PATRÓN DE LESIONES MUSCULARES EN MIEMBROS INFERIORES

Dr. Gonzalo E. Gómez.

Trabajo para Optar a Miembro Titular

OBJETIVO

 

Establecer un patrón de lesión de los músculos de los miembros inferiores a través de una correlación clínica, anatómica y ecográfica.

Material y método: se estudiaron las características de las lesiones musculares en 25 pacientes a través de un estudio prospectivo. Los datos obtenidos fueron correlacionados con disecciones anatómicas y estudios ecográficos.

Resultados: el grupo muscular mas afectado fue el posterior del muslo 48% y dentro de este grupo el bíceps femoral 66%. Le sigue el anterior y las del tríceps sural 20%. Todas las lesiones del grupo anterior se realizaron en el recto anterior y las del tríceps sural en el gemelo interno. Por medio de disecciones anatómicas y estudios ecográficos se constato la arquitectura característica del recto anterior con “un músculo dentro de otro”, del bíceps femoral como “músculo híbrido” y del gemelo interno con su desinserción a la fascia del sóleo.

Conclusiones: de acuerdo a los datos arrojados por el presente estudio se concluye que cada músculo tiene características anatómicas y clínicas únicas. Propongo la utilización del concepto de “Personalidad del Desgarro” para estudiar y tratar este tipo de lesiones.

 

INTRODUCCIÓN

 

Las lesiones musculares son las más frecuentes en el deporte llegando al 50% del total (1, 2, 3, 4). Recién en la última década se ha avanzado en el conocimiento de su fisiopatología gracias al aporte realizado por las ciencias básicas. A partir de los estudios de Garret en la década del 80 se comprendió que las lesiones musculares se producían cerca de la unión músculo tendinosa (UMT) (5, 6, 7, 8), a una distancia que varía de 0,1 mm a varios milímetros (9,10). En la década del 90, a partir de los estudios de Hasselman (11) se interpretó el “umbral y el continuum de la lesión muscular” por contracción excéntrica. Este estudio brinda evidencia de que la lesión muscular se produce inicialmente en la UMT distal y en fibras cerca de la unión. A estiramientos mayores de las fibras se producen también lesiones en el vientre muscular.

En la actualidad gracias a la experiencia clínica y a los métodos de diagnostico por imagen sabemos que no hay dos desgarros que tengan las mismas características. Es indispensable clasificarlos y confeccionar propuestas terapéuticas a la medida de cada paciente. Con tal motivo acuñamos el término “Personalidad de la Lesión Muscular” para facilitar el diagnóstico y tratamiento.

La “Personalidad de la Lesión Muscular” está dada por tres aspectos básicos: el tipo de paciente, el músculo afectado y el tamaño y la localización del desgarro dentro del muslo. La gran diversidad en cada uno de estos tres aspectos hace que cada caso sea único, que no existan dos desgarros iguales y por lo tanto que cada lesión sea tratada de forma particular.

Para reforzar el concepto de Personalidad de la Lesión Muscular se intenta establecer un patrón de lesión característico para cada músculo. Por lo tanto el objetivo del trabajo es establecer una correlación clínica, anatómica y ecográfica de cada músculo estudiado.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

Se estudió el patrón de lesión en tres grupos musculares de los miembros inferiores: región anteroexterna y posterointerna del muslo y posterior de la pierna.

El grupo de estudio incluye 25 pacientes evaluados por el Servicio de Traumatología del Deporte de Clínica del Pilar entre 1999 y 2001. Todas las  lesiones debían ser de origen deportivo, por contracción excéntrica, excluyéndose las lesiones producidas por traumatismo directo o laceraciones musculares. Debía por lo menos un estudio ecográfico en agudo y otro al alta deportiva.

Criterio de inclusión:

·        lesión deportiva

·        contracción excéntrica

·        dos estudios ecográficos

 

La muestra de 25 pacientes esta constituida por 21 de sexo masculino y 4 de sexo femenino. La edad promedio fue de 26 años con un rango de 16 a 52 años.

Los datos clínicos fueron relacionados con los estudios ecográficos y las disecciones anatómicas.

Se estudiaron dos preparados anatómicos hemipelvis y miembro inferior completo y se realizó una disección de hemipelvis y muslo.

Los estudios ecográficos fueron realizados por un médico Especialista de Diagnóstico por Imágenes con orientación en Ecografía Músculo Tendinosa. Se utilizó un equipo Gaia Sonoace 8800 con transductor de 10 MHz.

Recto anterior: se realizaron cortes longitudinales y transversales cada 5cm desde la EIAI individualizándose cada uno de los tendones directo, indirecto y distal. Para comprender las imágenes ecográficas se digitalizaron, se hizo un negativo y sobre este se marcaron los tendones.

Bíceps femoral y tríceps sural: se realizaron cortes longitudinales y transversales a lo largo de los músculos.

 

RESULTADOS

ESTUDIO CLÍNICO

 

De las 25 lesiones 8 casos se localizaron en el Grupo Muscular Anteroexterno del muslo, 12 en el Grupo Posterointerno y 5 en el Grupo Posterior de la Pierna.

 

Grupo Muscular                     Nº de casos                           Porcentaje

 

Grupo muscular

anteroexterno

del muslo                           8                                              32%

 

Grupo muscular

posterointerior

del muslo                           12                                            48%

 

Grupo posterior

de la pierna                          5                                              20%

Del total de las lesiones estudiadas 8 corresponden al grupo muscular anteroexterno del muslo. Todas las lesiones de este grupo muscular corresponden al recto anterior, evidenciándose este como él más susceptible de todo el grupo a las lesiones por contracción excéntrica.
En 2 de los casos (25%) hay antecedentes de lesiones previas. En el 75% de los casos la lesión se produjo al patear una pelota y el 25% restante durante un piquete.
Las lesiones del grupo muscular pósterointerno del muslo suman 12, SINDO el grupo más susceptible a este  tipo de lesiones. El bíceps fue afectado en 8 casos (66,6%), semimembranoso 3 casos (25%) y el semitendinoso 1 caso (8,3%). El 25% de las lesiones se localizan en la región proximal de este grupo muscular correspondiente al tendón conjunto.
Las 5 lesiones restantes corresponden al tríceps sural. El total de estas lesiones se localizaron en el gemelo interno.

 

ESTUDIO ECOGRÁFICO Y ANATÓMICO

 A.     Grupo muscular anteroexterno del muslo

 

En los estudios anatómicos del recto anterior se describe una inserción proximal compuesta por un tendón directo que se inserta en la espina iliaca antero inferior y un tendón reflejo que lo hace en la ceja cotiloidea. Estos tendones transcurren en la cara superficial del músculo a lo largo del tercio proximal. La inserción distal posee un tendón que transcurre en la cara profunda del músculo y se extiende a lo largo de los dos tercios distales. Las fibras se dirigen desde el tendón proximal al distal dándole al músculo una estructura bipeneada.

A partir de los trabajos de Hesselman y Garrett se comprueba la disposición de los distintos componentes dentro del músculo. En su extremo proximal el tendón directo es aplanado y anterior. El reflejo es redondeado y postero-medial con respecto al directo en la porción proximal. En su recorrido a distal se aplana en forma de coma, rota lateralmente y se ubica en el centro del vientre muscular. En el tercio distal es chato ubicándose casi anterior.

Esta estructura es mucho mas compleja que la descripta clásicamente. En el tercio proximal las fibras se dirigen del tendón directo proximal al distal dando una forma unipeneada al músculo. En la mitad distal, las fibras nacen del tendón indirecto y se dirigen al tendón distal en dirección medial, lateral y posterior formando una estructura bipeneada. Esta disposición especial de las fibras crea “ un músculo dentro de otro músculo”. El tendón indirecto transcurre a lo largo de caso todo el vientre muscular como el “espinazo del pescado”. Por lo tanto hay una UMT  a todo lo largo del músculo haciéndolo susceptible a las lesiones en el vientre muscular.

 

Preparados Anatómicos

Se pudo distinguir el tendón directo insertándose en la espina iliaca antero inferior (EIAI) y el tendón indirecto en la porción superior de la ceja cotiloidea adyacente a la EIAI. Estos dos tendones forman una Y. Las fibras del tendón directo son paralelas a las fibras del vientre muscular mientras que las del tendón indirecto forman un ángulo entro 45º y 90º con las anteriores y penetran en el músculo en su cara profunda.

B.     Grupo muscular posterointerior del muslo.

 

Preparados anatómicos

 

Se estudió la región posterior del muslo en preparados anatómicos. Se hizo hincapié en la anatomía del tendón conjunto proximal y en la unión de la porción larga con la carta del bíceps femoral.

 

Tendón conjunto

  Los tres músculos del grupo (ST, SM y BF) con excepción de la porción corta del bíceps se insertan en la tuberosidad isquiática de la pelvis por medio de una masa tendinosa incompletamente separada. A una distancia de 5 a 10 cm comienzan a individualizarse cada uno de los tendones por separado, siendo el primero el semimembranoso. Comienzan a apreciarse fibras musculares del bíceps femoral a 6 cm de la tuberosidad y la UMT proximal abarca el 60% del largo total del músculo. Las fibras musculares del semimembranoso aparecen en el tercio proximal de músculo y la UMT  abarca el 30% del largo del músculo. En el caso del semitendinoso las fibras se insertan directamente de la tuberosidad isquiática.

 

Bíceps Femoral

Este músculo presenta características únicas. Fue descripto como un “ músculo híbrido” por tener dos vientres musculares con inserciones e inervación diferentes. La porción larga se inserta en la tuberosidad isquiática y la corte en la porción distal de la línea áspera del fémur. La inserción distal tiene numerosos fascículos y expansiones a la cabeza del peroné y la articulación de la rodilla. La que más nos interesa por su relación con la producción de lesiones musculares es la unión a la porción corta a la larga. En este punto las fibras forman un ángulo entre 30º y 45º a lo largo de 10cm de extensión de la porción larga.

Se pudo individualizar la inervación selectiva de las dos porciones. La porción corta esta inervada por fibras peroneas del nervio ciático y la porción larga, semitendinoso y semimembranoso por fibras tibiales del mismo nervio.

 

Estudio Ecográfico

Por medio de  cortes longitudinales y transversales se estudiaron el tendón conjunto, la porción distal del bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso.

 

Tendón conjunto

  A nivel del isquion no se pudo individualizar cada uno de los tendones por separados. En un corte mas distal se comienzan a individualizar.

 

Porción distal del bíceps
Se pudo explorar la región distal del bíceps femoral individualizándose la porción larga, la corta y la zona de unión entre ambas sitio donde se localiza gran cantidad de lesiones.

 

C.     Tríceps Sural

 

Preparados anatómicos

En los preparados se logró identificar el gemelo interno, gemelo externo, el soleo y la aponeurosis conjunta del tríceps sural.

Una de las teorías sobre el mecanismo de producción de desgarro del gemelo interno es la desinserción de fibras distales del gemelo interno sobre la aponeurosis del soleo. En el preparado se muestra el gemelo interno fuertemente unido a la fascia del soleo. Al desinsertarlo se puede ver un espacio virtual que corresponde a los hematomas que perduran por meses en este tipo de lesiones.

 

Estudios Ecográficos

En los cortes longitudinales y transversales se evidenciaron ambos gemelos, el sóleo y la aponeurosis conjunta del tríceps sural.

En las ecografías realizadas a pacientes con desgarros a este nivel se evidencia la desinserción de las fibras distales del gemelo interno rodeada de un hematoma sobre la aponeurosis conjunta del tríceps sural. Este tipo de lesiones tiene la característica que el hematoma perdura por un tiempo mayor que los síntomas.

 

CONCLUSIONES

De acuerdo a los datos arrojados por el presente estudio se concluye que cada músculo tiene características anatómicas y clínicas únicas. Con respecto al tratamiento sugiero la utilización del concepto de “Personalidad del desgarro” con sus tres pilares para realizar propuestas terapéuticas a la medida de cada paciente.

 

Estudio Clínico

El grupo muscular más susceptible a las lesiones deportivas por contracción excéntrica es el posterior del muslo (48%) y dentro de este grupo el músculo más afectado fue el bíceps femoral (66%). En el grupo anterior del muslo el más susceptible es el recto anterior y en la pierna el gemelo interno.

 

Estudio Anatómico y Ecográfico

En el recto anterior se constató una arquitectura compleja de “un músculo dentro de otro”. Por tener una unión músculo tendinosa a lo largo de su estructura es susceptible a lesionarse en su vientre muscular.

La porción larga del bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso se insertan por medio de un tendón conjunto del isquion. Se puede identificar cada uno por separado a distintas distancias de su nacimiento. En el bíceps femoral, “músculo híbrido” con una arquitectura muy compleja, se pudo constatar en su tercio distal la unión de la porción larga con  la corta.