto es un
paciente con una artritis con dolor permanente, debido
tal vez a las clavijas pasantes, pero están descriptos
muchos casos de artritis o artrosis secundaria
cuando uno atraviesa la articulación acromio-clavicular
con clavijas y como aporte, hay un colega. Lucio
Dechazal, que tiene un grado V ,que todos los libros
del mundo dicen operarlo; no tiene dolor y juega
al rugby profesionalmente, entonces yo transmito
lo que dice la bibliografía mundial, que cada caso
tiene una indicación particular.
Dr.
Iglesias: Le
quería preguntar al Dr. Senes. Tengo
poca experiencia
en este
tipo de
cirugía, pero vi un paciente que tenía
una fijación entre clavícula y coracoides, a partir de la molestia en
la acromio-clavicular, terminó con dolor en la esternoclavicular, que provocó que
perdiera el paciente; no se si son
casos comunes, que cuando se hace una
fijación de la clavícula con acromion pueda tener como resultado dolor a nivel del esternoclavicular.
Dr.
Senes: Yo
estuve recavando información y en algunos casos de cirujanos con gran experiencia,
por todos conocidos, les da excelentes resultados
lo que se llama la suspensión dinámica de la clavícula,
operación de Dewar y uno lo que ha visto es
que se desinserta el tornillo o que está mal pasado y
que se fractura porque hay que pensar en su diámetro
y en que pasar un tornillo a través de ella, la deja débil. No le puedo contestar sobre dolor a nivel esternoclavicular,
no tengo experiencia.
Dr.
Iglesias:
Yo en un momento llegué a pensar que la fijación rígida en el extremo
coracoclavicular tal vez hacía una inestabilidad del esternoclavicular
secundaria, pero el paciente se cansó y lo perdí.
Dr.
Senes: Las
inestabilidades esternoclavicular
primarias tienen que ser por un traumatismo muy
grave, al hacer una defección de una articulación
esternoclavicular, uno piensa que no se puede luxar nunca porque tiene
ligamentos tan fuertes, pero se
luxa.
Dr.
Iglesias: En
este caso no tenía ninguna
patología antes de operarse la esternoclavicular.
Dr.
Senes: No
Dr.
Paús: Yo
quisiera saber qué relación vio
en
las luxaciones agudas, ler. episodio, artroscópicamente
con Slap y si fue correlacionado de alguna
manera con el episodio traumático agudo.
Dr.
Tacus:
La luxación es un Slap ampliado hacia
todo el reborde del
labrum. Cuando hemos tenido
luxaciones francas, no hemos tenido luxaciones
Slap, porque por definición, es de la mitad hacia arriba, sino han sido desinserciones mucho más importantes.
Nosotros no vimos ninguna luxación sin desinserción
del labrum,
como describe Pedro Guillen
y él dice que una de las indicaciones no
discutida en cuanto a la luxación aguda, es la artroscopía diagnóstica inicial, para ver si no hay desinserción de labrum.