Artículos seleccionados de Traumatología del Deporte

La introducción del término «pubalgia atlética», referido a dolor inguinal crónico o en el área del pubis en atletas comprendía los cuadros desarrollados por el ejercicio, y no por la presencia de hernia palpable u otro diagnóstico médico. El dolor inguinal en estos atletas puede ser uní o bilateral, de localización específica, puede sufrir cambios, y puede asociarse con síntomas en la parte medial del muslo, como los relatados sobre los adductores de la cadera. El dolor calma al restringir la participación en actividades atléticas competitivas o reducir el rendimiento.

El propósito de este estudio fue comprender los procesos fisiopatológicos que pueden provocar dolor grave a nivel inguinal o abdominal bajo, en atletas de alto rendimiento. Durante muchos años el dolor abdominal bajo significó el final de la carrera de muchos atletas. En 1991, Taylor y col. reportaron casos con una operación, por un patrón particular de dolor inguinal en un número limitado de atletas; estos pacientes presumiblemente tenían un pequeño desgarro en la unión del tendón del recto abdominal al pubis.

A pesar de algunas opiniones prevalecientes, los síntomas, hallazgos quirúrgicos, y resultados de esta serie son sugestivos de que el mecanismo probable no parece ser una hernia oculta del anillo interno, sino mas bien un mecanismo complejo en el que interviene el aparato de flexión-adducción del abdomen bajo y de la cadera. El manejo terapéutico no quirúrgico comprendió reposo prolongado, fisioterapia, esteroides orales o inyectables, y masaje profundo.

El tratamiento quirúrgico se basó en una «reparación del suelo pelviano», entendiendo como tal a un amplio refuerzo del borde infero-lateral del músculo recto abdominal con su fascia de envoltura sobre el pubis, y los ligamentos anteriores adyacentes. En casos específicos, determinados por la presencia de un mínimo grado de dolor en la región medial del muslo, se complementó con una «liberación de Adductores» consistente en una división completa de todas las fibras del epimisio anterior (epimisiotomía) del músculo adductor largo, a 2 o 3 cm. de su inserción en el pubis, quedando el vientre muscular intacto; múltiples incisiones longitudinales son realizadas dentro del tendón de inserción situado sobre el pubis. El estudio comprendió, así mismo, la evaluación de un grupo de pacientes deportistas con dolor inguinal, cuyo origen fue diferente al de una pubalgia atlética; las causas más frecuentes fueron enfermedad inflamatoria de los intestinos (enfermedad de Crohn - colitis ulcerosa), necrosis aséptica de la cadera, herpes genital, desgarro del recto abdominal alto (suprapúbico), hernias, cáncer (seminoma testicular, cáncer rectal); no hubo pacientes en la evaluación que presentaran problemas arteriales, o apendicitis. En todas la pacientes femeninas estudiadas, excepto una, la causa de sus dolores tenían un origen diferente al de una pubalgia; entre ellos problemas ginecológicos (quiste de ovario, endometriosis, enfermedad inflamatoria pelviana). En esta larga serie de pacientes, quienes se sometieron a reparación del piso pelviano, mostró que el procedimiento es extremadamente efectivo en el grupo seleccionado: atletas de alto rendimiento. El patrón de los síntomas, los hallazgos quirúrgicos, y los resultados reportados, sugirieron que el dolor abdominal bajo o inguinal no es producto de una hernia oculta. La inserción de los tendones del recto abdominal y adductor largo sobre la sínfisis púbica fue el sitio de dolor, y no el anillo interno. Osteítis, tendinitis, o bursitis pueden contribuir al dolor en diferente grado, sin embargo nosotros tenemos pocos datos indicativos de que esto es específicamente así.

El componente adductor del dolor en estos atletas es interesante. Esta sintomatología usualmente mejoró después de la reparación del piso pelviano; por consiguiente el componente adductor aparece como un fenómeno secundario. Se realizaron disecciones cadavéricas para testear la hipótesis que los desgarros del tendón del recto abdominal pueden afectar la anatomía del adductor. Cuando se procede a seccionar una porción del tendón del recto abdominal en el cadáver, la pelvis experimenta una suave inclinación anterior. Esta inclinación anterior provoca un obvio incremento de presión, que puede ser detectado por un dedo insertado dentro del compartimento adductor. En consecuencia, los músculos adductores se encuentran relativamente sin resistencia después de la cirugía de refuerzo de los músculos abdominales. Otro dato interesante que surge, es la baja incidencia de esta patología en mujeres. El mayor porcentaje de ellas, presentó otra causa como origen de su dolor; siendo la causa más común la endometriosis. Dos posibles explicaciones, para esta diferencia por sexo, son: una relativa baja participación de mujeres en deportes altamente competitivos, y una diferente anatomía de la pelvis. La segunda explicación parece ser la más probable, considerando los conocimientos en cuanto a las diferencias en la pelvis femenina. Nosotros recomendamos laparoscopía como parte de la evaluación de pacientes femeninas con diagnóstico presuntivo de pubalgia atlética. El diagnóstico de pubalgia en mujeres atletas deberá ser realizado por exclusión. Los resultados quirúrgicos en pacientes no deportistas fueron totalmente impredecibles, por lo que no aconsejamos el procedimiento quirúrgico en este grupo.

RECONSTRUCCIÓN PRIMARIA DEL L.C.A. USANDO TENDÓN PATELAR AUTÓGENO CONTRALATERAL

Autores: D. Shelbaurne, and S. Urch Am. J. Sports Medicine Vol. 28 N" 5/2000 (pág. 651-658)

El estudio fue realizado sobre pacientes que fueron sometidos a una reconstrucción primaria del L.C.A., usando injerto patelar autógeno contralateral (44 ptes.) o ipsilateral (228 ptes.); determinando la diferencia entre ambos grupos en la recuperación del rango de movilidad, la fuerza del cuadriceps, y el tiempo de retorno a la actividad deportiva.

La reconstrucción del L.C.A. es un procedimiento realizado comúnmente en cirugía ortopédica. Con cualquiera de los procedimientos quirúrgicos pueden surgir complicaciones en la reconstrucción del L.C.A.. Entre las complicaciones que pueden atribuirse a la toma del injerto de tendón patelar autógeno están, la debilidad del cuadriceps, crepitación patelo-femoral, además de tendinitis patelar, y dolor en la articulación fémoro-rotuliana. Porque del sitio donante surgen las complicaciones, un número de alternativas para obtener el injerto se han propuesto; las más comunes reportadas en la literatura incluyen: injerto de tendón autógeno del semitendinoso, e injertos alogénicos de tendón patelar. En 1994 Rubinstein y col., reportaron sus resultados usando el injerto de tendón patelar, contralateral, para revisión de reconstrucciones de L.C.A.. El uso del injerto de tendón patelar contralateral en reconstrucción primaria fue propuesto, en base a las observaciones de la facilidad con la cual los pacientes en el mencionado estudio, recuperaban un rango de movilidad completo y la fuerza del músculo cuadriceps en ambas rodillas, tanto la reconstruida como la donante. Nuestro estudio demostró que el grupo «contralateral» tuvo, estadísticamente, una significativa mayor flexión, que el grupo «ipsilateral» en el transcurso de la primera y segunda semanas de postoperatorio. Así mismo el grupo «contralateral» recuperó una mayor fuerza muscular en el cuadriceps en la rodilla reconstruida en el transcurso de los primeros cuatro meses posquirúrgicos, y en la rodilla donante durante los dos primeros meses de postoperatorio. En la medición con el artrómetro KT 1000 los resultados fueron 1,9 +/- 1,3 mm. para el grupo contralateral, y 2,2 +/- 1,1 mm. para el grupo ipsilateral. El tiempo medio para el retorno a la práctica deportiva con máxima capacidad competitiva fue de 4,1 meses en el grupo contralateral, y de 5,5 meses en el grupo ipsilateral; en conjunto, un 49 % de los pacientes del grupo contralateral, y solo un 12 % de los pacientes del grupo ipsilateral, lograron retornar a su nivel deportivo prelesional en cuatro meses, luego de la cirugía.

Rehabilitación preoperatoria: todos los pacientes con ruptura aguda del L.C.A. fueron atendidos en el preoperatorio por un terapista físico, y fueron instruidos sobre métodos para recuperar la movilidad completa en la articulación involucrada, y control de la efusión intraarticular utilizando dispositivos de frío/ comprensión. Posteriormente se realizó un testeo sobre el miembro sano que incluía, test de fuerza isocinética, evaluación con el artrómetro KT 1000, y objetivación del rango de movilidad (niveles básicos prequirúrgicos). Rehabilitación postoperatoria: el programa fue descrito y conducido por Shelbourne y Gray. Se fijaron las metas a lograr durante la primera semana del postoperatorio, incluyendo a los pacientes sobre objetivos básicos que comprendían la recuperación del rango de movilidad; realizar ejercicios de fortalecimiento específicos sobre la pierna donante, los cuales incluyeron ejercicios de prensa de pierna, ejercicios de escalar, y trabajos isotónicos de cuadriceps en arco corto, diarios. Estos ejercicios de fortalecimiento fueron también prescriptos para la rodilla con la reconstrucción del L.C.A., a las dos semanas de postoperatorio, solo si la rodilla tenía una mínima inflamación, extensión completa, y flexión de 120º. El resto del programa de rehabilitación fue avanzado de acuerdo al protocolo establecido.

Los resultados sugieren que el uso de injerto de tendón patelar autógeno contralateral es un procedimiento seguro que tiene muchas ventajas y pocas desventajas. Al involucrar ambas piernas en el procedimiento quirúrgico, el trauma de la cirugía fue, en efecto, repartido; y los pacientes estuvieron aptos para lograr diferentes metas de la rehabilitación con cada pierna, concurrentemente. Se concentraron en recuperar el rango completo de movilidad en la rodilla con reconstrucción del L.C.A. rápidamente, ya que no tenían que preocuparse a cerca de una pérdida mayor de la fuerza muscular en la pierna reconstruida, porque el injerto era obtenido del miembro contralateral. Los pacientes iniciaron el fortalecimiento de la rodilla donante, sin tener que esperar la evolución de una efusión intraarticular y subsecuentemente una pérdida de movilidad, ya que el rango de movilidad de dicha rodilla retornó a valores normales (135º) en solo una semana de postoperatorio. El objetivo del programa de rehabilitación para cada pierna permitió, que la mayoría de los pacientes, recuperaran la fuerza muscular del cuadriceps a los niveles básicos prequirúrgicos. Finalmente para los pacientes que tenían metas similares para retornar al deporte (subgrupo de deportistas competitivos), nuestros datos mostraron que la técnica empleada, permitió el retorno deportivo en un período más breve, sin comprometer la estabilidad de la rodilla o la satisfacción completa del paciente.

EJERCICIOS DE CADENA CINÉTICA CERRADA VERSUS ABIERTA PARA EL DOLOR PATELO-FEMORAL

Autores: Witvrouw E., Lysens R., Bellemcms }., and Vanderstraeten G. Am. J. Sports Medicine Vol. 28 N° 5 / 2000.

El dolor patelo-femoral es la lesión de mayor incidencia en la rodilla. Se acuerda, generalmente, que el tratamiento inicial debe ser incruento. Actualmente no existe consenso con respecto al tratamiento no operatorio más apropiado. Si bien en los últimos años se ha hecho hincapié en que el tratamiento con ejercicios de cadena cinética cerrada (C.C.C.) es más apropiado, debido a que ocasiona un estrés mínimo en la articulación patelo-femoral en el rango del movimiento funcional; esto no ha sido comprobado de manera científica mediante estudios clínicos.

El propósito de este análisis es investigar en un estudio prospectivo, con grupos seleccionados al azar, la eficacia de los ejercicios de cadena cinética abierta (C.C.A.) contra los de cadena cinética cerrada (C.C.C.) en el tratamiento incruento del dolor patelo-femoral. Dos grupos de pacientes fueron divididos al azar, y tratados durante cinco semanas solamente con ejercicios de C.C.A. o C.C.C.. Al inicio del programa, al finalizar el mismo, y tres meses después se evaluaron las características musculares, los síntomas subjetivos, y la capacidad funcional. Ambos grupos experimentaron un descenso estadísticamente significativo en el dolor y en el incremento de la performance funcional. Evaluación funcional: comparando los resultados de la evaluación inicial con las evaluaciones que se tomaron a las 5 semanas y a los 3 meses, el número de pacientes asintomáticos se incremento significativamente en los tests funcionales de ambos grupos. Evaluación de la fuerza muscular: se constató una mejora significativa de la fuerza del cuadriceps a 180º y 300º por segundo, pero no a 60º por segundo. Aunque hubo una diferencia en la ganancia en fuerza entre ambos grupos, ésta no fue significativa en ningún período de la evaluación en las tres velocidades. Paralelamente, se observó un incremento significativo de la fuerza de los isquiosurales en ambos grupos.

Si bien ambos grupos revelaron una importante reducción en el dolor durante varias actividades, el tema de la especificidad del tratamiento y los reportes en la literatura permiten suponer que el grupo de C.C.C. demostrará mayores beneficios funcionales. Los resultados de este estudio reflejaron esto, de algún modo, indicado por el hecho de que los resultados en el triple salto, la frecuencia de bloqueo en la rodilla, el dolor durante la noche, y el dolor durante los tests isocinéticos, fueron significativamente mejores en el grupo de C.C.C.. El estudio demostró que existen mejoras significativas en la fuerza y la función con ambos protocolos de trabajo, con un margen a favor del entrenamiento con ejercicios de C.C.C..

La asociación entre incremento de la fuerza, mejora de la función, y el descenso del dolor parece ser de gran importancia.

DOLOR DE ESPALDA EN REMEROS UNIVERSITARIOS

Autores: Teitz C., O' Kane J., and Lind B. Poster abstracts - 2001 ISAKOS Congress

Fueron examinados 4.680 atletas remeros universitarios, quienes obtuvieron su graduación entre 1978 y 1998, provenientes de cinco escuelas con programas de entrenamiento para remo. El examen incluía preguntas concernientes a la presencia de dolor de espalda antes de iniciar la actividad a nivel universitario, durante el período de entrenamiento universitario, o luego de la graduación. Para el propósito de este estudio, dolor de espalda fue considerado como aquel dolor que perduraba como mínimo durante una semana. Se interrogó sobre métodos de entrenamiento y tipo de equipamiento, en el gimnasio y en la embarcación. Los sujetos que presentaron dolor de espalda antes de ser remeros universitarios, y aquellos mayores de 45 años fueron omitidos del análisis, quedando 1698 sujetos. 526 de los 1698 presentaron dolor de espalda durante su 'actividad deportiva (remo) interuniversitaria. En el análisis, los factores significativos asociados con dolor de espalda incluyeron: edad actual, inicio del remo antes de los 16 años, el tipo de pala de remo utilizado, el entrenamiento en un tanque interno, con cargas libres, o con máquinas de sobrecarga; duración de las sesiones de entrenamiento ergonométrico mayores de 30 minutos, y posición del cable de ergonometría. El dolor de espalda en remeros universitarios fue también asociado con una media alta de peso y altura, tanto en deportistas masculinos como femeninos. El tipo de remo y la duración de las sesiones de entrenamiento ergonométrico fueron significativamente predictivos de dolor de espalda en hombres, así como la duración de las sesiones ergonométricas y la altura fueron significativamente predictivas para las mujeres.

La incidencia de dolor de espalda en remeros universitarios fue incrementándose a partir de los 25 años. El porcentaje de sujetos quienes comenzaron a remar antes de los 16 años también incrementaron significativamente en los últimos 10 años el promedio de altura y peso de atletas femeninas fundamentalmente. Un análisis adicional en marcha, fue determinar si este dolor de espalda se resuelve o persiste luego de la actividad universitaria.

EL ENTRENAMIENTO MUSCULAR EXCÉNTRICO ES UN BUEN MODELO DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON TENDINOSIS DE AQUILES DOLOROSA

Autores: Hakan Alfredson; Ronny Lorentzon Paper abstracts - 2001 ISAKOS Congress (Premio)

Propuesta: Un estudio piloto prospectivo, sobre entrenamiento muscular excéntrico de los músculos de la pantorrilla, en un grupo relativamente pequeño de pacientes con tendinosis crónica de Aquiles sintomática, localizada a 2-6 cm del nivel de inserción; demostró tener muy buenos resultados clínicos. Este reporte se dirige a la investigación de los resultados clínicos de este modelo de tratamiento, sobre un grupo de pacientes que fueron enviados a nuestra clínica para tratamiento quirúrgico.

Material y Método: 119 tendones en 98 pacientes (66 hombres y 32 mujeres) con una edad promedio de 44 años (rango 33-72), y una larga duración de síntomas por tendinosis crónica de Aquiles (verificada con ecografía), fueron tratados con entrenamiento muscular excéntrico durante 12 semanas. La carga durante el entrenamiento fue aumentando gradualmente, y los pacientes mantuvieron continuidad en sus ejercicios a pesar de experimentar dolor en el tendón. La cantidad de dolor durante la actividad (correr, caminar) fue registrada sobre una escala VAS, antes y después del tratamiento.

Resultados: 85 pacientes (103 tendones) obtuvieron una mejoría sintomática, y recobraron su nivel de actividad previo (antes de la lesión) luego de 12 semanas del régimen de entrenamiento. La cantidad de dolor durante la actividad (registrada en mm. en una escala de VAS) decreció de 72 a 8 mm. (12 semanas). 13 pacientes (16
tendones) no presentaron mejoría y fueron tratados quirúrgicamente.

Conclusiones: El tratamiento con entrenamiento muscular excéntrico de la pantorrilla mostró buenos resultados en un grupo grande de pacientes con tendinosis crónica de Aquiles sintomática. Solo un 13% de los tendones necesitaron tratamiento quirúrgico.

LAS LESIONES INGUINALES PUEDEN SER PREVENIDAS RESULTADOS DE UN ENSAYO CLÍNICO RANDOMIZADO

Autores: Per Holmich, Kim Krogsgaard Paper abstracts - 2001 ISAKOS Congress

Objetivo: el dolor inguinal (inguino-pubiano) es uno de los mayores problemas en muchos deportes. El tratamiento del dolor inguinal en atletas es generalmente muy dificultoso y de larga duración. Un reciente estudio de Holmich y col. publicado en The Lancet mostró muy buenos efectos de un programa de entrenamiento para adductores, relacionado con dolor inguinal en atletas. Basados en este trabajo hemos desarrollado un programa dirigido a la prevención del dolor inguinal en futbolistas. El propósito de este estudio fue comparar el programa preventivo con un grupo control.

Método: 55 clubes de fútbol daneses fueron evaluados por estudio randomizado, con un programa dirigido a la prevención de lesiones inguinales (pubalgia) (A) o un entrenamiento continuo previo (B). El tiempo de exposición y antecedentes demográficos de todos los jugadores fueron registrados.

Todas las lesiones fueron registradas por un fisioterapeuta, quien también examinó a todos los jugadores con un dolor inguino-pubiano. Se utilizó un protocolo de examen clínico estandarizado.

Resultados: 1209 jugadores de fútbol fueron incluidos. El tiempo de exposición fue calculado para todos los jugadores individualmente. La incidencia total de lesiones inguinales fue de 8%. El análisis demostró que el programa preventivo (A) tuvo una significativa mayor efectividad en la prevención de lesiones inguinales (p=0.04).

Conclusión: La implementación de un programa preventivo en el entrenamiento de futbolistas, puede considerarse una herramienta de gran valor con el fin de minimizar las dificultades y el tiempo consumido por lesiones inguinales.

COMPARACIÓN DE LOS EFECTOS DE LA FATIGA LOCAL Y GENERAL EN LA FUNCIÓN PROPIOCEPTIVA DE LA RODILLA

Autores: Miura K., Okamura Y., Ishibashi Y., Tsuda E. Paper abstracts - 2001 ISAKOS Congress

Objetivo: Errores en el rendimiento motor de atletas ocurren mas frecuentemente durante la fatiga, pero no se conoce si esto es consecuencia de una función propioceptiva deteriorada, o de otros factores. La fatiga puede reducir las señales aferentes propioceptivas de los mecanorreceptores en y alrededor del músculo y hacer la rodilla menos sensible potenciando la fuerza perjudicial. La propuesta de este estudio fue comparar los efectos de la carga de fatiga local y general sobre la propiocepción de la rodilla.

Método: La propiocepción de la articulación de la rodilla fue medida por el ángulo de reproducción inexacto (RAÍ), el que fue calculado por el valor medio del error absoluto en ocho ensayos consecutivos entre posicionamiento pasivo del ángulo de la rodilla (selección randomizada en 10 a 80 grados) y reproducción activa del ángulo de la rodilla.

El RAI de la articulación de la rodilla antes y después de dos tipos diferentes de sobrecarga de fatiga (cargas local y general) fue medido en 27 voluntarios sanos (masculinos, con un rango de edad entre 19 y 31 años, promedio 22,2 años). La carga local de la rodilla fueron 60 contracciones máximas, consecutivas y voluntarias de los flexores y extensores de la rodilla sobre un dispositivo isocinético. La carga general consistió en 5 minutos de carrera a 10 km/h sobre una cinta de deslizamiento. Los cambios del RAÍ, pico de torsión de los flexores y extensores de rodilla, y los valores cardíacos fueron estadísticamente comparados entre la carga local y la carga general usando un factor ANOVA. El nivel de significancia fue de p=0.05.

Resultados: Después de la carga local de la rodilla no hubo cambios significativos en el RAÍ (3.8+/-1.1 grados) comparando con los valores previos a la carga (RAÍ 3.4 + /-0.9), aunque si hubo una disminución significativa en el pico de torsión de los flexores y extensores. En contraposición, después de la carga general, un significativo incremento del RAÍ se constató (5.1+/-2.1), sin cambios significativos en el pico de torsión de los músculos.

Conclusiones: La habilidad de reproducción del ángulo disminuida, después de la carga general es presumiblemente provocada por una disminución de las señales propioceptivas aferentes, periféricas, pero a través de una deficiencia de los procesos centrales de señales propioceptivas, esto es, fatiga central. La fatiga central permite disminuir la precisión del control motor, interrumpe la actividad de estabilización activa muscular impartida como resistencia a un estrés articular, y posibilita colocar a la rodilla en un riesgo aumentado de lesión del ligamento cruzado anterior (L.C.A.).

EL EFECTO DEL GÉNERO SOBRE LA LAXITUD DE LA RODILLA DESPUÉS DE RECONSTRUCCIÓN DEL L.C.A.

Autores: Nagasaki S., Ohkoshi Y., Yamamoto k., Yamane S. Paper abstracts - 2001 ISAKOS Congress (Premio)

Objetivo: Es conocido que las influencias hormonales juegan un papel importante en el incremento de la laxitud de la rodilla en mujeres sanas. Sin embargo, no tenemos estudios que evalúen las influencias del género en la laxitud de la rodilla después de reconstrucción del L.C.A.. La propuesta de este estudio fue determinar si existe una diferencia en la laxitud anterior, entre mujeres y hombres quienes fueron sometidos a reconstrucción del L.C.A..

Método: Entre abril de 1992 y marzo de 2000, un solo cirujano realizó reconstrucción del L.C.A. sobre 498 rodillas usando tendones isquiosurales. Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo de rehabilitación. Fueron incluidos en este estudio, aquellos pacientes en quienes se objetivó una laxitud anterior un año después de la cirugía. Los criterios de exclusión de este estudio fueron: 1) mayores de 40 años, 2) lesiones ligamentarias combinadas que requirieron reconstrucción, 3) injurias bilaterales, 4) operaciones de rodilla precedentes, y 5) un déficit de movilidad pasiva en el seguimiento. Consecuentemente, 208 pacientes, 86 masculinos (grupo M) y 122 femeninos (grupo F), fueron incluidos en este estudio. La traslación tibial anterior fue medida con artrómetro KT 1000, y las diferencias lado por lado fueron comparadas entre los dos grupos. Los factores de base (edad, tamaño del injerto/peso corporal, número de lesiones meniscales, y período preoperatorio) fueron también comparados entre los dos grupos.

Resultados: La diferencia media, lado por lado, en la laxitud anterior fue 2.10+/-1.92 mm. en el grupo F, y 1.47+/- 1.84 mm. en el grupo M (p=0.047). Los factores de base investigados no mostraron diferencias entre ambos grupos.

Conclusión: Nuestros resultados muestran que la laxitud anterior de rodilla después de reconstrucción del L.C.A. fue diferente entre los hombres y las mujeres. Nosotros postulamos el rol que juegan las diferencias hormonales del género, en este hallazgo.